Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ระบบประสาทส่วนกลาง เรื่อง เลือดออกเหนือชั้นดูรา (Epidural Hematoma;EDH)…
ระบบประสาทส่วนกลาง เรื่อง เลือดออกเหนือชั้นดูรา (Epidural Hematoma;EDH)
พยาธิสภาพ
สมองมีเลือดออก (hemorrhage) เลือดออกในชั้นเหนือ dura (epidural hematoma) คือภาวะที่มีก้อนเลือดอยู่ในช่องระหว่างด้านในของกะโหลกและด้านนอกของเยื่อ dura เลือดออกอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มสมองชั้น dura กับ arachnoid(subdural hemorrhage)เป็นเพราะ cortical vein ฉีกขาด
อาการและอาการแสดง
มีอาการทางระบบประสาท
เปลี่ยนแปลงในทางแย่ลง และตายได้เรียกว่า “Talk and Die” หรือ “Talk and Deteriorate”
ผู้ป่วยหมดสติไปครู่หนึ่ง เนื่องจากสมองกระทบกระเทือน ต่อมาจะฟื้นสติเป็นชั่วโมง หรือเป็นวันเรียกระยะพักแจ่มใส ( Lucid interval) ซึ่งพบได้ร้อยละ 37 เท่านั้น เมื่อเลือดออกกดสมองเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะมากขึ้น อาเจียน ซึมลง (สับสนพูดไม่ได้) ชัก (ข้าง เดียว) อัมพาตครึ่งซีก เทนดอนรีเฟลกซ์เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และตรวจพบ Babinski sign นำไปสู่การหมดสติครั้งที่สอง เนื่องจากความดันในกะโหลกเพิ่มขึ้นมาก เกิดการขยับเลื่อนที่ของสมอง ความดันซีสโตลิกสูงขึ้น ชีพจรช้าลง (ช้ากว่า 60 ครั้ง/นาที) หายใจช้าลง ร่วมกับมีอาการเฉพาะที่ คือ รูม่านตาขยายข้างเดียวกันและไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง หากรีบช่วยเหลือทำผ่าตัด burr holes ผู้ป่วยยังมีโอกาสรอดชีวิต
สาเหตุ
สาเหตุของการบาดเจ็บที่ศีรษะเกิดจากสาเหตุหลัก ๆ คือ อุบัติเหตุจราจร การหกล้มหรือตกจากที่สูง และการถูกทำร้ายที่ศีรษะ เป็นต้น
บาดเจ็บชนิดปิด (Closed head injury) ผู้ป่วยได้รับอุบัติเหตุแล้วไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะที่ลึกถึงเนื้อสมอง เกิดจากอุบัติเหตุบนท้องถนน ถูกรถชน ตกจากที่สูง ตกรถ รถชนกัน เป็นอุบัติเหตุที่รุนแรงมาก
บาดเจ็บชนิดเปิด (Open head injury) ได้รับอุบัติเหตุจากของมีคม เช่น มีด ขวาน ถูกยิง ถูกแทง สะเก็ดระเบิด พยาธิสภาพที่เกิดขึ้น มีความรุนแรงแตกต่างกันออกไป ตั้งแต่หนังศีรษะจนถึงเนื้อสมอง
การรักษา
ผู้ป่วยที่มี EDH ถ้าได้รับการผ่าตัดโดยรวดเร็วผู้ป่วยมักมีการพยากรณ์โรคที่ดี สามารถกลับมาปกติได้ เนื่องจาก primary brain injury ไม่มาก ซึ่งต่างกับเลือดออกในสมองชนิดอื่น ๆ แต่ถ้าได้รับการผ่าตัดช้า อาจเกิดสมองขาดเลือดจาก ICP ที่สูงเป็นระยะเวลานาน ทาให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิตได้
ปัญหาทางการพยาบาล
มีโอกาสเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูงเนื่องจาก ปริมาตรของเนื้อสมองเพิ่มขึ้น จาก เลือดออกนอกเยื่อหุ้มสมองชั้นดูรา(EDH)
วัตถุประสงค์การพยาบาล
เพื่อลดและป้องกันภาวะความดันกะโหลกศีรษะสูง
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของความดันโลหิตในกะโหลกศีรษะสูงเพิ่มขึ้นจากเดิม
Motor power ไม่ลดลงจากเดิม คือ Motor power ≥ 4 คะแนน
การขยาย Pupil ไม่เปลี่ยนแปลงในทางที่เลวลง คือ Pupil size ของตาทั้งสองข้างอยู่ระหว่าง 2-3 mm
สัญญาณชีพปกติ ได้แก่
อุณหภูมิอยู่ในช่วง36.4-37.5 องศาเซียลเซส
อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 20-24 ครั้ง/นาที
ชีพจรอยู่ในช่วง 60-100 ครั้ง/นาที
Pulse pressure ≤ 40 mmHg
คะแนน Glasgow coma scale ≥ 6 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตและบันทึกอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทและสัญญาณชีพ บันทึกระดับความรู้สึกตัว ปฏิกิริยาของรูม่านตาและการเคลื่อนไหว ( คะแนน Glasgow coma scale ลดลงจากเดิมมากกว่าหรือเท่ากับ 2 คะแนนต้องรายงานแพทย์ทันที)
ช่วยให้มีการระบายอากาศปอดได้อย่างเพียงพอ และป้องกันการอุดตันในทางเดินหายใจ เนื่องจากภาวะที่มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์และภาวะขาดออกซิเจนนั้น จะทำให้หลอดเลือดสมองขยายตัวจึงมีปริมาณเลือดไหลเวียนเพิ่มขึ้น เกิดความดันภายในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นดังนั้นควรปฏิบัติดังนี้
2.1 การดูดเสมหะที่มีประสิทธิภาพ เพื่อลดการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนส่งผลทำให้เกิดความดันกะโหลกศีรษะมากขึ้น
2.2 จัดท่าผู้ป่วยให้นอนตะแคงหรือตะแคงกึ่งคว่ำเพื่อมิให้ลิ้นตกไปอุดกั้นทางเดินหายใจ และช่วยให้เสมหะน้ำลาย ไหลออกได้สะดวก
2.3 พลิกตะแคงตัวทุก 1 – 2 ชั่วโมง เป็นการระบายเสมหะ เสมหะไม่คั่งค้างที่ใดที่หนึ่งในปอดและป้องกันปอดแฟบ
2.4 ติดตามภาวะขาดออกซิเจน
เพิ่มการไหลกลับของเลือดดำจากสมอง เนื่องจากเลือดดำจากสมองที่ไหลกลับสู่หัวใจไม่สะดวกจะเป็นสาเหตุความดันกะโหลกศีรษะสูงเพิ่มขึ้น และยังพบการขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำ เฉพาะแห่งที่ทำให้เกิดภาวะสมองบวม เป็นผลให้การไหลเวียนเลือดดำหยุดชะงักวิธีการเพื่อช่วยให้เลือดดำจากสมองไหลกลับได้สะดวก มีดังนี้
3.1 จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา (head elevation 30 degree) ทำให้การไหลเวียนเลือดดำจากสมองกลับสู่หัวใจและการไหลเวียนของน้ำหล่อสมองลงช่องไขสันหลังสะดวกตามแรงโน้มถ่วงของโลก
3.2 จัดศีรษะและคออยู่แนวเดียวกับลำตัว (the neutral position)
3.3 ไม่นอนคว่ำ (avoiding trendelenburg position)
3.4 ไม่งอข้อสะโพกเกิน 90 องศา
จัดการสาเหตุทำให้เกิด valsalva maneuver ได้แก่ไม่ผูกยึดผู้ป่วยไว้กับเตียงโดยไม่จำเป็น ดูดเสมหะแต่ละครั้งด้วยความนุ่มนวล ไม่ใช้แผ่นไม่ยันปลายเท้าเพื่อป้องกันปลายเท้าตกในกรณีที่พบว่าผู้ป่วยอาการเกร็ง การพลิกตะแครงตัวผู้ป่วยแต่ละครั้งต้องพลิกให้หลังตรงตลอดแนวไม่ให้คอพลิกหรือเอียง หลีกเลี่ยงกิจกรรมต่าง ๆ ที่จะทำให้เกิดแรงเบ่ง เช่น การเบ่งอุจจาระและเบ่งปัสสาวะทำให้เกิดความดันกะโหลกศีรษะสูง
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะการกำซาบออกซิเจนสู่เนื้อเยื่อสมองลดลงเนื่องจาก
มีภาวะเลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมอง
เป้าหมาย
ผู้ป่วยมีการกำซาบออกซิเจนสู่เนื้อเยื่อสมองดีขึ้น
ประเมินอาการทางระบบประสาททุก 1 ชั่วโมง นาน 36 ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยซึมลงแขนขาอ่อนแรง รูม่านตาไม่เท่ากัน ปวดศีรษะอาเจียน รีบรายงานแพทย์ทราบ
ตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 15 นาที ถึง 1 ชั่วโมง นาน 36 ชั่วโมง ความดันซีสโตลิกที่สูงขึ้น ชีพจรช้าลง เป็นการเตือนให้ทราบว่ามีความดันในกะโหลกสูง และศูนย์ควบคุมสัญญาณชีพขาดออกซิเจน หรือมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง (การตรวจสอบถี่มากในช่วง 24 ชั่วโมงแรก )
ตรวจสอบวิเคราะห์แก๊สในหลอดเลือดแดง ค้นหาค่าที่ผิดปกติทางความสมดุล กรดด่าง ดูว่าอัตราความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ลดลงหรือไม่ ซึ่งจะเป็นสาเหตุให้เซลล์สมองขาดออกซิเจน หลอดเลือดในสมองขยาย ซึ่งจะทำให้สมองบวม
ให้ออกซิเจนบริสุทธิ์ (Hyperventilation) ก่อนดูดเสมหะทุกครั้ง และดูดเสมหะนาน 10-15 วินาที เพื่อลดระดับคาร์บอนไดออกไซด์ ป้อง กันการขาดออกซิเจน
ตรวจสอบความดันในสมองจากเครื่องทุก 15 นาที ถึง 1 ชั่วโมง ป้องกันการติดเชื้อตรงรอยต่อ
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดจากสมอง โดยจัดให้นอนศีรษะสูง 30 องศา และให้คออยู่ในท่าตรง
ในรายที่ปริมาตรเลือดไหลเวียนในร่างกายลดลง เนื่องจากการเสียเลือดเสียน้ำ ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอ ตรวจสอบฮีมาโตขริต ทุก 6 ชั่วโมง ส่วนในรายที่ไม่มีการบาดเจ็บอวัยวะอื่นร่วมด้วย การให้สารนํ้าต้องระวังควรให้ประมาณ 1,400 มล./วัน เพื่อป้องกันสมองบวม
สอนผู้ป่วยให้รู้จักเลี่ยงการทำกิจกรรมที่เพิ่มความดันในกะโหลก เช่น การเกร็ง เบ่ง สั่งนํ้ามูก ไอ งอตะโพก
กิจกรรมการพยาบาล
เกณฑ์การประเมินผล
ความดันสมองอยู่ระหว่าง 4 -15 มม.ปรอท แรงกำซาบของสมองสูงกว่า 60 มม.ปรอท