IAM - GUÍAS MÉDICA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
INTRODUCCIÓN
Principal causa de muerte en el mundo
Presentaciones clínicas
Angina de pecho estable
Isquemia silenciosa
Angina inestable
Infarto agudo de miocardio
Falla cardiaca
Muerte súbita
Dos tipos de paciente
SCAEST
Elevación del ST persistente
O bloqueo de novo de RI
Refleja oclusión coronaria aguda total
Objetivo
Recanalización rápida
Fibrinólisis o angioplastia primaria
SCASST
No tiene elevación del ST
Puede tener
Depresión del ST
Inversión o aplanamiento de onda T
Cambios electrocardiográficos inespecíficos
Electrocardiograma normal
Objetivo
Mejorar isquemia síntomas
Realizar EKG seriados
Mediciones repetidas de marcadores enzimáticos de necrosis cardiaca
Alrededor de la zona del infarto se encuentra tejido “aturdido”
Por contenido alto de Ca intracitoplasmático
Puede ser recuperado con maniobras de reperfusión
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
De dolor torácico prolongado
Disección de aorta
Pericarditis aguda
Dolor esofágico, biliar o pancreático
TEP
Neumotórax
Muscular
Neuropático
Hiperventilación
Psicógeno
De elevación del ST
Variante normal
Repolarización precoz
Pericarditis aguda
Hipertrofia del VI
BRI
HiperK
HiperCa
HTP aguda
ACV
Síndrome de brugada
Poscardioversión eléctrica
Infiltración neoplásica cardiaca
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Lo más pronto posible
Idealmente en los primeros 10 minutos
IAM con elevación del ST
Elevación ST ≥ 2 mm en V1-3
≥1 mm en dos derivaciones contiguas
Anteriores: V1-6
Inferiores: DII, III y aVF
Anterosuperiores o laterales altas: DI aVL
Bloqueo de rama izquierda de novo
Algunos hallazgos
Isquemia miocárdica
Infadesnivel del ST (≤0.5 mm)
Sugestivo de isquemia subendocárdica
Si se presenta en V1-3 requiere descartar IAM en cara posterior
Inversión de onda T
Onda T picudas
Elevación del ST
Más de isquemia subepicárdica
Lesión miocárdica
Elevación de ST ≥1mm
Aparición de BRI
Inversión de la onda T
Necrosis miocárdica
Ondas Q >40 msg y del 25% de amplitud de la onda
ANGINA INESTABLE E IAMSST
Oclusión parcial
Desequilibrio entre entrega y demanda de oxígeno
Causas
Trombo con abundante cantidad de plaquetas
También puede ser trombo no oclusivo sobre placa arteriosclerótica erosionada o rota
Espasmo severo local de un segmento de arteria coronaria
Angina inestable se desencadena por
Aumento de los requerimientos de los requerimientos
Fiebre
Taquicardia
Tirotoxicosis
Disminución de flujo coronario
Hipotensión arterial
Disminución de la entrega de oxígeno al miocardio
Anemia
Hipoxemia
Cuadro clínico
Angina en reposo >20 min
Angina de reciente aparición
Clase III: Mínimos esfuerzos
Angina in crescendo
Más frecuente, mayor duración o se desarrolla con umbral menor
Angina postinfarto
Primeras 6 horas después de ocurrido el infarto
Angina típica si cumple 3 o más criterios
Aparece con el ejercicio
Duración breve e inicio gradual
Localización retroesternal
Irradiación a mandíbula, cuello o MSI
Ausencia de otras causas de dolor
Angina inestable
Síntomas prolongados en reposo
Increscendo
De reciente comienzo (menos de 2 meses)
Postinfarto (15 días postinfarto)
Prinzmetal (Vasoespasmo coronario)
Algunos pacientes pueden presentarse con síntomas distintos
Principalmente
Mujeres
Ancianos
Renales
Diabéticos
Síntomas
Palpitaciones
Disnea
Síntomas vagales o disautonómicos
Dolor referido a mandíbula o epigastrio
Tratamiento
Fármacos antiplaquetarios
ASA
Antagonistas de ADP
Inhibidores de Gp IIb/IIIa
Inhibidores P2Y12
IAMST
Trombo oclusivo en las arterias coronarias
Rico en fibrina
Manifestaciones clínicas
Dolor torácico
Clásico
Opresivo
Precordial
Intenso
Continuo
De varios minutos
Irradiado
Cuello
Mandíbula
Miembros superiores
Respiración
Taquipnea
Polipnea
Normal
Si hay compromiso de la función del VI
Congestión venosa pulmonar
Aumento de la presión capilar y arterial pulmonar
Edema pulmonar cardiogénico
Edema
Cuando se compromete la función del VD
Distensión venosa yugular
Distensión abdominal
Hepatomegalia
Edema de miembros inferiores
Edema lumbar
Características de la piel
Por hipoperfusión y activación del SNS
Piel fría
Sudoración
Palidez
Otros
Mareo
Síncope
Náusea
Sensación general de angustia, ansiedad o muerte inminente
Localización
Lateral: DI, aVL, V5, V6
Anterior: V3 – 4
Septal: V1 -2
Inferior: DII, DIII, aVF
Si se sospecha IAM posterior
Precordiales derechas
Complicaciones
Conducción eléctrica anormal
Arritmias letales y no letales
FV es la letal más común
Bradicardia
Extrasístoles ventriculares
Bloqueos AV
Bloqueo de rama izquierda
Falla de bomba mecánica
Principalmente con infartos extensos
Se produce una disminución del gasto cardiaco
Se pueden formar aneurismas en las áreas de infarto
Que pueden romperse
CONSIDERACIONES GENERALES
Aliviar dolor y aprehensión
Dolor
Activa SNS
Libera catecolaminas
Aumentan
Precarga
Contractilidad
Aumentan la demanda de oxígeno
Postcarga
Frecuencia cardiaca
Prevenir y manejar las arritmias
Limitar el tamaño del infarto
Terapia fibrinolítica o ICP
Tiempo-dependiente
Papel de la atención prehospitalaria
Preservar el máximo tejido cardiaco vital
Medidas farmacológicas
Trombolisis si está indicada
Alivio del dolor
Sedantes
Oxígeno
Antiplaquetarios
Nitritos
Transportar rápidamente
MANEJO DEL IAM NO COMPLICADO
Se presenta sin arritmia o sin alteración hemodinámica
Valoración inicial
Estado de conciencia
Signos vitales
Acceso venoso
Electrocardiograma continuamente
Examen físico e HC
Muestras sanguíneas
Tratamiento general inmediato
Oxígeno
Para obtener SaO2 >94%
ASA
Una vez descartada hipersensibilidad y enfermedad ácido-péptica activa
160-320 mg sublingual
Nitroglicerina
Cuando la presión sea mayor de 90/60
Evitar en
<60 lpm
100 lpm
Infartos del ventrículo derecho
Precaución en infartos de cara inferior
No mezclarla con otros fármacos
Dosis
Tableta sublingual: 0.3-0.4 mg c/5 min. Máx. 3 dosis
Atomizador sublingual: 1 atomización c/5min
IV: 0.3-3 μg/kg/min
Incrementando 0.6 μg/kg/min cada 5-10 minutos
Descartar haber tomado sildenafil o vardenafil las 24 h antes
O tadalafil 48 h previas
Aumentan el efecto vasodilatador
Hipotensión refractaria y muerte
Morfina
2-4 mg IV c/5 min si el dolor no fue aliviado por los nitratos
Si hay hipotensión se debe suspender
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
Arritmia
Inicialmente solo las medidas generales
Extrasístoles
Usualmente se resuelven si se corrige la causa
Hipoxemia
Hipotensión
Alteraciones ácido-base
Hiperestimulación adrenérgica
Tratamiento con lidocaína 1 mg/kg IV en bolo y luego 30-50 μg/kg/min si cumplen
≥6 extrasístoles por minutos
Extrasístoles acopladas y frecuentes
Fenómeno de R en T
Extrasístole sobre onda T
≥3 extrasístoles seguidas
Extrasístoles polimórficas
Arritmias ventriculares
FV
Mayor incidencia en la primera hora
Persistente hasta por 48
Manejo con desfibrilación precoz
TV
Identificar si tiene pulso y estabilidad del paciente para manejo
Bradicardia
Tratar solo cuando presenta síntomas secundarios
Y se evidencian signos de hipoperfusión
Taquicardia
Oxígeno
Control del dolor
Considerar uso de β-bloq y morfina
Si presenta inestabilidad secundaria
Cardioversión según protocolos
Bloqueos de la conducción
Primer grado: vigilar
Segundo grado
Mobitz I
Se da por estimulación vagal
Si está asintomático: observar
Si está sintomático
Manejo específico según bradicardia
Mobitz II
Se da por isquemia y daño en conducción
Se debe poner marcapasos transvenoso o transcutáneo
Tercer grado
Indicador de daño miocárdico extenso
Se debe poner marcapasos
Intraventricular
Si está hemodinámicamente inestable, requiere con urgencias marcapaso
Hipertensión
Aumenta las demandas de oxígeno
Objetivo: <140/90
Se puede emplear nitroglicerina o β-bloq
No aplicar en pacientes con alguna de las siguientes
Insuficiencia moderada o grave del VI y edema pulmonar
Bradicardia
Si hay HTA y bradicardia, es porque aquella es un mecanismo reflejo
Buscando mantener el gasto cardiaco
Evitar tratamiento agresivo de la HTA
Hipotensión
Signos de hipoperfusión periférica
Bloqueo de 2° o 3° grado
Hiperreactividad bronquial
Hipotensión
Refleja disminución del gasto cardiaco
Disminución de perfusión sistémica y miocárdica
Paro cardiaco
Etiologías
Bradicardia
Disminución del gasto cardiaco
Manejo con simpaticomiméticos o inotrópicos
Taquicardia
Impide adecuado llenado ventricular
Falla de bomba del ventrículo izquierdo
Disminución del gasto cardiaco y congestión pulmonar
Manejo
Control de vía aérea y ventilación
Si continuo hipotenso
Vasoconstrictores periféricos
Choque cardiogénico
Se reduce el gasto cardiaco
Menor perfusión a los tejidos
Mortalidad cercana al 80%
Tratamiento similar a falla de bomba
Considerar
Balón de contrapulsación aórtica
ICP
Falla de bomba del ventrículo derecho
No llega suficiente volumen al ventrículo izquierdo
Gasto cardiaco disminuye
Tratamiento
Aumentar la precarga con cristaloides
Evitar nitratos porque disminuyen esta
Edema pulmonar
La disminución de la bomba del VI lleva a aumento retrógrado en el sistema circulatorio
Extravasación de líquido desde capilares a intersticio y alvéolos
Tratamiento
Cabecera elevada a 30°
Oxígeno a alto flujo
Intubación traqueal
Nitroglicerina
Disminuir la precarga
Considerar
Furosemida, bolo 10-20 mg IV
Vigilando diuresis
Dobutamina 2-20 μg/kg/min
MEDICAMENTOS TROMBOLÍTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA
Estreptoquinasa
Produce activación indirecta del sistema fibrinolítico
Preparación efectiva: 90-110%
V ½ 20 min
Eliminación renal
Presentación
Polvo liofilizado de 750.000 y 1’500.000 UI
Preparar adicionando 5 ml de SS0.9% al frasco vacío
Dosis: 1’500.000 U en 30-60 min
Alteplase (tPA)
Glicoproteína que actúa sobre plasminógeno tisular convirtiéndolo en plasmina
Encuentra la fibrina
Activa plasminógeno
Lo convierte en plasmina
Encargada de disolver el coágulo
V ½ 5 min
Eliminación hepática
Presencian
Frascos de 50 mg con su propio diluyente (50 cm3
Al reconstituirse, la dilución queda 1mg/ml
Dosis: 100 mg en 90 min
Tenecteplase
Activador del plasminógeno fibrinoespecífico
Mayor resistencia a inactivación por parte de inhibidor endógeno
Vida media de 24 +/- 5 min
Presentación
10.000 unidades en ampollas de 50 mg
Dosis peso dependiente en bolos de 5-10 s
<60 Kg: 30 mg (6000 U)
≥65- <70: 35 mg (7000 U)
≥70 - <80: 40 mg (8000 U)
≥80 - <90: 45 mg (9000 u)
≥90: 50 mg (10000 U)
Contraindicaciones absolutas
Sangrado activo
Sospecha de disección aortica
ACV hemorrágico previo
ACV isquémico en los últimos 3 meses
Neoplasia intracerebral conocida
Lesión vascular cerebral conocida
Trauma fácil o craneal en los últimos tres meses
Contraindicaciones relativas
HTA severa mal controlada (≥180/110)
ACV isquémico más de 3 meses, demencia o patología intracraneal conocida
RCP traumática o mayor a 10 minutos
Cirugía mayor en las últimas 3 semanas
Hemorragias internas en las 4 últimas semanas
Punciones vasculares no compresibles
Embarazo
Ulcera péptica activa
Uso de anticoagulantes
Para estreptoquinasa
Uso de esta entre 5 d y 6 meses atrás
Recomendaciones
Se recomienda fibrinoespecífico en pacientes de alto riesgo
IAMST de pared anterior
Durante las primeras 4-6 horas de iniciados los síntomas
Bajo riesgo de sangrado
Utilización previa de estreptoquinasa
Administración
Estreptoquinasa
Reconstituir ampolla de 1.5 millones de unidades en 5 ml de SS0.9%
Diluir la ampolla en 100 o 250 ml de SS0.9%, Ringer, DAD 5%
Realizar acceso venoso adecuado y pasar un bolo de 250-500 de SS0.9%
Iniciar infusión del medicamento para 30-60 min
Control y monitoreo de PA c/5 min
Hipotensión
Bolo de 350-500 de SS0.9%
Elevar miembros inferiores
Disminuir velocidad de infusión del medicamento
Si continuo hipotenso
Suspender temporalmente la infusión
Estar pendiente de arritmias de reperfusión
Alteplase
Reconstituir cada frasco de 50 mg con el diluyente
Iniciar la infusión en 3 tiempos
Bolo de 15 mg
50 mg en 30 min (0.75 mg/kg en <65 kg)
35 mg en 1 h (0.5 mg/kg en <65 kg)
Tenecteplase
Calcular de acuerdo con el peso
Reconstituir
Bolo en 5-10 s
No administrar por vía que contenga Dextrosa
Precauciones y efectos secundarios
Arritmias
Hasta 5% pueden generar arritmias ventriculares
Las arritmias de reperfusión por lo general no requieren medicamentos
Sangrado
Hasta 13%
Frecuentes
Hematuria
Sangrado por acceso venoso
Sangrados menores
Otros
Hipotensión
Náuseas y vómitos
Alergia, urticaria y shock anafiláctico
No se recomiendan esteroides de manera profiláctica
Criterios de reperfusión
Desaparición del dolor
Resolución de elevación del ST
Pico temprano de marcadores enzimáticos
Arritmias de reperfusión
Extrasístoles
Ritmo intraventricular acelerado