Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การบาดเจ็บต่อเนื้อสมอง TRAUMATIC BRAIN INJURY : TBI (การพยาบาล…
การบาดเจ็บต่อเนื้อสมอง
TRAUMATIC BRAIN INJURY : TBI
1.Primary brain injury
1.1 Diffuse axonal injury
DAI
พบว่า 90% ของ Pt. TBI ที่เสียชีวิต
จะพบ DAI ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ
1.2 Focal brain injury
SDH, ICH, Epidural hematoma
2.Secondary brain injury
brain hypoxia
brain hypoperfusion
พยาธิสภาพ
1.Cerebral metabolism
สมองใช้ glucose จากกระแสเลือด
เป็นแหล่งสร้างพลังงาน
หากสมองขาดออกซิเจน จะเกิดการเผลาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน ทำให้เกิดกรด lactate คั่งในสมอง
ทำให้เกิด vasodilate เป็นการเพิ่มปริมาณเลือด
และออกซิเจนไปเลี้ยงสมอง
ทำาให้เกิด
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ( IICP)
Cerebral blood flow
ปกติ อยู่ระหว่าง 50-60 ml/10 gm of brain
tissue (เท่ากับ 15% ของเลือดที่ออกจากพัวใจ)
สรีรวิทยาของการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองในภาวะปกติจะคงที่เสมอ แม้ว่าความดันโลหิตจะเปลี่ยนแปลงไป
ในทางกลับกันกับภาวะปกติของการเกิด vasodilation ของสมอง จากการเพิ่มขึ้นของ PCO2 ในภาวะที่สมองได้รับบาดเจ็บ
ทำให้ CBF ลดลง เนื่องจากการเกิด cerebral vasodilation.จะทำให้เกิด
intracranial blood volume ความดันในสมองเพิ่มมากขึ้น
ความดันที่สูงจาก cerebral edema
และ intracranial hematoma
ทำให้เกิด generalize cerebral ischemia หาก MAP = ICP จะไม่มีการไหลเวียนเลือดในสมอง ผู้ป่วยจะ shock การหายใจล้มเหลว และตายได้
การเปลี่ยนแปลงของ CBF มี 3 ระยะ
1.Hypoperfusion phase
1 more item...
2.Hyperemic phase
1 more item...
3.Vasospasm phase
1 more item...
Blood brain barrier (BBB)
เมื่อเกิดการบาดเจ็บของสมองจะทำให้ permeability ของ BBB เสียไป
ทำให้เกิดภาวะ สมองบวม ตามมา
Increased intracranial pressure
CPP = MAP – ICP
Vasogenic edema (BBB ยอมให้น้ำ
ผ่าน) และ cellular edema
หลังได้รับการบาดเจ็บช่วงแรกจะมีการเพิ่มขึ้นของน้ำในสมองอย่างรวดเร็วจาก Vasogenic edema
2-3 วันต่อมาน้ำจะซึมผ่านเข้ามาในสมอง
โดยกระบวนการ cellular edema
ทำให้เกิด IICP สูงขึ้น CPP ลดลง ทำให้ CBF ลดลงด้วย
มี systemic arterial hypertension เพื่อทำให้สมอง
รักษา perfusionไว้ได้ (CPP)
Cushing phenomenon
สาเหตุ
ส่วนใหญ่มีสาเหตุจากอุบัติเหตุการณ์จราจร
มีวัตถุหล่นจากที่สูงลงมากระแทกศีรษะทำให้เยื่อหุ้มสมอง เนื้อสมอง และส่วนต่างๆ ของสมองบาดเจ็บ
อาจมีสาเหตุจากหกล้ม ตกจากที่สูง ศีรษะกระแทกพื้น ถูกตีที่ศีรษะ
ทารกคลอดยากทำให้ศีรษะได้รับการกระทบกระเทือน
สมองได้รับการกระทบกระเทือน
การรักษา
Trauma Patient
ประเมิน GCS
GCS 9-12
Moderate TBI
พิจารณา
O2 mask with bag
IV fluid
Isotonic solution
Normal saline, lactated Ringer’ s Solution
หรือ Acetated Ringer’s solution
ควรหลีกเลี่ยงสารละลายที่มีน้ำตาลเป็นส่วนประกอบ
Admit or CT scan
รับเข้าในรพ.
เพื่อสังเกตอาการ
มีอาการ
ผิดปกติ
จำหน่าย/ให้กลับบ้าน
พร้อมใบคำแนะนำ
CT scan
ทำ CT Scan ปกติ กลับบ้านได้/ผิดปกติ Refer หรือ
ปรึกษา neurosurgeon / surgeon
GCS 3-8
Severe TBI
พิจารณา
Endotracheal intubation
IV fluids
Hyperventilation if indicated
Mannitol / hypertonic saline therapy if indicated
มี open skull fracture
หรือมี focal neuro sign
Refer หรือ
ปรึกษา neurosurgeon / surgeon
CT scan
ไม่พบ
ความผิดปกติ
รับเข้าในรพ.เพื่อดูอาการ
ไม่มีอาการผิดปกติ
จำหน่าย/ให้กลับบ้าน
พร้อมใบคำแนะนำ
ผิดปกติ
Refer หรือ
ปรึกษา neurosurgeon / surgeon
GCS 13-15
Mild TBI
กลุ่มที่ 1 Low risk
Asymptomatic
GCS score of 15
No headache
Scalp injury - bruise or laceration
ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถให้กลับบ้านได้ โดยไม่ต้องสังเกตอาการหรือ CT scan ที่โรงพยาบาล แต่ต้องอธิบายถึง
ความเสี่ยงและวิธีการสังเกตอาการที่บ้านแก่ผู้ดูแล
กลุ่มที่ 2 Moderate risk
GCS score 13-14
GCS score 15
Vomiting (< 2 episodes)
Hx Loss of consciousness
Headache
Risks of coagulopathy
Drug / alcohol intoxication
Post-traumatic amnesia Transient loss of consciousness (seconds)
ทำ CT Scan ปกติ กลับบ้านได้/ผิดปกติ Refer หรือ
ปรึกษา neurosurgeon / surgeon
กลุ่มที่ 3 High risk
GCS score 13-14 หลังสังเกต
สงสัย open skull fracture และ/หรือ skull base fracture
Vomiting (> 2 Episode)
Post-traumatic seizure
ทำ CT Scan ปกติ กลับบ้านได้/ผิดปกติ Refer หรือ
ปรึกษา neurosurgeon / surgeon
Hyperosmolar therapy
ยากันชัก
ยาสเตียรอยด์
การผ่าตัด
ผ่าตัดเพื่อเอาก้อนที่เป็นพยาธิสภาพออก
ผ่าตัดใส่สายระบายน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง
ผ่าตัดเพื่อเปิดกะโหลกศีรษะ
อาการ
สมองได้รับการกระทบกระเทือน
concussion
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ ตาพร่ามัว
ลักษณะนิสัยเปลี่ยน พฤติกรรมเปลี่ยน
ไม่มีสมาธิ ความจำบกพร่อง
หงุดหงิดง่าย อ่อนเพลีย
วิตกกังวลมากกว่าปกติ และนอนไม่หลับ
ภาวะเนื้อสมองช้ำ
cerebral contusion
อาการและอาการแสดงจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการบาดเจ็บและขนาดของก้อนรอยโรค
มีพฤติกรรมและลักษณะนิสัยเปลี่ยนไปจากเดิม
การเคลื่อนไหวผิดปกติ และพูดลำบาก
ผู้ป่วยอาจไม่มีประวัติสลบ
หากสมองบวมเพิ่มขึ้น
จะเกิดแรงดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น
ก้อนเลือดไปกดเบียดเนื้อสมอง
ภาวะสมองเคลื่อน
ปัญหา
การกำซาบเนื้อเยื่อสมองลดลง
เนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากระดับ
ความรู้สึกตัวลดลงความดันในกะโหลกศีรษะสูง
เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหายใจทำงานบกพร่อง
ขาดประสิทธิภาพการทำทางเดินหายใจให้โล่ง
เนื่องจากไม่สามารถไอเอาเสมหะออกได้จากภาวะไม่รู้สึกตัว
การเคลื่อนไหวบกพร่อง เนื่องจากไม่รู้สึกตัว แขนขาอ่อนแรง
ภาวะโภชนาการเปลี่ยนแปลง ได้รับสารน้ำและอาหารไม่เพียงพอ
เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถกลืนได้
เสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บ เนื่องจากเกิดการเคลื่อนไหวที่ควบคุมไม่ได้จากการชัก
การพยาบาล
1.ประเมินผู้ปุวยใน primary survey ( ABCDE)
C= Circulation
D=Disability
B= Breathing
E=Exposure
A=Airway , C –spine protect
2.ประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บ
เพื่อให้การรักษาต่อไป
ความรุนแรงนิยมแบ่งตาม GCS
GCS 13 -15 mark
mind head injury
GCS 9 - 12 mark
moderate head injury
GCS < 8mark
severe head injury
Monitor V/S, N/S ทุก 1-2 ชั่วโมง หรือตามการจ าแนกประเภทผู้ป่วยถ้าพบว่าผู้ปุวยมี GCS ลดลง โดย E
หรือ V ลดลง มากกว่าหรือเท่ากับ 2 หรือ M ลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 1 รายงานแพทย์ทันที
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง เช่น ผู้ป่วยมีอาการซึมลง ปวดศีรษะมาก มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ชักเกร็ง หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ชีพจรเต้นช้า รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลง Pupil Change, Pulse Pressure กว้าง ถ้ามีอาการเปลี่ยนแปลงรายงานแพทย์
อธิบายญาติผู้ป่วยรับทราบอาการเปลี่ยนแปลง
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำกลุ่ม Isotonic (0.9 % NSS) อย่างเพียงพอ
ให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารครบ 24 ชั่วโมงแรก หลังงดน้ำและอาหารครบ 24 ชั่วโมง
ถ้าไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศาเพื่อป้องกัน Venous Return ในกรณีให้ผู้ป่วยนอนราบ
และBrain Herniation ในกรณีผู้ป่วยนอนหัวสูงมากกว่า 30 องศาและยกราวกั้นเตียงเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
ประเมินความปวดโดยใช้ Pain Scale และดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
การดูแลที่สำคัญของ TBI
1.CPP directed therapy
Monitor ICP ในผู้ป่วย Severe TBI
เพื่อควบคุม CPP อยู่ระหว่าง 70-100 mmHg
การพยาบาลที่สำคัญ
monitor ICP ให้อยู่ระหว่าง 10-15 mmHg
monitor V/S เพื่อประเมินระดับ CPP ให้เพียงพอ
ดูแลการระบายของน้ำไขสันหลัง ( ventriculostomy drainage care)
Management of intracranial hypertension
2.1. Position
2.1.1 จัดท่านอนศีรษะสูงกว่าแนวราบ 30 องศา เพื่อให้มีการระบายของเลือดด ากลับจากสมองได้ดีขึ้น
ช่วยลด ICP จัดให้ศีรษะอยู่ในแนวตรง หลีกเลี่ยงการหักพบ งอ หรือเอียงบิดของศีรษะ
2.1.2. หลีกเลี่ยงการงอข้อสะโพกมากกว่า 90 องศา ควรจัดให้นอนเข่าราบหรืองอเพียงเล็กน้อย
2.1.3. หลีกเลี่ยงการเพิ่มความดันในช่องทรวงอก กิจกรรมที่ทำให้เกิดแรงเบ่ง (valsava
maneuver) เช่น ไอ จาม เบ่งถ่ายอุจจาระ เป็นต้น เนื่องจากขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำ
2.2. Hyperventilation
สามารถลด ICP ได้เป็นอย่างดี
แต่ควรรักษาระดับ PaCO2 อยู่ระหว่าง 30-35 mmHg
ภาวะ PaCO2 สูงจะทำให้เกิด Vasodilatation จะทำให้เพิ่ม CBF and IICP
ระดับ PaCO2 ต่ำจะทำให้เกิด Vasoconstriction จะทำให้หลอดเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง และเกิดการอุดกั้นของการไหลของเลือดที่ออกจากสมอง ส่งผลให้เกิดภาวะ IICP
การพยาบาลที่สำคัญ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง การจัดท่านอน
2.Suction in TBI
suction clear airway prn ,suction
ครั้งละไม่เกิน 10 วินาทีท า 2 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 2 นาที
ใช้ pressure 80-120 mmHg ขนาดสาย suction ควรมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกินครึ่งหนึ่งของเส้นผ่าศูนย์กลางท่อช่วยหายใจ
1 more item...
2.3.การดูแลการหายใจ : hyperventilatation
2.4. ดูและการ on ventilator
2.5. Pain management
2.6. ให้ผู้ป่วยอยู่ในความสงบ ไม่รบกวนผู้ป่วย
ควรทำกิจกรรมทุกอย่างพร้อมๆกัน
เพื่อลด metabolism พลิกตัวทุก 2 ชม.
hyperosmolar therapy
1.Record urine/hr , I/0 q 8 hr. เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำ
2.สังเกตอาการและอาการแสดง ของภาวะ electrolyte imbalance ,
ติดตาม lab โดยเฉพาะระวัง Na , serum osmolarity <320 mMol/l
ประเมินV/S , N/S ; LOC, GCS, pupil,motor power ,reflex
barbiturate
decompressive craniectomy
การเตรียมผู้ปุวยก่อนผ่าตัด
การอธิบายญาติ การลงนามยินยอมผ่าตัด
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ หากผิดปกติต้องได้รับการแก้ไขจัดการก่อน V/S N/S และการแก้ไข ภาวะ shock ให้ได้ก่อนการผ่าตัด
Corticosteriods
Aniticonvulsant
penetrating brain injury , displace skull fracture
ที่มี post –traumatic amnesia มากกว่า 24 ชม. ( dural lesion) ยาที่เลือกใช้ เป็น Dilantin
monitor V/S เพราะยากันชักทำให้เกิด BP drop และเฝ้าระวังภาวะ dilantin toxicity