Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ระบบทางเดินปัสสาวะ เรื่อง ไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury;AKI)…
ระบบทางเดินปัสสาวะ เรื่อง ไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury;AKI)
พยาธิสภาพ
เกิดจากการที่ท่อไตไม่สามารถเก็บกัก Na ได้อย่างปกติ เนื่องจาก Na เป็นตัวกระตุ้นการเกิด renin-angiotensin system; RAS มีผลทำให้มีการลดการไหลเวียนกลับของเลือดบริเวณไต ร่างกายจึงเพิ่มการหลั่ง vasopressin ทำให้เซลล์บวม ยับยั้งการสังเคราะห์ Prostaglandin และกระตุ้น renin-angiotensin system; RAS ให้หลั่งมากขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดบริเวณไตลดลง อัตราการกรองที่ท่อไตจึงลดลง และทำให้มีปัสสาวะน้อยกว่าปกติ การลดอัตราการไหลเวียนเลือดที่ไต นำไปสู่การลดการส่งออกซิเจนไปยังท่อไตส่วนต้น เกิดการตายของเนื้อเยื่อและกลุ่มเซลล์ เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ membrane ของหลอดเลือดที่ท่อไต การหดเกร็งของหลอดเลือดบริเวณไต ทำให้ลดอัตราการกรองของไต หรืออาจเกิดการอุดตันในท่อไตจากเซลล์และเศษเซลล์ ทำให้ความดันในท่อไตเพิ่มขึ้น เป็นผลให้ไตถูกทำลาย
อาการและอาการแสดง
อาการแสดงของภาวะไตวายเฉียบพลันมีระยะการดาเนินของพยาธิสภาพ 4 ระยะดังนี้
ระยะเริ่มแรก (initial phase) ร่างกายยังสามารถปรับตัวโดยหลั่งสารที่ทาให้หลอดเลือดหดตัว เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญ เช่น สมอง หัวใจ ทาให้เลือดที่ไปเลี้ยงไตลดลง
ระยะที่มีปัสสาวะออกน้อย (oliguric phase) หรือไม่มีน้ำปัสสาวะ เนื่องจากไตเริ่มมีการทำงานที่บกพร่อง ระยะนี้เริ่มตั้งแต่ 1 วัน ถึง 2 สัปดาห์ ในระยะนี้ไตไม่สามารถขับของเสียออกได้ ทำให้ระดับของ ครีตินิน และยูเรียไนโตรเจนเพิ่มสูงขึ้น มีการคั่งของ น้ำ และเกลือแร่ในกระแสเลือด การให้สารน้ำต้องระวัง เนื่องจากอาจจะทำให้เกิดการบวม น้ำท่วมปอด หัวใจล้มเหลว การจำกัดน้ำและอาหารที่มีโปรตีนสูง เพราะจะทำให้กรดในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น เกิดภาวะเลือดเป็นกรด , ภาวะโปตัสเซียมในเลือดสูง (hyperkalemia) ทำให้เกิดอาการเป็นพิษของโปตัสเซียมซึ่งมีผลต่อกล้ามเนื้อหัวใจ ส่งผลให้หัวใจเต้นผิดปกติหรือหยุดเต้นได้
ระยะปัสสาวะออกมาก (diuretic phase)ปัสสาวะอาจจะออกถึงวันละ 1,000 - 2,000 มล. ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะขาดน้ำ ร้อยละ 25 จะตายจากภาวะไตวายเฉียบพลันในระยะนี้
ระยะฟื้นสภาพ (recovery phase) เป็นระยะที่หน้าที่ของไตค่อยๆฟื้นสภาพอย่างช้าๆ อาจใช้เวลาฟื้นสภาพร้อยละ 70 - 80 ภายในเวลาระยะ 1 ปี ในบางรายอาจมีการเสียหน้าที่บางส่วนอย่างถาวร
สาเหตุ
สาเหตุที่เกิดก่อนไต (pre-renal failure) พบร้อยละ 40-80
กลุ่มอาการที่มีการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงไต ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงหน้าที่ของไต แต่ไม่ได้เกิดจากพยาธิสภาพที่ไต ได้แก่ การเสียเลือด แผลไฟไหม้ ภาวะช็อค การติดเชื้อ หัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจตาย หลอดเลือดที่ไตอุดตัน ภาวะขาดน้ำจากท้องร่วง อาเจียน หรือปัสสาวะมีน้ำตาลมากผิดปกติ
สาเหตุที่เกิดภายในไต (intrinsic renal failure) พบร้อยละ 10-50
กลุ่มอาการที่มีพยาธิสภาพเริ่มต้นที่ เนื้อไต โกลเมอรูลัส ท่อไต หรือเส้นเลือดมีการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการเน่าตายของท่อไตอย่างเฉียบพลัน (acute tubular necrosis) พบได้ถึงร้อยละ 70 เกิดจากไตขาดเลือดไปเลี้ยง สาเหตุจากโรค เช่น การอักเสบของไตหรือกรวยไตจากเชื้อแบคทีเรีย หรือไวรัส นิ่วกดเบียดเนื้อไต มาลาเรีย เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือ ได้รับยาหรือสารที่มีพิษต่อเนื้อไต ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ เช่น ampicillin, sulfonamides ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เช่น aspirin, indomethacin สารทึบรังสีที่ใช้ในการใส่สายสวนเพื่อตรวจการทำงานของหัวใจ สารตะกั่วหรือปรอท เป็นต้น
สาเหตุที่เกิดหลังไต (post-renal failure) พบร้อยละ 10
กลุ่มอาการที่มีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะตั้งแต่กรวยไตถึงท่อปัสสาวะ โดยไม่มีพยาธิสภาพเริ่มต้นที่เนื้อไต อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ เนื้องอก ต่อมลูกหมากโต นิ่วในไต นิ่วในท่อไต นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ เกิดลิ่มเลือด หรือการติดเชื้อ มะเร็งปากมดลูก เป็นต้น
การรักษา
การรักษาสาเหตุของไตวายฉับพลัน
ที่สำคัญคือหาสาเหตุให้พบ และหยุดสาเหตุนั้นเท่าที่ทำได้ เช่นแก้ไขภาวะช็อค หรือหยุดให้ยาที่มีโอกาสที่จะทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบลพลัน โดยเฉพาะยาในกลุ่ม NSAIDS ยาสมุนไพร และอาจลองให้สารน้ำทดแทนในกรณีที่ร่างกายขาดสารน้ำ
ให้ยาแก้ไขไตวายเฉียบพลัน
ได้มีความพยายามที่จะนำยาชนิดต่างๆ มาใช้รักษาไตวายเฉียบพลัน เพื่อให้การทำงานของไตดีขึ้น หรืออย่างน้อยช่วยเพิ่มปริมาณของปัสสาวะ ยาที่นำมาทดลองใช้ในสภาวะไตวายเฉียบพลันมีหลายประเภท แต่ส่วนใหญ่แล้วจะอยู่ในกลุ่มของสารกระตุ้นหลอดเลือด (Vasoactive agent) และยาขับปัสสาวะ
การรักษาแบบประคับประคองและรักษาโรคแทรกซ้อน
3.1. การควบคุมปริมาณน้ำเข้าออกร่างกายให้สมดุลย์ ปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยควรได้รับในแต่ละวัน ควรเท่ากับจำนวนปัสสาวะรวมกับ (Insensible loss - water of metabolism = 500-600 มล.ต่อวัน) และ extrarenal loss หากสามารถชั่งน้ำหนักตัวผู้ป่วยได้ ควรให้น้ำหนักตัวผู้ป่วยลดลงประมาณ 0.2-0.3 กิโลกรัมต่อวัน ถ้าน้ำหนักเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นแสดงว่ามีปริมาณน้ำในร่างกายเพิ่มขึ้น
3.2 หลีกเลี่ยงยาที่มีพิษต่อไต
3.3 การใช้ยาต่างๆ ต้องคำนึงถึงขนาดที่ต้องปรับใช้ให้เหมาะสมกับการทำงานของไต ที่ลดลง
3.4 ควรให้ แก้ภาวะความเป็นกรดในเลือด ด้วยการให้ สารด่าง ในกรณีที่เลือดเป็นกรดมาก
3.5 แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยจะต้องระมัดระวังในป้องกันและรักษาภาวะเกลือแร่แปรปรวน เช่น มีโปตัสเซียมสูงในเลือดที่เกิดขึ้นได้บ่อยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัสสาวะออกน้อย ควรติดตามระดับโปตัสเซียมในซีรั่มเป็นระยะ ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มที่จะมีโปตัสเซียมในซีรั่มสูงควรงดผลไม้และอาหารที่มีสารนี้สูง ระมัดระวังการให้สารน้ำที่มีโปตัสเซียมผสมอยู่ หากผู้ป่วยมีระดับโปตัสเซียมในซีรั่มสูงมากหรือมีสภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ จำเป็นต้องให้การรักษาอย่างรวดเร็ว เพราะอาจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยได้
การล้างไต ( Dialysis ) ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน
การฟอกไตโดยใช้เครื่องไตเทียมชนิด inter mittent hemodialysis (IHD)
การทำ continuous renal replacement therapies (CRRT)
sustained low efficiency dialysis (SLED)
การฟอกไตทางผนังหน้าท้อง (acute peritoneal dialysis)
ปัญหาทางการพยาบาล
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณที่ใส่สายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือด
หลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
เป้าหมายการพยาบาล
ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อบริเวณที่ใส่สายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือด
เกณฑ์การประเมิน
บริเวณสายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือดไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่ อาการปวด บวมแดง ร้อน มีหนองไหลจากบริเวณ exit site
อุณหภูมิร่างกายไม่สูงกว่า 37.5 0c
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพแรกรับ
เปิดแผลประเมินความผิดปกติที่แสดงถึงอาการติดเชื้อบริเวณ exit site ได้แก่ อาการปวด บวมแดง ร้อน มีหนองไหลจากบริเวณ exit site
ให้คำแนะนำ ทบทวนการดูแลแผลผ่าตัดและบริเวณใส่สายสวนเพื่อป้องกันการติดเชื้อ 1) ดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนให้แห้งและสะอาดอยู่เสมอ เปลี่ยนผ้าปิดแผลเมื่อเปียกชื้นหรือสกปรก 2) ดูแลรักษาความสะอาดของร่างกาย ล้างมือด้วยสบู่ทุกครั้งที่จะมีการสัมผัสกับสายหรือเปลี่ยนผ้าปิดแผล 3) ระมัดระวังบริเวณที่ใส่สายสวนไม่ให้เปียกชื้นในขณะอาบน้ำ งดลงแช่น้ำ 4) ใช้ 2%chlorhexidine in alcohol 70, chlorhexidine aqueous หรือ 10% povidine ทำความสะอาดรอบๆบริเวณที่ใส่สาย ก่อนปิดผ้าปิดแผลปิดแผลด้วย transparent dressing หรือ ผ้าก๊อซ 5) งดแกะเกาบริเวณรอบนอกบริเวณที่ใส่สายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือด เพราะอาจเป็น สาเหตุของการติดเชื้อได้
แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการผิดปกติ บริเวณสายสวน และบริเวณแผลผ่าตัดอย่างสม่ำเสมอ
แนะนำให้ผู้ป่วยรีบมาพบแพทย์ทันที เมื่อมีอาการแสดงของอาการติดเชื้อได้แก่ มีไข้สูง หนาวสั่น หรือมีอาการ บวม แดง ร้อน บริเวณผ่าตัด
อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจและเห็นความสำคัญของการใช้หลัก aseptic technique เพื่อลดอัตราเสี่ยงในการติดเชื้อ ในการดูแลสายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือด
ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจาวันได้ตามปกติ แต่ควรหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ออกแรงมาก เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดของสาย และการฉีกขาดของบาดแผลบริเวณที่ทาผ่าตัด
ส่งเสริมภาวะโภชนาการ แนะนาผู้ป่วยดูแลให้ได้รับอาหารที่เหมาะสมตามสภาวะของโรคและเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย โดยงดอาหารรสเค็ม ไขมันสูง เพื่อส่งเสริมให้ภาวะสุขภาพแข็งแรง ป้องกันการติดเชื้อ
ประเมินความรู้ความเข้าใจ ของผู้ป่วยและญาติจากคำแนะนำที่กล่าวมา โดยการซักถามผู้ป่วยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามข้อสงสัยเพิ่มเติม
ผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (deep vein thrombosis) จากการใส่สายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือดบริเวณขาหนีบ
เป้าหมายการพยาบาล
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดา ในขาข้างซ้าย ที่ใส่สายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำได้แก่ อาการ ขาบวม ปวด คลาดูร้อน คลำได้หลอดเลือดเป็นเส้นแข็ง ภายหลังประเมิน ไม่พบอาการผิดปกติ
สอน และแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว เพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำดังนี้
1) แนะนำผู้ป่วยกระดกข้อเท้า เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการไหลเวียนเลือดจากส่วนปลาย
2) เฝ้าระวังและสังเกตขาด้านที่ใส่สายสวน ถ้าพบอาการขาบวม ปวด คลาดูร้อนหรือคลำได้หลอดเลือดเป็นเส้นแข็งเนื่องจากมีการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดดา หากมีอาการดังกล่าว ควรรีบมาพบแพทย์ทันที
3) หลีกเลี่ยงการนั่งพับขา หรืองอขา ป้องกันไม่ให้สายหัก พับ งอ หลีกเลี่ยงการนอนตะแคงทับขาข้างที่ใส่สายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือด เพื่อป้องกันการกดทับสายซึ่งอาจทาให้สายอุดตันและมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดลอยไปอุดในหลอดเลือดดำได้
ทบทวนและให้ผู้ป่วยอธิบายให้ทราบถึงขั้นตอนการดูแลตนเอง เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย สอบถามข้อข้องใจก่อนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
แนะนำการมาตรวจฉุกเฉินกรณีผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ สามารถติดต่อได้ที่ห้องตรวจฉุกเฉิน
มีของเสียคั่งในกระแสเลือด เนื่องจากประสิทธิภาพการทำ งานของไตลดลง
วัตถุประสงค์ ของเสียในร่างกายลดลง ไม่เกิดอันตรายจากของเสียคั่ง
การพยาบาล
ขจัดของเสียออกโดยทำ Peritoneal dialysis ผู้ป่วยที่ทำ คือ ภาวะที่มี BUN > 150 mg % Cr > 10 mg% หรือ K+ > 7 mEq/L ที่ไม่สามารถแก้ได้โดยวิธีอื่นๆ มีภาวะกรดจากเมแทบอลิซึมอย่างมาก และควบคุมไม่ได้มีภาวะนํ้าคั่งมาก แก้ภาวะพิษจากยา หรือสารเคมี ผู้ป่วยห้ามทำ คือ มีโรคในช่องท้องที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย มีเยื่อพังผืดในช่องท้อง ผ่าตัดช่องท้อง มีท่อระบายจากช่องท้อง มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
การเตรียมผู้ป่วย
อธิบายให้ผู้ป่วยทราบ
ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อน หรือสวนปัสสาวะ
ชั่งน้ำหนักตัว หาค่าอิเล็กโทรไลต์ ครีอะตินิน ยูเรีย
ให้นอนราบ ทำความสะอาดหน้าท้อง
การดูแลผู้ป่วยขณะทำ
ลดความวิตกกังวล ให้คำอธิบาย ให้ผู้ป่วยคุ้นเคย เปิดโอกาสซักถาม ให้กำลังใจขณะทำ อธิบายให้ญาติเข้าใจ พูดคุยกับผู้ป่วยถึงความรู้สึกขณะทำ
ดูแลไม่ให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ สังเกตอาการ คือ ปวดท้อง ท้องแน่น แข็งตึง ไข้สูง ถ้ามีต้องรายงานแพทย์ ต้องดูให้เข็มและสายอยู่กับที่ สังเกตสีและลักษณะว่า ขุ่น หรือใส สีเหมือนนํ้าที่เข้าไปหรือไม่
ดูแลไม่ให้เกิดภาวะขาดนํ้า คือ สัญญาณชีพปกติ ความดันโลหิตต่ำหัวใจเต้นแรงเร็ว ผิวหนังเหี่ยว ถ้ามีจะต้องรายงานแพทย์วิธีสังเกตคือ วัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 30 นาที หรือ ทุก 2 ชั่วโมง หรือ ทุก 4 ชั่วโมง ตามความเหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วย สังเกต อาการชักหน้าแดง จากโซเดียมสูง (มากกว่า 145 mEq/L) สังเกตและบันทึกจำนวนนํ้าที่เข้า และออกจากตัวผู้ป่วย
ดูแลไม่ให้เกิดภาวะนํ้าเกิน คือ ไม่มีเส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง เมื่อศีรษะสูง 45 องศา นํ้าหนักตัวไม่เกินกว่าก่อนทำ หรือไม่บวมเพิ่มขึ้น ไม่มีอาการหอบเหนื่อย การดูแลคือ บันทึกสัญญาณชีพทุกชั่วโมง ถ้ามีอาการผิดปกติ ฟังปอดทุก 2 ชั่วโมงถ้าหายใจผิดปกติ ชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน
จำกัดอาหารโปรตีนให้ลดลง ควรให้อาหารคารโบไฮเดรตทดแทน อาหาร เฉพาะโรคควรเป็นโปรตีนต่ำ ไม่เกิน 20 กรัม/วัน