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Amenaza de parto pretérmino
Concepto
Se define como aquel que tiene lugar a partir de la semana 20.1 y la 36.6 semanas de gestación o con un peso igual o mayor de 500gr y que respira o manifiesta signos de vida.
Epidemiología
Constituye aproximadamente el 70% de la mortalidad perinatal y el 75% de la morbilidad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que el 9,6% de todos los nacimientos en 2005 fueron prematuros.
Se ha producido un descenso de la tasa de nacimientos prematuros. Esta disminución se explica por la mejora de las prácticas de fertilidad que reducen el riesgo de gestaciones múltiples y el aumento en el uso de estrategias para prevenir el parto prematuro recurrente.
Factores de riesgo
Antecedentes de pérdidas gestacionales en el segundo trimestre
aborto habitual, anomalías uterinas, conización del cérvix, longitud cervical corta
En el anteparto
embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas, polihidramnios, hemorragia anteparto, cirugía intraabdominal, infección del tracto urinario, infección materna severa, trauma físico emocional.
Factores y condiciones maternas
infección bacteriana ascendente, enfermedades maternas como hipertensión arterial, diabetes mellitus o gestacional, trombofilias, entre otras infecciones transplacentarias como sífilis, enfermedad periodontal, edad materna ≤18 a ≥ 40 años.
Antecedente de parto pretérmino, el cual representa un 15% después de uno y 30% si fueron dos partos pretérmino.
Etiología
Origen multifactorial.
Iatrogénico: por indicación médica se finaliza el embarazo antes del término. Ejemplo: secundario a alguna patología materna, que impida lograr el avance de la gestación.
Secundario a Rotura Prematura de Membranas (RPM)
Idiopático: sin causa aparente o conocida
Diagnóstico y evaluación clínica
Contracciones uterinas:
al menos 1/10min, 4/20min ó 6/60min o más, antes de la semana 37, las cuales se pueden manifestar como contracciones dolorosas o indoloras, presión pélvica, dolor lumbar, sangrado vaginal, entre otras.
Modificación cervical:
una dilatación cervical igual o > 2 cm y/o un borramiento igualo > 80%. La exploración clínica del cérvix es subjetiva e inexacta, por lo cual tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores. Por este motivo se recomienda no utilizar el examen clínico del cérvix de manera rutinaria para evaluar pacientes con riesgo de amenaza de parto prétermino.
Pruebas diagnósticas
Ecografía transvaginal y Longitud cervical:
semanas 20 y 34 de gestación, si es posible como complemento del examen cervical, si la contractibilidad no es franca o las modificaciones cervicales son dudosas.
Una longitud cervical de 25 mm en presencia de contracciones con las características mencionadas anteriormente es diagnóstico de APP. Si la longitud cervical es mayor, la probabilidad de APP es muy baja independientemente de la frecuencia de contracciones.
Test de fibronectina:
semanas 24-34 de edad gestacional en pacientes con riesgo de parto. Puede encontrarse normalmente en ellas antes de la semana 20ª-22ª y al final del embarazo. Su presencia entre las semanas 24ª y 34ª es poco frecuente, y puede indicar separación de las membranas fetales de la decidua. Un valor mayor a 50 ng/ml representa un riesgo incrementado de amenaza de parto pretérmino.
Complicaciones
Corto plazo
depresión al nacer, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, sepsis, trastornos metabólicos, enterocolitis necrotizante, ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar o apneas.
A largo plazo
parálisis cerebral, retraso mental, compromiso de visión y pérdida de audición. la sobrevida neonatal es dependiente de la madurez del neonato y aumenta progresivamente con la edad gestacional, por lo que cada día impacta críticamente y disminuye el riesgo de mortalidad y complicaciones.
Sobrevida neonatal
Es dependiente de la madurez del neonato y aumenta progresivamente con la edad gestacional, por lo que cada día impacta críticamente y disminuye el riesgo de mortalidad y complicaciones.
Tratamiento
Tocolíticos: prolongar nacimiento, por lo menos 48 hrs. Para permitir el efecto óptimo de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal.
Calcioantagonistas (nifedipino)
antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
agonistas de los receptores beta adrenérgicos (terbutalina)
sulfato de magnesio
inhibidores de los receptores de oxitocina (atosiban)
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Terbutalina 0.25 mg. Subcutánea c/20 min a 3 hrs. Controlando la PA y FC en la madre y control de líquidos
Si la px. Presenta enf. Cardiovascular, diabetes o hipertiroidismo
Indometacina 100 mg rectal (DI) con 25-50 mg VO o VR c/4-6 hrs por máx. 48 hrs.
<32 sdg
Se recomienda el uso del atosiban administrado con un bolo inicial de 6.7 mg seguido de 300 mcg x min x 3 hrs 100 mcg x min hasta completar 48 hrs.
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Corticoides: estimulan el desarrollo pulmonar por medio de la síntesis de factor surfactante, aumentan compliance pulmonar y disminuyen la permeabilidad vascular.
Son candidatas a corticoides toda mujer con alto riesgo de parto pretérmino entre 24 y 34 sdg.
Administración de 2 dosis de 12 mg de Betametasona o Dexametasona IM, con 12-24 hrs de intervalo.
Antibióticos solo en caso de profilaxis para estreptococo del grupo B, en px las cuales el parto es inminente
Tratamiento no farmacológico
Reposo en cama y a hidratación no parecen mejorar la incidencia de parto pretérmino.
Internamiento prenatal para guardar reposo no ha demostrado ser efectivo, se recomienda individualizar cada caso.
Referencia a tercer nivel de atención:
Serán motivo de referencia embarazos con fetos viables (27-32 sdg) en caso que la unidad de referencia no cuente con unidad de terapia intensiva neonatal.
*Vigilancia y seguimiento:
Pacientes con pruebas diagnosticas positivas (long. Cervical <25mm o Fibronectina fetal (+), se citarán a los 14 días de la primera evaluación para nuevo control
PREVENCION Y RECOMENDACIONES
1
Correcta salud bucodental y prevención de infecciones
Consumo de alimentos ricos en omega 3
2
Evitar jornadas laborales extenuantes y nocturnas
Realizar US transvaginal en mujeres con factores de riesgo y dx quienes se beneficiarían con el uso de progesterona
3
Realizar test de fibronectina en px de alto riesgo de pp
