Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ เรื่อง การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนอกต่อเอว…
ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ เรื่อง การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนอกต่อเอว (Thoraco-Lumbar spine injury)
พยาธิสภาพ
รอยต่อระหว่างกระดูกสันหลังส่วนอกและส่วนเอว (thoracolumbar junction) เป็นรอยต่อระหว่างบริเวณที่มีความมั่นคงสูงของกระดูกสันหลังส่วนอก (rigid thoracic spine) และบริเวณที่มีการเคลื่อนไหวมาก (mobile lumbar spine) จึงเป็นบริเวณที่เกิดการบาดเจ็บได้บ่อย จากการที่มีแรงเครียด (stress) มากระทำสูง ความรุนแรงของการบาดเจ็บบริเวณนี้พบได้ตั้งแต่กระดูกสันหลังยุบ (isolated compression fracture) จนถึงการฉีกขาดของเอ็นกระดูก กระดูกหักและข้อเคลื่อน (fracture-dislocations) รวมทั้งการบาดเจ็บต่อไขสันหลัง
การบาดเจ็บไขสันหลังนั้นเกิดภายใน 5 นาทีหลังบาดเจ็บโดยจะมีการเปลี่ยนแปลงตรงกลางของพื้นที่สีเทาให้หลั่งcatecholamine ออกมาจากเซลล์ประสาท ทำให้มีเลือดออกมากขึ้น และขยายบริเวณกว้างขึ้นเรื่อยๆ ภายใน 2 ชั่วโมง ส่วนบริเวณพื้นที่สีขาวจะมีการบวม เกิดการขาดเลือดและออกซิเจน ภายใน 4 ชั่วโมงเซลล์ที่อยู่รอบๆ บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บจะมีเลือดไปเลี้ยงลดลง ขณะเดียวกันจะมีการหลั่งสารสื่อประสาทออกมาจากเซลล์ ทำให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น ร้อยละ 40 ถูกทำลายภายใน 4 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ และภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง จะถูกทำลายไปประมาณร้อยละ 70 โดยไขสันหลังส่วนที่ถูกทำลายนี้เป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยมีความพิการเกิดขึ้น
สาเหตุ
การจำแนกประเภทของการบาดเจ็บกระดูกสันหลังบริเวณ Thoracolumbar Spine (Classification)
-McAfee’s two-column theory
-Denis’ three-column theory
-AO OTA classification
-Magerl’s classification
-Mc Cormack’s load-sharing theory
-Thoracolumbar Injury Severity Score (TLIC score)
สาเหตุส่วนใหญ่มาจากอุบัติเหตุทางจราจร ตกจากที่สูง กีฬาที่มีความเสี่ยงบางประเภท เช่น ว่ายน้ำ ดำน้ำ ขี่ม้า รักบี้ ถูกทำร้ายร่างกาย ถูกยิง ถูกแทง ถูกวัตถุหนักๆ ตกทับ และในผู้สูงอายุส่วนใหญ่เกิดจากการหกล้ม (falling)
ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง
แบ่งได้เป็น บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ (Complete cord injury) และบาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete cord injury)
อาการและอาการแสดง
การแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลังแบ่งได้หลายประเภท เช่น แบ่งตามระดับกระดูกสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บหรือตามความพร่องของระบบประสาท (Neurological deficit) และกลุ่มอาการของไขสันหลัง (spinal cord syndrome) ถ้าแบ่งตาม American spinal injuries association (ASIA) มี 5 ระดับดังนี้
ระดับ A (complete) หมายถึง อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหวและไม่มีความรู้สึก
ระดับ B (incomplete) หมายถึง มีความรู้สึกในระดับ S4-5 แต่เคลื่อนไหวไม่ได้เลย ระดับ C (incomplete) หมายถึงความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ต่ำกว่าระดับ 3
ระดับ D (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป
ระดับ E (normal) หมายถึง การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและการรับความรู้สึกปกติ
Spinal shock หมายถึง ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทำงานชั่วคราวภายหลังได้รับบาดเจ็บ เนื่องจากไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บใหม่ๆ จะบวมมาก เมื่อการบวมยุบลงจึงกลับมาทำงานได้ปกติ มักเกิดกับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บไขสันหลังระดับตั้งแต่กระดูกอกชิ้นที่ 6 (T6) ขึ้นไปหรือสูงกว่าระดับ Sympathetic outflow ที่เลี้ยงช่องท้องและขา จากการถูกตัดขาดของ sympathetic pathway ทำให้เสียการควบคุมประสาทเวกัส (vasomotor tone) ส่งผลทำให้หลอดเลือดขยาย (vasodilation) และ cardiac tone ลดลง โดยมีอาการสำคัญดังนี้
อวัยวะที่อยู่ต่ำกว่าระดับไขสันหลังได้รับบาดเจ็บจะเป็นอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก (flaccid paralysis) รวมถึงอวัยวะภายในช่องท้องเป็นอัมพาตด้วย ทำให้เกิดอาการท้องอืดจาก bowel ileus และปัสสาวะคั่งจาก atonic bladder สาหรับอาการท้องอืดอาจเกิดจาก intraabdominal injury ได้ แต่ spinal shock ไม่ทำให้ปวดท้อง ส่วน intraabdominal injury จะมีอาการปวดท้องร่วมกับ hematocrit ต่ำ ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเร็ว
ความดันโลหิตต่ำ (hypotension) เนื่องจากหลอดเลือดของอวัยวะส่วนที่เป็นอัมพาตขยายตัวและชีพจรช้าเนื่องจาก cardiac tone ลดลง
ไม่มีรีเฟล็กซ์ (areflexia) โดยเฉพาะรีเฟล็กซ์ที่สาคัญคือ bulbocarvernous reflex เป็นปฏิกิริยาตอบสนองของไขสันหลังระดับกระดูกกระเบนเหน็บชิ้นที่ 2-4 ( S2-S4) การตรวจทำได้โดยใส่ถุงมือข้างหนึ่งแล้วสอดนิ้วเข้าไปที่ทวารหนักของผู้ป่วยหลังจากนั้นกระตุกสายสวนปัสสาวะเบาๆ เพื่อกระตุ้น bladder neck ทาให้กล้ามเนื้อ bulbocarvernous และ puborectalis หดตัว ถ้ายังมีรีเฟล็กซ์นี้อยู่ ผู้ตรวจจะรู้สึกว่ากล้ามเนื้อหูรูดรอบทวารหนักรัดนิ้วมือระหว่างกระตุกสายสวน ในผู้ชายอาจตรวจโดยการบีบที่ glans penis ก็จะให้ผลการตรวจเช่นเดียวกัน
ผิวหนังเย็นและแห้ง การที่ผิวหนังเย็นเกิดเนื่องจากสัญญาณระหว่าง hypothalamus และ sympathetic nervous system ถูกตัดขาด ส่วนผิวแห้งเกิดเนื่องจากเส้นประสาทที่หล่อเลี้ยงต่อมเหงื่อถูกตัดขาด ทำให้ไม่มีเหงื่อออก
อวัยวะเพศชายขยายตัว (priaprism)
คัดจมูกเนื่องจากหลอดเลือดในโพรงจมูกขยายตัว (Guttmann’s sign)
สาหรับระยะเวลาการฟื้นจากภาวะ spinal shock ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 24-48 ชั่วโมง โดยอาการที่แสดงว่าพ้นจากภาวะ spinal shock คือ ตรวจ bulbocarvernous reflex ให้ผลบวก
Neurogenic shock หมายถึง ภาวะช็อคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทมีอาการสำคัญได้แก่
ความดันโลหิตต่ำ (hypotension) เนื่องจากการสูญเสียการทางานของระบบประสาท ซิมพาเธติก (sympathetic outflow)
bradycardia
hypothermia
การรักษา
การรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด เป็นการรักษาหลัก โดยให้ absolute bed rest, ยาแก้ปวด, รักษาภาวะ osteoporosis, thoracolumbar orthosis หรือ Jewette brace เป็นเวลา 2-3 เดือน ควรให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำ เพื่อให้ภาวะ bowel ileus ดีขึ้นก่อน จึงค่อยเริ่มทานอาหารอ่อน
การรักษาโดยวิธีผ่าตัด ใช้ในกรณี unstable injury (%50 height loss), more than 30° kyphotic angle, neurologic deficits โดยใช้ posterior instrumented fusion and instrumentation เกิดการสูญเสียการทำงานของระบบประสาท, percentage of height loss มากกว่า 50%, kyphotic angle>30° ควรรักษาโดยการผ่าตัดเพื่อยึดตรึงกระดูกสันหลังด้วยโลหะ (spinal instrumented fusion) ร่วมกับการระบายการกดทับระบบประสาท(decompression) หากพบว่ายังมี retropulsed fragment กดทับอยู่
ปัญหาทางการพยาบาล
ขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินโรคและแผนการรักษา
ภาพลักษณ์เปลี่ยนแปลง เนื่องจากสูญเสียหน้าที่ทางด้านร่างกาย
การดูแลตนเองบกพร่อง เนื่องจากอัมพาต
มีความกลัวความวิตกกังวล เนื่องจากมีปัญหาคุกคามชีวิตและบทบาทในครอบครัวเปลี่ยนแปลง
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Spinal shock หรือ Neurogenic shock จากการที่กระดูกไขสันหลังเกิดการบาดเจ็บ
กิจกรรมการพยาบาล
ในระยะฉุกเฉิน ทันที่ที่รู้ว่ามีกระดูกสันหลังหัก เช่น มีประวัติตกจากที่สูง ดูแลให้กระดูกสันหลังอยู่นิ่งๆ โดยวิธีง่ายๆ คือนอนหงายราบดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการยึดกระดูกให้อยู่นิ่งโดยจัดให้ผู้ป่วยนอนราบ ท่าตรง
ดูแลให้ทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ และให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
ประเมินสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาททุกชั่วโมง
การสวนปัสสาวะในรายที่มีอัมพาตครึ่งท่อน เมื่อพ้นระยะวิกฤตไปแล้ว 1-2สัปดาห์ จึงควรฝึกการขับถ่ายปัสสาวะ เมื่อรู้สึกปวด จะต้องกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำทุกชั่วโมง การดื่มน้ำมาก ๆ จะช่วยป้องกันการติดเชื้อ และป้องกันการเกิดนิ่วในกระเพาะปัสสาวะได้
ฝึกการขับถ่ายอุจจาระ หลังจากพ้นระยะช็อคจากไขสันหลังบาดเจ็บแล้วและได้ยินเสียงลำไส้เคลื่อนไหวเริ่มฝึกโดยให้ดื่มน้ำมาก ๆ และตรวจทวารหนักดูว่ามีก้อนอุจจาระหรือไม่ ถ้ามีก็ล้วงออกให้หมด และกระตุ้นทวารหนักทุกเช้าหลังอาหาร เพื่อกระตุ้นรีเฟลกซ์การขับถ่าย บางรายอาจให้ยาเหน็บ แต่ไม่ควรสวนอุจจาระในผู้ป่วยอัมพาตครึ่งท่อน เพราะจะเก็บน้ำที่สวนไว้ไม่ได้ และยังอาจทำให้เกิดแผลกดทับหรือติดเชื้อเข้าไปทางเดินปัสสาวะได้
ผู้ป่วยที่ไขสันหลังถูกกดจะต้องได้รับการผ่าตัดออก จึงต้องให้การพยาบาลก่อนผ่าตัด คือ อธิบายการผ่าตัดและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น บอกวิธีการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด เช่น การนอนพัก การหายใจลึกๆ เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย เพื่อช่วยให้คลายกังวลและก่อนส่งไปห้องผ่าตัด ต้องเก็บข้อมูลและบันทึกสัญญาณชีพอาการทางระบบประสาทไว้เปรียบเทียบกับอาการหลังผ่าตัด
ให้การพยาบาลหลังผ่าตัดดังต่อไปนี้
8.1 การจัดท่านอน หลังผ่าตัดจัดให้นอนราบ และช่วยพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังส่วนเอวหัก ห้ามลุกนั่งเป็นอันขาด
8.2 ส่งเสริมการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน เนื่องจากผู้ป่วยช่วยตนเองไม่ได้ในช่วงสัปดาห์แรก ต้องช่วยพลิกตะแคงตัว ป้อนอาหาร ทำความสะอาดร่างกาย ดูแลการขับถ่าย อุจจาระปัสสาวะ
8.3 ส่งเสริมความสุขสบายด้านจิตใจ เนื่องจากผู้ป่วยต้องเปลี่ยนบทบาทจากผู้ที่เคยช่วยตัวเองได้ มาเป็นผู้ที่ต้องพึ่งพาผู้อื่น ทำให้เกิดความเครียดทางด้านจิตใจ พยาบาลช่วยเหลือผู้ป่วยให้มีโอกาสระบายความรู้สึก จัดหาหนังสือ ให้การดูแลอย่างเอาใจใส่ อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงแผนการจัดกิจกรรมการรักษา
8.4 การป้องกันการติดเชื้อ ตรวจสอบบาดแผล การทำความสะอาดแผลจะต้องเข้มงวดเทคนิคปลอดเชื้อ ตรวจสอบอุณหภูมิทุก 4 ชั่วโมง การติดเชื้อมักจะเกิดขึ้นหลังผ่าตัด 3 วันไปแล้ว ถ้าผู้ป่วยมีไข้ควรรายงานแพทย์
8.5 ส่งเสริมการรับประทานอาหารมีประโยชน์ อาหารที่มีโปรตีนสูง รวมทั้งอาหารที่มีวิตามินแร่ธาตุ เพื่อช่วยเสริมสร้างเนื้อเยื่อ อาหารที่มีกากจะช่วยให้ขับถ่ายอุจจาระสะดวก
8.6 การดูแลทางกายภาพบำบัด ในระยะที่ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียง
8.7 ผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเพศ พยาบาลต้องแนะนำญาติเรื่องการช่วยเหลือผู้ป่วย ในการปฏิบัติกิจกรรมทางเพศ อาจจะต้องเปลี่ยนบทบาทตามความเหมาะสม