Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บาดเจ็บไขสันหลัง (Traumatic Spinal Cord Injury) (ปัญหา (การเคลื่อนไหวบกพร…
บาดเจ็บไขสันหลัง
(Traumatic Spinal Cord Injury)
กลไกการเกิดการบาดเจ็บของไขสันหลัง
1.การบาดเจ็บปฐมภูมิ
(Primary spinal cord injury)
เกิดแก่ไขสันหลังโดยตรง
Blunt injury
Penetrating injury
จากแรงกระแทกจากอุบัติเหตุและจากชิ้นส่วนของกระดูกสันหลังที่แตกหักมากดทับ พยากรณ์ของโรคขึ้นกับความรุนแรงตั้งแต่แรกของการเกิดอุบัติเหตุ
การบาดเจ็บทุติยภูมิ
(Secondary spinal cord injury)
การบาดเจ็บที่ต่อเนื่องมาจาก การบาดเจ็บปฐมภูมิจากกลไกของการอักเสบ (inflammation)
การเสียสมดุลของการส่งผ่านสารต่างๆ เข้าออกเซลล์
เช่น calcium ion sodium ion ผ่านการฉีกขาดหรือบาดเจ็บบริเวณเยื่อหุ้มเซลล์และจากภาวะไขสันหลังขาดเลือด
สามารถป้องกันได้ด้วยการให้สารน้ำ ออกซิเจนอย่างเพียงพอ ให้หาสาเหตุและทำการแก้ไขภาวะช็อกที่เกิดขึ้นและการให้ยาบางชนิด เช่น methylprednisolone
การจำแนก
การบาดเจ็บของไขสันหลังอย่างสมบูรณ์ (Complete spinal cord injury)
ภาวะที่ไขสันหลัง ได้รับความบาดเจ็บเสียหายทั้งหมด
มีพยาธิสภาพลงไปหมดสิ้นลง
มีพยาธิสภาพลงไปหมดสิ้นลง
ตรวจพบ bulbocarvernosus reflexแล้ว แต่ไม่เหลือการทำงานของระบบประสาท ไม่ว่าจะเป็นรีเฟลกซ์ กำลังกล้ามเนื้อและการรับรู้สัมผัส
การบาดเจ็บของไขสันหลังอย่างไม่สมบูรณ์ (Incomplete spinal cord injury)
ภาวะที่ไขสันหลัง ได้รับความบาดเจ็บเสียหายเพียงบางส่วน
ยังมีการทำงานของระบบประสาทเหลืออยู่
หลังจากที่ผ่านพ้นภาวะ spinal shock
หลังจากที่ผ่านพ้นภาวะ spinal shock
2.1Anterior cord syndrome
การบาดเจ็บของไขสันหลังด้านหน้า
หมอนรองกระดูกสันหลังและ
ชิ้นส่วนกระดูกสันหลังที่แตกหัก
มากดทับทั้งที่ไขสันหลังโดยตรงหรือ
กดทับหลอดเลือดทางด้านหน้าไขสันหลัง
(anterior spinal artery)
2.2Posterior cord syndrome
2.3Central cord syndrome
2.4Brown–Sequard syndrome
2.5Mixed syndrome Normal
3.กลุ่มอาการกดทับรากประสาทส่วน cauda equina (Cauda equina compression syndrome)
มีการกดทับรากประสาทส่วนที่ต่ำกว่าระดับ L1-2 ซึ่งการบาดเจ็บที่ทำให้เกิด cauda equina นี้ มักเป็นระดับ Thoracolumbar
อาการ
การบาดเจ็บของไขสันหลังอย่างสมบูรณ์ (Complete spinal cord injury)
ไม่เหลือการทำงานของระบบประสาท ไม่ว่าจะเป็นรีเฟลกซ์ กำลังกล้ามเนื้อและการรับรู้สัมผัส ในระดับต่ำกว่าระดับไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ
หากการบาดเจ็บเกิดที่ไขสันหลังระดับคอ
จะทำให้เกิด Quadriplegia
อัมพาตทั้งแขนและขาทั้ง 2 ข้าง (4 limbs)
ถ้าการบาดเจ็บเกิดขึ้นต่ำกว่าระดับคอ
เกิด Paraplegia คือการอัมพาตขาทั้งสองข้าง
การบาดเจ็บของไขสันหลังอย่างไม่สมบูรณ์
(Incomplete spinal cord injury)
2.1 Anterior cord syndrome
การเสียการรับรู้ ความรู้สึกเจ็บปวด (pain) อุณหภูมิ (temperature) และสัมผัส (touch) ร่วมกับมีอาการอ่อนแรงแขนและขาทั้งสองข้าง
ยังเหลือ การรับรู้ความรู้สึกภายในข้อ (proprioception sense) การรับรู้แรงสั่นสะเทือน (vibration sense) และการรับรู้การทรงตัว (position sense) Anterior cord syndrome นั้นเป็นการบาดเจ็บของไขสันหลังอย่างไม่สมบูรณ์ ที่มีพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุด
2.2 Posterior cord syndrome
การรับรู้ความรู้สึกเจ็บปวด (pain) อุณหภูมิ (temperature) และสัมผัส (touch) ยังเป็นปกติ
ไม่พบการอ่อนแรงกล้ามเนื้อเกิดขึ้น
การบาดเจ็บของไขสันหลังในลักษณะนี้พบได้น้อย แต่อาจพบร่วมกับการบาดเจ็บในรูปแบบอื่น เช่น เกิดร่วมกับส่วนหน้าและส่วนตรงกลาง
2.4 Brown–Sequard syndrome
อ่อนแรงของกล้ามเนื้อและสูญเสียการรับรู้การสั่นสะเทือนความรู้สึกการทรงตัวและการรับรู้ความรู้สึกภายในข้อของร่างกายซีกเดียวกับที่ไขสันหลังบาดเจ็บ
สูญเสียการรับรู้ความรู้สึกเจ็บปวด (pain) อุณหภูมิ (temperature) และสัมผัส (touch) ของร่างกายซีกตรงกันข้ามกับไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ
2.3 Central cord syndrome
spinal stenosis ในผู้สูงอายุ
อ่อนแรงของกล้ามเนื้อและชาที่ แขนมากกว่าขา
ส่วนโอกาสฟื้นคืนสภาพของระบบประสาท 50%-60% แม้จะรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยม
2.5 Mixed syndrome Normal
แสดงอาการผิดปกติของระบบประสาทในหลายรูปแบบร่วมกันและไม่สามารถจัดเข้าได้กับกลุ่มอาการใด
3.กลุ่มอาการกดทับรากประสาทส่วน cauda equina (Cauda equina compression syndrome)
กล้ามเนื้อขาอ่อนแรง ปวดร้าวลงขา มีอาการชา โดยเฉพาะชารอบทวารหนัก (saddle anesthesia) ไม่สามารถถ่ายหรือกลั้นอุจจาระปัสสาวะ
ระดับความรุนแรง
Concussion
ประสาทได้รับความกระทบกระเทือนและเสียหน้าที่ไปชั่วคราว
ฟื้นสภาพได้รวดเร็ว ไม่พบพยาธิสภาพ
Contusion
ประสาทไขสันหลังบวมและมีเลือดออก
Compression
มีแรงกดจากชิ้นกระดูกไขสันหลังที่หัก ทำให้เกิด necrosis
ซึ่งการเกิดจะค่อย ๆเป็นไปอย่างช้า ๆ
Transection
ประสาทไขสันหลังถูกตัดขาด ซึ่่งจะมีอาการรุนแรงที่สุด ทำให้เกิดความพิการอย่างสมบูรณ์และถาวร อาจถึงแก่กรรมได้ โดยเฉพาะถ้ามีพยาธิสภาพบริเวณไขสันหลังระดับคอ
การรักษา
1.ช่วยเหลือชีวิตตามหลัก ABCD
Airway maintenance with cervical spine protection
Breathing and ventilation
Circulation with hemorrhage control
Exposure/Environmental control
Completely undress the patient, but prevent hypothermia
Disability : Neurologic status
ประเมิน Cervical spine clearance ด้วยเครื่องมือ NEXUS หรือ Canadian C-spine rule
หากผู้ป่วยไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจนว่าไม่มีกรดูกสันหลังส่วนคอบาดเจ็บ ให้สงสัยไว้ก่อนว่าอาจมีการบาดเจ็บซ่อนอยู่ จึงจำเป็นต้องทำ C-spine protection และส่งตรวจทางรังสีเพิ่มเติม
Immobilization & Transfer
การดามกระดูกคอ
ปลอกคอที่มีความมั่นคง (rigid or semirigid cervical
collar) ป้องกันการขยับของศีรษะ (head and neck immobilization)
การยึดตรึงทั้งตัวของผู้ป่วยไว้
กับ backboard, tape หรือstrap ในขณะเคลื่อนย้าย
Intravenous fluidadministration
isotonic solution ประมาณ 2000 ml. ทางหลอดเลือดดํา แล้วสังเกตการตอบสนอง หากผู้ป่วยที่มีneurogenic shock (ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นช้า)
อาจต้องใช้ยาในกลุ่ม vasopressor เช่น phenylephrine
hydrochloride,dopamine หรือnorepinephrine
การให้สารน้ํามากเกินไปในผู้ป่วยที่มีภาวะ neurogenic shock อาจทําให้เกิดภาวะปอดบวม น้ํา (pulmonary edema) การใส่สายสวนปัสสาวะจะช่วยวัด urine output และป้องกัน bladder distention
Medications
Oxygenation การให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยจะช่วยลดภาวะไขสันหลังขาดเลือด (spinal cord ischemia)จากsecondary spinal cord injury ได้
High-dose methylprednisolone การใช้ยาในกลุ่มนี้ทางหลอดเลือดดําเพื่อลด secondary spinal cord injury มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยไขสันหลังบาดเจ็บแบบ non-penetrating injury ที่ได้รับการ รักษาภายใน 8 ชั่วโมงแรก
Surgical treatment
การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บของไขสันหลังเฉียบพลันนั้น ส่วนใหญ่รักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด (nonoperative & medical treatment)
ป้องกันหรือชะลอการบาดเจ็บ
ของไขสันหลังชนิดทุติยภูมิด้วยการ
3.1 ให้สารน้ำที่เพียงพอ
3.2 หาสาเหตุและแก้ไขภาวะช็อกที่เกิดขึ้น
3.3 ให้ออกซิเจน เพื่อป้องกันภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ
3.4 พิจารณาให้ยาบางชนิด เช่น methylprednisolone
การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด
ข้อบ่งชี้
Unstable fracture-dislocations withspinal cordinjury
Progressive neurologic deficit with persistent fracture and/or dislocation, not correctedby closed methods
Persistent of incomplete spinal cord injury with continued impingement onneural tissue
Late instability or deformity with continued cord percussion and neurologic deficitor chronicpain
หลักการรักษา
Decompressionเพื่อลดการกดทับต่อไขสันหลังและรากประสาท
Anterior approach
Posterior approach
Combined anterior-posterior approach
Realignment เพื่อจัดกระดูกและ
ข้อเคลื่อนให้อยู่ในแนวตรงให้มากที่สุด
Closed methods
Open methods
Stabilization & Fusion เพื่อยึดตรึงกระดูกสันหลังที่แตกหัก
หรือข้อเคลื่อนให้มีความมั่นคง
External stabilization & rigid orthosis
Internal fixation
Surgical Techniques
Anterior surgeryการผ่าตัดกระดูกสันหลังจากทางด้านหน้า
Posterior surgery การผ่าตัดกระดูกสันหลังจากทางด้านหลัง
Combinedanterior-posterior surgery
การพยาบาล
Prehospital management
ยึดการประเมินตามหลักมาตรฐาน ATLS ให้ถือว่าผู้ป่วย trauma ทุกรายมี C-spine injury เสมอ
การเคลื่อนย้ายต้อง strong imobilization C –spine
อุปกรณ์ : rigid cervical collar, supportive block on backboard with strap
การพลิกตัวผู้ปุวยเป็นแบบ log roll
การ maintain airway ต้องท าวิธีที่รวดเร็วและปลอดภัย
(เปิด airway ผู้ปุวยด้วยการจัดท่านอน jaw thrust) การบาดเจ็บที่
ตำแหน่งเหนือ C 4 ระวัง apnea เนื่องจากระบังลมเสียการควบคุม
Shock จากสาเหตุต่างๆ การให้สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำเพื่อหวังผลให้มี adequate tissue perfusion ไปที่ injury spinal cord
Emergency room management
1.ยึดการประเมินตามหลักมาตรฐาน ATLS
2.การประเมิน airway ควรทำเป็นระยะๆ เนื่องจากสามารถเกิด ascending neurologic dysfunction ได้จาก spinal cord hemorrhage or edema
3.การใส่ท่อช่วยหายใจควรใช้ endotracheal tube
with manual in- line assist เพื่อการ protect C –spine
4.การให้สารน้ำอย่างเพียงพอเป็นเรื่องเร่งด่วนและสำคัญเพื่อให้มี adequate oxygenated blood perfusion ไปที่ spinal cord
การซักประวัติ เมื่อกระทำได้จะช่วยบอกถึง mechanism of injury และบอกโอกาสที่จะมีการบาดเจ็บที่ตำแหน่งอื่นจากความรุนแรงของอุบัติเหตุที่ได้รับ
การตรวจร่างกายและประเมินระบบประสาทตาม
การประเมินว่าผู้ป่วยเป็น complete or incomplete spinal injury
ผู้ป่วย complete spinal injury มีเพียงส่วนน้อยที่จะมี recover useful motor function ตรวจร่างกาย พบอวัยวะเพศแข็งค้าง
บาดเจ็บไขสันหลังแบบเรื้อรัง
1.การฝึกฝนเพื่อเพิ่มระดับความสามารถ การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงและเพิ่มความทนทานของ
กล้ามเนื้อที่ยังคงใช้ได้อยู่
2.การปูองกันภาวะแทรกซ้อนต่าง เช่น Pressured sored ,Venous Thrombo Embolism, ข้อติด,Catheter associated Urinary Tract Infection (CAUTI) เป็นต้น
3.การช่วยให้ความกลับไปใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงปกติที่สุด
การดูแลและจัดการปัญหาที่เกิดจากโครงสร้างและหน้าที่การทำงานของร่างกายที่เปลี่ยนไป
1.การดูแลกระดูกสันหลังที่หัก
การรักษาแบบ conservative เช่น skull traction
การรักษาโดยการผ่าตัด เป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับ unstable fractures หรือในกรณีที่มีเศษกระดูกกดที่ไขสันหลังหรือรากประสาท
การดูแลระบบหายใจ
การให้ออกซิเจน อาจต้องใส่ท่อต่อกับเครื่องช่วยหายใจ กรณีที่มี respiratory failure
การให้ยาขยายหลอดลมและยาละลายเสมหะ
การใช้วิธีการทางกายภาพบำบัด
การจัดท่าถ่ายเทเสมหะ (postural drainage) ร่วมกับการเคาะ/กดสั่นปอด การดูดเสมหะ
การฝึกหายใจ (breathing exercise)
การช่วยไอ (assisted cough)
การดูแลระบบหัวใจและหลอดเลือด
ภาวะความดันโลหิตตกขณะเปลี่ยนท่า
(postural hypotension)
หลีกเลี่ยงการนอนนานหรือการเปลี่ยนท่าทางอย่างทันทีทันใด และเฝ้าระวังความดันโลหิตขณะเปลี่ยนท่า
หลีกเลี่ยงภาวะขาดน้e และแก้ไขภาวะซีด (ถ้ามี)
ใช้ผ้ายืด (elastic bandage) พันขาทั้งสองข้างหรือใส่ถุงน่องผ้ายืด (elastic stocking) ก่อนให้ผู้ปุวยลุกนั่ง หรือลงจากเตียง หากยังมีอาการ อาจพิจารณาใช้ผ้ายืดพันหน้าท้อง (abdominal binder) ร่วมด้วย
ค่อยๆ ปรับองศาของหัวเตียงขึ้นครั้งละ 15 องศา คงไว้นานอย่างน้อย 4 นาที แล้วค่อยๆ ปรับหัวเตียงขึ้นเรื่อยๆ จนกว่าจะนั่งตัวตรงได้ 90 องศา ร่วมกับติดตามอาการและวัดความดันโลหิตเป็นระยะ หรือฝึกโดยใช้เตียงปรับยืน (tilt table)
ภาวะรีเฟล็กซ์ประสาทอัตโนมัติผิดปกติ
(Autonomic dysreflexia : AD)
จัดผู้ปุวยอยู่ในท่านั่งหรือให้ศีรษะสูง เพื่อลดความดันโลหิต
หาสาเหตุและรีบจัดการกับสิ่งเร้าที่กระตุ้นผู้ป่วย เช่น ประเมินและแก้ไขภาวะคั่งค้างของ ปัสสาวะ(urinary retention) โดยการแก้ไขการหัก พับ งอของสายสวนหรือเปลี่ยนสายสวนกรณีอุดตัน/สวน ปัสสาวะทิ้ง
ถ้ากำจัดสาเหตุแล้วอาการไม่ดีขึ้น ยังมีระดับความดัน systolic สูงกว่า 150 มม.ปรอท อาจ พิจารณาให้ยาลดความดัน เช่น Nifedipine (ให้เคี้ยวกลืน) หรือ hydralazine จนความดันลงมาปกติ
การดูแลระบบขับถ่ายปัสสาวะ
การสวนปัสสาวะเป็นระยะ (Intermittent catheterization, IC) โดยผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติ เหมาะสมกับวิธีนี้ควรจะสามารถนั่งทรงตัวได้ดี มีกำลังกล้ามเนื้อมือและแขนเพียงพอ ไม่มีปัญหาด้านการรับรู้ และให้ความร่วมมือในการฝึก เป็นการสวนปัสสาวะเป็นระยะวันละ 4-6 ครั้ง
การคาสายสวนปัสสาวะ (Indwelling Urethral Catheterization) มักเป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการสวนปัสสาวะเป็นระยะ ไม่สามารถสวนปัสสาวะได้เองเช่น ผู้ป่วย tetraplegia และไม่มีผู้ดูแลที่สามารถสวนปัสสาวะเป็นระยะตามเวลาให้ได้ หรือปัสสาวะเล็ดราดควบคุมไม่ได้
5.การดูแลระบบทางเดินอาหาร
รับประทานอาหารและน้ำอย่างเหมาะสม ควรรับประทานอาหารเส้นใยสูง ได้แก่ ผักและผลไม้เช่น มะละกอ กล้วยน้ำว้า
ฝึกการขับถ่ายอุจจาระตามโปรแกรมให้เป็นเวลาอย่างสม่ำเสมอ อาจอาศัย Gastrocolic reflex ช่วยในการบีบตัวของลำไส้ หรือใช้การกระตุ้นทวารด้วยนิ้วมือ (Digital rectal stimulation)
หากผู้ป่วยมีความผิดปกติแบบ Areflexic bowel การกระตุ้นทวารด้วยนิ้วมือมักไม่ได้ผลเท่าที่ควรมักจำเป็นต้องล้วงอุจจาระออกร่วมด้วย (Manual evacuation)
6.การดูแลผิวหนัง
แนะนำการตรวจสอบสภาพผิวหนังอย่างสม่ำเสมอ ควรตรวจสอบผิวหนังบริเวณที่ไม่มีความรู้สึกโดย การดูและคลำทุกครั้งหลังอาบน้ำ หากเริ่มเกิดรอยแดงช้ำตามปุ่มกระดูกที่ไม่หายไปเองภายใน 15-30 นาที แสดงว่าเริ่มเกิดแผลกดทับระดับ 1
การดูแลระบบการเคลื่อนไหว
การดูแลระบบสืบพันธุ์
การบำบัดรักษาอาการปวด
Musculoskeletal pain
ช่วง 24 – 48 ชม.แรก ให้ลดหรือพักการใช้งานกล้ามเนื้อ/เอ็น/ข้อต่อส่วนนั้นๆ ประคบเย็น และพิจารณาให้ยา กลุ่ม analgesics หรือ NSAIDs
หลัง 48 ชม. อาจพิจารณาการรักษาด้วยวิธีทางกายภาพบำบัด เช่น การให้ superficial heat (เช่น hotpack) ความร้อนลึก (เช่น ultrasound therapy) การให้ electrotherapy (เช่น transcutaneous electrical nerve stimulation ; TENS) การยืดกล้ามเนื้อ
Neuropathic pain
ให้ยาลดปวดจากระบบประสาท ได้แก่ tricyclic antidepressant (เช่น amitriptyline,nortriptyline) antiepilectic (เช่น gabapentin,pregabalin) หรือ opioid (เช่น tramadol)
ให้ทำกิจกรรมเบี่ยงเบนความสนใจอื่นๆ (diversional activities)
ปัญหา
การเคลื่อนไหวบกพร่อง เนื่องจากแขนขาอ่อนแรง
กิจวัตรประจำวันบกพร่อง
เสี่ยงต่อการเกิด/มีภาวะ Spinal shock เนื่องจากไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ
ปัสสาวะคั่ง/ท้องผูก เนื่องจากควบคุมการทำงานของประสาทเกี่ยวกับการขับถ่ายผิดปกติ
เสี่ยงต่ออันตรายจากการไหลเวียนผิดปกติ เนื่อจาก Autonomic reflexia
ความมีคุณค่าในตนเองลดลง เนื่องจากไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวได้และต้องพึ่งพาผู้อื่น
การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากกล้ามเนื้อช่วยหายใจอ่อนแรง
เครียด/ซึมเศร้า/วิตกกังวล เนื่องจากการวินิจฉัยโรค การดำเนินโรค และแผนการรักษา