Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะกรดในเลือดสูง (Diabetic ketoacidosis:DKA) (การพยาบาล…
ภาวะกรดในเลือดสูง
(Diabetic ketoacidosis:DKA)
เป็นภาวะฉุกเฉินของโรคเบาหวาน
ซึ่งทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง
เกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการที่มีกรดคีโตนคั่งในร่างกาย
ภาวะนี้พบได้ทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่1และชนิดที่2
ปัจจัยชักนำร่วมด้วย
การผ่าตัดหรือได้รับอุบัติเหตุ
ภาวะติดเชื้อ
พยาธิสภาพ
ร่างกายมีการขาดอินซูลินอย่างรุนแรงร่วมกับมี
ฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ตรงข้ามกับอินซูลินมากเกินไป
glucagons
catecholamine
cortisol
growth hormone
ปริมาณการขาดอินซูลินมาก
หรือน้อยจะให้ผลแตกต่างกัน
ถ้าร่างกายขาดอินซูลินน้อยจะมีผลเพิ่มการสร้างน้ำตาลจากตับจนเกิด hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome (HHNS)
ถ้าขาดอินซูลินมากจะเพิ่มการสลายไขมัน (lipolysis) และส่งไปที่
ตับสร้างเป็นคีโตนที่พบในภาวะDKA ได
สาเหตุ
เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2
แต่มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1ได้ง่ายและบ่อยกว่าเนื่องจากมีภาวะขาดอินซูลินที่รุนแรงกว่า
ปัจจัยชักนำ
การขาดยาลดระดับน้ำตาล
มีโรคที่ก่อภาวะเครียดต่อร่างกาย
ภาวะติดเชื้อ
การได้รับอุบัติเหตุ
หัวใจวาย
โรคหลอดเลือดสมอง
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ได้รับยาบางชนิด
thiazide
steroid
อาการ
1.มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
มีการผลิตน้ำตาลจากตับเพิ่มขึ้นและเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่สามารถใช้น้ำตาลได้
มีสาร glucagon หรือ counterregulatory
hormone อื่นๆเพิ่มขึ้น ร่างกายจะพยายาม
ขับน้ำตาลส่วนเกินออกทางปัสสาวะ
จนเกิด osmotic diuresis ตามมา ส่งผลให้
ร่างกายสูญเสียน้ำโซเดียม โปแตสเซียม
กระหายน้ำ
ช่องปากแห้ง
poor skin turgor
ความดันเลือดต่ำและช็อคได้
2.การเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากกรดคีโตนคั่ง
การขาดอินซูลินทำให้เพิ่มการสลายไขมัน (lipolysis) จนเกิดfree fatty acid (FFA) เพิ่มขึ้น
ถูกเปลี่ยนเป็นสารคีโตนในที่สุด
3.ระดับ serum sodium ต่ำ
เนื่องจากผู้ป่วยดื่มน้ำมาก
หรือภาวะน้ำตาลในเลือดสูงก็ได้
ระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นกว่าระดับ100มก./ดล.
ทุก 100 มก./ดล.จะทำให้ระดับซีรัมโซเดียมต่ำลง 1.6-1.8 mEq/L
การรักษา
1.ควรประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา
2.การบริหารสารน้ำทดแทน ใช้ 0.9%NaCl
ชั่วโมงที่ 1 ควรให้ 0.9% NaCl 1000 ซีซี
ชั่วโมงที่ 2 ควรให้ 0.9% NaCl 500-1000 ซีซี
ชั่วโมงที่ 3 ควรให้ 0.9% NaCl 500 ซีซี
ชั่วโมงที่ 4 ควรให้ 0.9% NaCl 250 ซีซี
ภาวะDKAจะขาดน้ำประมาณ5-6ลิตรเมื่อระดับน้ำตาลในเลือด<250-300 มก./ดล.
เปลี่ยนไปให้ 5%D/NSS/2 แทนด้วยอัตรา 80-100 มล.
3.การบริหารอินซูลิน( regular insulin,RI)
3.1 หยดเข้าในกระแสเลือดอย่างต่อเนื่อง
ฉีด RI 10ยูนิต (0.1ยูนิต/นน.ตัว 1กก.)
เข้าหลอดเลือดดำ
หยดRIทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง
ในอัตรา 5-10 ยูนิต/ชม.(0.1ยูนิต/นน.ตัว 1กก./ชม.)
ควบคุมให้น้ำตาลในเลือดลดลง
ในอัตราชม.ละ 75-100 มก/ดล.
ก็เปลี่ยนไปฉีด RI เข้าใต้ผิวหนัง
หรืออาจหยดด RI เข้าหลอดเลือดดำ
ในขนาดต่ำ 2-3 ยูนิต/ชม.
ปรับปริมาณอินซูลินตามความเหมาะสมต่อไป
การผสมยา
RI ใน NSS ให้มีความเข้มข้น 1 ยูนิต/มล.
ก่อนเริ่มหยดอินซูลินจะต้องปล่อยสารละลายทิ้งออกไป
ตามสายน้ำเกลือ 100มล.
1 more item...
3.2 ฉีดยาเข้ากล้าม
ฉีด RI10 ยูนิตเข้าหลอดเลือดดำ
และ5-10 ยูนิตเข้ากล้าม
ฉีด5-10ยูนิตเข้ากล้ามทุก 1 ชม.
เมื่อระดับน้ำตาลในเลือด <250-300 มก./ดล
จึงเปลี่ยนไปฉีด RI เข้าใต้ผิวหนังทุก 4-6ชม.
พร้อมกับเปลี่ยนเป็นสารน้ำ 5% หรือ 10%D/NSS/2 ต่อไป
ควรระวัง
ให้ฉีด RI เข้ากล้ามและเข้าใต้
ผิวหนังพร้อมกันก่อนเปลี่ยนน้ำเกลือ
เพื่อป้องกันการผู้ป่วยไม่ให้ขาดอินซูลิน
จนกระทั่งมีภาวะDKAกลับมาใหม่ได้
4.การบริหารโปแตสเซียมทดแทน
ผู้ป่วยมีภาวะ DKA ก็จะเกิดมี
ภาวะขาดโปแตสเซียมร่วมเสมอ
ควรให้potassium ตั้งแต่เริ่มรักษาชั่วโมงแรก
ยกเว้นผู้ป่วยไม่มีปัสสาวะหรือ
ระดับ serum potassium มากกว่า 5 mEq /L
ถ้าระดับ K
K < 3 mEq /L
ให้ KCL 20-30 mEq ต่อชั่วโมง
K = 3-4 mEq /L
ให้KCL 10 mEq ต่อชั่วโมง
K = 4-5 mEq /L
ให้KCL 5 mEq ต่อชั่วโมง
5.การพิจารณาให้โซเดียมคาร์บอเนต
เมื่อมีอาการรุนแรง เช่น
หมดสติ ความดันเลือดต่ำ
หายใจแบบ kussmual
มีระดับserum HCO3<7 mEq/L
หรือระดับarterial pH<6.9-7
โดยผสมโซเดียมคาร์บอเนต 50mEq ใน NSS/2 100 มล.หยดทางหลอดเลือดดำใน60นาที
6.การรักษาปัจจัยชักนำ
ให้ยาฆ่าเชื้อในบางราย
7.การรักษาในระยะต่อเนื่อง
เมื่อผู้ป่วยพ้นจากภาวะ DKA แล้วควรได้รับ
โปแตสเซียมทดแทนด้วยการกินต่ออีกประมาณ 7-10วัน
ต้องได้รับการฉีดอินซูลินอย่างสม่ำเสมอ
ข้อควรระวังในการรักษาภาวะDKA
1.ควรให้สารน้ำทดแทนให้เพียงพอ
2.การบริหารอินซูลินอย่างไม่ต่อเนื่อง
3.หยุดการบริหารอินซูลินต่อเนื่องเมื่อให้การรักษาจนผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลในเลือดลดลง ซึ่งจะเป็นผลให้เกิดภาวะDKAซ้ำได้อีก
4.ไม่มีการเปลี่ยนแปลงการบริหารสารละลายเด็กซ์โตรสเมื่อให้การรักษาจนผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลใน เลือดลดลงอยู่ที่250-300มก/ดล.โดยที่ยังคงได้รับอินซูลินอย่างต่อเนื่องอยู่ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วยมี ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
5.ไม่ได้ปรับปริมาณของอินซูลินเมื่อผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลในเลือด<250 มก/ดล.
และภาวะกรดหายไปแล้ว ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
6.ไม่ได้ให้การบริหารโปแตสเซียมทดแทนหรือบริหารไม่เพียงพอ
ซึ่งจะส่งผลให้เกิดภาวะโปแตสเซียมต่ำและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้
7.บริหารโซเดียมไบคาร์บอเนตโดยไม่จำเป็นหรือมากเกินไป
จนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลง
8.เปลี่ยนชนิดของอินซูลินที่ใช้จาก RIเป็น NPH เร็วเกินไปหรือเปลี่ยนจากการรักษาด้วยอินซูลินเป็นยาลดน้ำตาลชนิดกินอย่างไม่เหมาะสม ซึ่งเป็นผลให้ผู้ป่วยมีภาวะ DKA เกิดขึ้นซ้ำ
9.ไม่ได้ทำการสืบค้นหาและรักษาปัจจัยชักนำซึ่งเป็นผลให้
ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาเท่าที่ควรหรือทำให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลง
ปัญหา
ขาดน้ำ เกี่ยวเนื่องจาก มีการขับปัสสาวะออกมาก คลื่นไส้ อาเจียน หายใจหอบ Deficient Fluid Volume R/T excess excretion of urine, nausea, vomiting, increased respiration
ความจำเสื่อม เกี่ยวเนื่องจาก ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็คโตรไลท์ Impaired memory R/T fluid and electrolyte imbalance
การปฏิบัติตามแผนการรักษาไม่มีประสิทธิภาพ เกี่ยวเนื่องจาก ปฏิเสธการรักษา ขาดความรู้
ความเข้าใจในการป้องกันควบคุมเบาหวาน Ineffective therapeutic regimen management
R/T denial of illness, lack of understanding of preventive measures, and adequate blood sugar control
ไม่ให้ความร่วมมือกับแผนการรักษา เกี่ยวเนื่องจาก การเผชิญปัญหาโรคเบาหวานไม่มีประสิทธิภาพ Noncompliance: diabetic regimen
R/T ineffective coping with chronic disease
เสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงระดับน้ำตาลในเลือด Risk for unstable blood glucose level
การพยาบาล
การประเมินระดับน้ำตาลในเลือด
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน / อาการสำคัญ
มีอาการเกิดขึ้นเร็ว ภายใน 24 - 48 ชม.
มีประวัติ มีไข้ เจ็บป่วย ติดเชื้อ หรือ มีภาวะเครียด (Stress ) นำมาก่อน
มีคลื่นไส้ อาเจียน
มีอาการปวดท้องทั่วๆไปร่วมด้วย
มีอาการปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำ หิวบ่อย รับประทานมากขึ้น
มีอาการอ่อนเพลีย อ่อนเปลี้ย เพลีย แรง ง่วงซึม
มีน้ำหนักลดลง มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
เป็น เบาหวาน หรือ โรคหลอดเลือดหัวใจ
ขาดยา หยุดยา หรือลดยาลดระดับน้ำตาลในเลือด ได้รับยา หรือ สารพิษ ที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือด หรือ ยาที่ทำให้เกิดภาวะกรดคั่ง
ในรายที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง
ควรป้องกันการสำลัก
อาจต้องพิจารณาใส่ NG tube สวนคาปัสสาวะไว้ เพื่อติดตามประเมิน Urine Output
ในรายที่สับสน พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ไม่ร่วมมือ อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องผูกยึด
เตรียมให้ยาตามแผนการรักษา insulin , NaHCO3, Potassium
Monitor NS และเฝ้าระวังอาการแสดงของ Cerebral Edema
Monitor Hemodynamic Status ทุก 15 – 60 นาที จนกระทั่งอาการคงที่ติดตามอาการต่อเนื่องและประเมินผล
เจาะเลือดตรวจน้ำตาล ทุก 1 ชม. และ E’lyte ทุก 2 ชม.
บันทึกสารน้ำเข้า - ออก
ฟังปอด และ วัด Sat O2 สีผิวอวัยวะส่วนปลาย Capillary Refill เพื่อประเมินภาวะ Respiratory distress Syndrome ซึ่งอาจเกิดขึ้นหลังจากที่ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำในปริมาณมาก และเวลารวดเร็ว
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของ DKA
Hypokalemia, Hypoglycemia, Hyperglycemia, Cerebral Edema, ARDS ในราย Severe DKA, Hyperchloremia, metabolic acidosis ติดตามอาการต่อเนื่องและประเมินผล
เกณฑ์ที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นและเข้าสู่ภาวะสมดุลของสารน้ำและอิเล็คโตรไลท์
pH ค่อยๆเพิ่มขึ้นกลับสู่ค่าปกติ
Blood Glucose 100 – 200 mg/dL
Serum K+ 4 – 5 mEq/L
Serum Osmolality 285 – 300 mOsm/kg