Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ระบบต่อมไร้ท่อ เรื่อง ภาวะที่มีคีโตนคั่งจากเบาหวาน (Diabetic ketoacidosis;…
ระบบต่อมไร้ท่อ เรื่อง ภาวะที่มีคีโตนคั่งจากเบาหวาน (Diabetic ketoacidosis; DKA)
พยาธิสภาพ
DKA เป็นภาวะที่ร่างกายมีการขาดอินซูลินอย่างรุนแรงร่วมกับมีฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ตรงข้ามกับอินซูลิน ได้แก่ glucagons,catecholamine,cortisol และgrowth hormone มากเกินไป ทำให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงร่วมกับภาวะกรดเมตะบอลิคจากกรดคีโตนคั่งในร่างกาย
สาหรับปริมาณการขาดอินซูลินมากหรือน้อยจะให้ผลแตกต่างกัน โดยพบว่า ถ้าร่างกายขาดอินซูลินน้อยจะมีผลเพิ่มการสร้างน้ำตาลจากตับจนเกิด hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome (HHNS) แต่ถ้าขาดอินซูลินมากจะเพิ่มการสลายไขมัน(lipolysis)และส่งไปที่ตับสร้างเป็นคีโตนที่พบในภาวะ DKA ได้
สาเหตุ
เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่1และชนิดที่2 แต่มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่1ได้ง่ายและบ่อยกว่าเนื่องจากมีภาวะขาดอินซูลินที่รุนแรงกว่า
สาเหตุชักน้า
การขาดยาลดระดับน้ำตาล
มีโรคที่ก่อภาวะเครียดต่อร่างกาย เช่น ภาวะติดเชื้อ การได้รับอุบัติเหตุ หัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ได้รับยาบางชนิดเช่น thiazide, steroid
1.มีภาวะน้าตาลในเลือดสูง
ภาวะขาดอินซูลินทำให้ร่างกายมีการผลิตน้ำตาลจากตับเพิ่มขึ้นและเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่สามารถใช้น้ำตาลได้ นอกจากนี้ยังมีสาร glucagon หรือ counterregulatory hormone อื่นๆเพิ่มขึ้น ร่างกายจะพยายามขับน้ำตาลส่วนเกินออกทางปัสสาวะ จนเกิด osmotic diuresis ตามมา ส่งผลให้ร่างกายสูญเสียน้ำ โซเดียม โปแตสเซียม ตามมาได้ ผู้ป่วยจะมีอาการกระหายน้ำ ช่องปากแห้ง poor skin turgor ความดันเลือดต่าและช็อคได้
2.การเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากกรดคีโตนคั่ง
การขาดอินซูลินทำให้เพิ่มการสลายไขมัน (lipolysis) จนเกิด free fatty acid(FFA) เพิ่มขึ้นและถูกเปลี่ยนเป็นสารคีโตนในที่สุด
3.ระดับserum sodiumต่ำ อันเนื่องจากผู้ป่วยดื่มน้ำมาก หรือภาวะน้ำตาลในเลือดสูงก็ได้ ระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นกว่าระดับ100มก./ดล. ทุก 100มก./ดล.จะทำให้ระดับซีรัมโซเดียมต่ำลง1.6-1.8 mEq/L
การรักษา
1.ประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา
2.การบริหารสารน้าทดแทน ใช้0.9% NaCl
• ชั่วโมงที่ 1 ควรให้ 0.9% NaCl 1000 ซีซี
• ชั่วโมงที่ 2 ควรให้ 0.9% NaCl 500-1000 ซีซี
• ชั่วโมงที่ 3 ควรให้ 0.9% NaCl 500 ซีซี
• ชั่วโมงที่ 4 ควรให้ 0.9% NaCl 250 ซีซี
ภาวะDKAจะขาดน้าประมาณ5-6ลิตร เมื่อระดับน้าตาลในเลือด<250-300 มก./ดล. จึงเปลี่ยนไปให้5%D/NSS/2แทนด้วยอัตรา80-100มล.
4.การบริหารโปแตสเซียมทดแทนเมื่อผู้ป่วยมีภาวะDKAก็จะเกิดมีภาวะขาดโปแตสเซียมร่วมเสมอ ดังนั้นหลังจากการรักษาด้วยอินซูลินและสารน้าทดแทนก็จะทาให้โปแตสเซียมเคลื่อนเข้าสู่เซลและมีการขับโปแตสเซียมออกทางปัสสาวะมากขึ้น จนอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้ออ่อนแรงตามมาได้ ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการทดแทนดังนี้
• ควรให้ potassium ตั้งแต่เริ่มรักษาชั่วโมงแรก
• ยกเว้นผู้ป่วยไม่มีปัสสาวะหรือระดับ serum potassium มากกว่า 5 mEq /L
• ถ้าระดับ K < 3 mEq /L ให้ KCL 20-30 mEq ต่อชั่วโมง
K = 3-4 mEq /L ให้ KCL 10 mEq ต่อชั่วโมง
K = 4-5 mEq /L ให้ KCL 5 mEq ต่อชั่วโมง
5.การพิจารณาให้โซเดียมคาร์บอเนต
เมื่อมีอาการรุนแรงเช่น หมดสติ ความดันเลือดต่า หายใจแบบkussmual มีระดับserum HCO3<7 mEq/L หรือระดับarterial pH<6.9-7
การให้โซเดียมคาร์บอเนตทาโดยผสมโซเดียมคาร์บอเนต 50mEqในNSS/2 100มล.หยดทางหลอดเลือดดาใน60นาที
6.การรักษาปัจจัยชักนา เช่นให้ยาฆ่าเชื้อในบางราย
7.การรักษาในระยะต่อเนื่องเมื่อผู้ป่วยพ้นจากภาวะDKAแล้วควรได้รับโปแตสเซียมทดแทนด้วยการกินต่ออีกประมาณ 7-10วันและต้องได้รับการฉีดอินซูลินอย่างสม่าเสมอ
3.การบริหารอินซูลิน( regular insulin,RI)
3.1 หยดเข้าในกระแสเลือดอย่างต่อเนื่อง
ฉีด RI 10ยูนิต (0.1ยูนิต/นน.ตัว 1กก.)เข้าหลอดเลือดดำ ตามด้วยการหยด RI ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องในอัตรา5-10ยูนิต/ชม.(0.1ยูนิต/นน.ตัว 1กก./ชม.) ควบคุมให้น้ำตาลในเลือดลดลงในอัตราชม.ละ 75-100มก/ดล. จากนั้นก็เปลี่ยนไปฉีด RI เข้าใต้ผิวหนังหรืออาจหยด RI เข้าหลอดเลือดดำในขนาดต่ำ 2-3 ยูนิต/ชม. และปรับปริมาณอินซูลินตามความเหมาะสมต่อไป การผสมยา RIใน NSSให้มีความเข้มข้น 1 ยูนิต/มล. โดยมีข้อแนะนำว่า ก่อนเริ่มหยดอินซูลินจะต้องปล่อยสารละลายทิ้งออกไปตามสายน้าเกลือ 100 มล. เพื่อให้อินซูลินจับกับผนังสายน้ำเกลืออย่างเต็มที่ก่อน ผู้ป่วยควรได้รับRIต่อไปอย่างน้อยประมาณ 24-48ชม.จนกว่าอาการจะคงที่ หลังจากนั้นก็เปลี่ยนจากRIเป็น intermediate-acting insulin(NPH)
3.2 ฉีดยาเข้ากล้ามฉีดRI 10 ยูนิตเข้าหลอดเลือดดาและ5-10ยูนิตเข้ากล้าม จากนั้นให้ฉีด5-10ยูนิตเข้ากล้ามทุก1ชม. เมื่อระดับน้าตาลในเลือด<250-300 มก./ดล. จึงเปลี่ยนไปฉีดRIเข้าใต้ผิวหนังทุก4-6ชม.พร้อมกับเปลี่ยนเป็นสารน้า5% หรือ 10%D/NSS/2 ต่อไปควรระวังให้ฉีดRIเข้ากล้ามและเข้าใต้ผิวหนังพร้อมกันก่อนเปลี่ยนน้าเกลือเพื่อป้องกันการผู้ป่วยไม่ให้ขาดอินซูลินจนกระทั่งมีภาวะDKAกลับมาใหม่ได้
ปัญหาทางการพยาบาล
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะหมดสติเนื่องจากมีภาวะการคั่งของกรดคีโตนในร่างกาย
จุดประสงค์การพยาบาล
ผู้ป่วยปลอดภัยจากการเกิดภาวะการคั่งของกรดคีโตนในร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินระดับความรู้สึกตัว สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะช็อค
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอินซูลินอย่างถูกต้องตามแผนการรักษา และสังเกตอาการแทรกซ้อนจากการให้อินซูลินเพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับโซเดียมไบคาร์บอเนตทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
บันทึกจำนวนสารน้ำที่ได้รับและจำนวนปัสสาวะทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะช็อค
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนทางจมูก 3 – 5 ลิตรต่อนาที เพื่อให้สมองและเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ตรวจวัดและบันทึกความเข้มข้นของออกซิเจนปลายนิ้วทุก 2 – 4 ชั่วโมง
ให้ดื่มน้ำมาก ๆ 8 – 10 แก้วต่อวัน เพื่อทดแทนการสูญเสียน้ำทางปัสสาวะ
ติดตามผลการตรวจเลือด ได้แก่ ระดับน้ำตาล คีโตน อิเล็กโทรไลต์ ค่าความดันก๊าซในหลอดเลือดแดง และการตรวจปัสสาวะ ได้แก่ คีโตน กลูโคส เพื่อนำมาประเมินภาวะการคั่งของกรดคีโตนและวางแผนการให้การพยาบาลต่อไป
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดน้ำในร่างกาย เนื่องจากมีภาวะออสโมติคไดยูรีสีสจากการมีระดับ
น้ำตาลในเลือดสูง
จุดประสงค์การพยาบาล
ไม่เกิดภาวะขาดน้ำ
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ ได้แก่ กระหายน้ำ ความตึงตัวของผิวหนังความชุ่มชื้นของริมฝีปาก เพื่อประเมินความสมดุลของสารน้ำในร่างกาย และให้การดูแลได้อย่างถูกต้อง
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะช็อคจากการสูญเสียน้ำ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
บันทึกจำนวนสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและจำนวนปัสสาวะทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินความสมดุลของสารน้ำในร่างกาย
สังเกตและประเมินอาการคลื่นไส้อาเจียน ให้ยา Plasil ขนาด 10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำและ Motilium รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ก่อนอาหารเช้า กลางวัน เย็น
ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมาก ๆ 8 – 10 แก้วต่อวัน เพื่อทดแทนการสูญเสียน้ำทางปัสสาวะ
ติดตามผลการตรวจเลือดทางชีวเคมี โลหิตวิทยา ปัสสาวะ เพื่อนำมาประเมินความสมดุลของน้ำในร่างกาย
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำเนื่องจากได้รับการรักษาด้วยอินซูลินและ
รับประทานอาหารได้น้อย
จุดประสงค์การพยาบาล
ปลอดภัยจากการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
กิจกรรมการพยาบาล
ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องอาการและอาการแสดงของภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ และสังเกตอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น ได้แก่ เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หมดสติ ผู้ป่วยรู้สึกเหมือนจะเป็นลม ถ้ามีอาการดังกล่าวให้รีบดื่มน้ำหวานทันที และแจ้งให้พยาบาลทราบ
ตรวจและบันทึกระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา เพื่อนำมาประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ให้อินซูลินตามแผนการรักษาอย่างถูกต้อง และสังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการให้อินซูลินเพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับอาหารสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน และแนะนำการควบคุมอาหารแก่ผู้ป่วยและญาติเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจและตระหนักถึงความสำคัญของการควบคุมอาหาร
ให้กำลังใจผู้ป่วยเพื่อลดความเครียดและความวิตกกังวล ซึ่งจะมีผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาล
บันทึกสัญญาณชีพ เพื่อประเมินระดับความรู้สึกตัว
บันทึกจำนวนสารน้ำที่ได้รับและจำนวนปัสสาวะ เพื่อนำมาประเมินภาวะขาดน้ำซึ่งจะทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
การวินิจฉัย
1.plasma glucose > 300-350 มก/ดล. แต่ผู้ที่อดอาหารมานาน ดื่มแอลกอฮอล์ หรือตั้งครรภ์ก็อาจเกิดeuglycemic DKAซึ่งมี plasma glucoseสูงไม่มากได้
2.มีภาวะกรดเมตะบอลิคชนิดanion gapกว้าง (serum HCO3<15 mEq/L และค่า arterial pH < 7.3)
Anion gap = (Na+) – (HCO3-+ Cl-)
3.ตรวจพบคีโตนในเลือดหรือในปัสสาวะในปริมาณมากปานกลาง
อาการและอาการแสดง
อาการอันเนื่องมาจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เช่น ดื่มน้ำบ่อย (polydipsia), ปัสสาวะบ่อย (polyuria), ปัสสาวะรดที่นอน (nocturnal enuresis)
กินบ่อยและหิวบ่อย, น้ำหนักลด (weight loss), อ่อนเพลีย (weakness)
จนถึงจุดที่ร่างกายไม่สามารถจะรักษาสมดุลได้ หรือมีภาวะเครียด (stress) บางอย่างมาเป็น precipitating factor ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงของ DKA ได้แก่ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียนหายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เนื่องจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว ช็อค ลมหายใจมีกลิ่น acetone