IAM - GUÍAS MÉDICA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

INTRODUCCIÓN

Principal causa de muerte en el mundo

Presentaciones clínicas

Angina de pecho estable

Isquemia silenciosa

Angina inestable

Infarto agudo de miocardio

Falla cardiaca

Muerte súbita

Dos tipos de paciente

SCAEST

Elevación del ST persistente

O bloqueo de novo de RI

Refleja oclusión coronaria aguda total

Objetivo

Recanalización rápida

Fibrinólisis o angioplastia primaria

SCASST

No tiene elevación del ST

Puede tener

Depresión del ST

Inversión o aplanamiento de onda T

Cambios electrocardiográficos inespecíficos

Electrocardiograma normal

Objetivo

Mejorar isquemia síntomas

Realizar EKG seriados

Mediciones repetidas de marcadores enzimáticos de necrosis cardiaca

Alrededor de la zona del infarto se encuentra tejido “aturdido”

Por contenido alto de Ca intracitoplasmático

Puede ser recuperado con maniobras de reperfusión

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

De dolor torácico prolongado

Disección de aorta

Pericarditis aguda

Dolor esofágico, biliar o pancreático

TEP

Neumotórax

Muscular

Neuropático

Hiperventilación

Psicógeno

De elevación del ST

Variante normal

Repolarización precoz

Pericarditis aguda

Hipertrofia del VI

BRI

HiperK

HiperCa

HTP aguda

ACV

Síndrome de brugada

Poscardioversión eléctrica

Infiltración neoplásica cardiaca

Electrocardiograma de 12 derivaciones

Lo más pronto posible

Idealmente en los primeros 10 minutos

IAM con elevación del ST

Elevación ST ≥ 2 mm en V1-3

≥1 mm en dos derivaciones contiguas

Anteriores: V1-6

Inferiores: DII, III y aVF

Anterosuperiores o laterales altas: DI aVL

Bloqueo de rama izquierda de novo

Algunos hallazgos

Isquemia miocárdica

Infadesnivel del ST (≤0.5 mm)

Sugestivo de isquemia subendocárdica

Si se presenta en V1-3 requiere descartar IAM en cara posterior

Inversión de onda T

Onda T picudas

Elevación del ST

Más de isquemia subepicárdica

Lesión miocárdica

Elevación de ST ≥1mm

Aparición de BRI

Inversión de la onda T

Necrosis miocárdica

Ondas Q >40 msg y del 25% de amplitud de la onda

ANGINA INESTABLE E IAMSST

Oclusión parcial

Desequilibrio entre entrega y demanda de oxígeno

Causas

Trombo con abundante cantidad de plaquetas

También puede ser trombo no oclusivo sobre placa arteriosclerótica erosionada o rota

Espasmo severo local de un segmento de arteria coronaria

Angina inestable se desencadena por

Aumento de los requerimientos de los requerimientos

Fiebre

Taquicardia

Tirotoxicosis

Disminución de flujo coronario

Hipotensión arterial

Disminución de la entrega de oxígeno al miocardio

Anemia

Hipoxemia

Cuadro clínico

Angina en reposo >20 min

Angina de reciente aparición

Clase III: Mínimos esfuerzos

Angina in crescendo

Más frecuente, mayor duración o se desarrolla con umbral menor

Angina postinfarto

Primeras 6 horas después de ocurrido el infarto

Angina típica si cumple 3 o más criterios

Aparece con el ejercicio

Duración breve e inicio gradual

Localización retroesternal

Irradiación a mandíbula, cuello o MSI

Ausencia de otras causas de dolor

Angina inestable

Síntomas prolongados en reposo

Increscendo

De reciente comienzo (menos de 2 meses)

Postinfarto (15 días postinfarto)

Prinzmetal (Vasoespasmo coronario)

Algunos pacientes pueden presentarse con síntomas distintos

Principalmente

Mujeres

Ancianos

Renales

Diabéticos

Síntomas

Palpitaciones

Disnea

Síntomas vagales o disautonómicos

Dolor referido a mandíbula o epigastrio

Tratamiento

Fármacos antiplaquetarios

ASA

Antagonistas de ADP

Inhibidores de Gp IIb/IIIa

Inhibidores P2Y12

IAMST

Trombo oclusivo en las arterias coronarias

Rico en fibrina

Manifestaciones clínicas

Dolor torácico

Clásico

Opresivo

Precordial

Intenso

Continuo

De varios minutos

Irradiado

Cuello

Mandíbula

Miembros superiores

Respiración

Taquipnea

Polipnea

Normal

Si hay compromiso de la función del VI

Congestión venosa pulmonar

Aumento de la presión capilar y arterial pulmonar

Edema pulmonar cardiogénico

Edema

Cuando se compromete la función del VD

Distensión venosa yugular

Distensión abdominal

Hepatomegalia

Edema de miembros inferiores

Edema lumbar

Características de la piel

Por hipoperfusión y activación del SNS

Piel fría

Sudoración

Palidez

Otros

Mareo

Síncope

Náusea

Sensación general de angustia, ansiedad o muerte inminente

Localización

Lateral: DI, aVL, V5, V6

Anterior: V3 – 4

Septal: V1 -2

Inferior: DII, DIII, aVF

Si se sospecha IAM posterior

Precordiales derechas

Complicaciones

Conducción eléctrica anormal

Arritmias letales y no letales

FV es la letal más común

Bradicardia

Extrasístoles ventriculares

Bloqueos AV

Bloqueo de rama izquierda

Falla de bomba mecánica

Principalmente con infartos extensos

Se produce una disminución del gasto cardiaco

Se pueden formar aneurismas en las áreas de infarto

Que pueden romperse

CONSIDERACIONES GENERALES

Aliviar dolor y aprehensión

Dolor

Activa SNS

Libera catecolaminas

Aumentan

Precarga

Contractilidad

Aumentan la demanda de oxígeno

Postcarga

Frecuencia cardiaca

Prevenir y manejar las arritmias

Limitar el tamaño del infarto

Terapia fibrinolítica o ICP

Tiempo-dependiente

Papel de la atención prehospitalaria

Preservar el máximo tejido cardiaco vital

Medidas farmacológicas

Trombolisis si está indicada

Alivio del dolor

Sedantes

Oxígeno

Antiplaquetarios

Nitritos

Transportar rápidamente

MANEJO DEL IAM NO COMPLICADO

Se presenta sin arritmia o sin alteración hemodinámica

Valoración inicial

Estado de conciencia

Signos vitales

Acceso venoso

Electrocardiograma continuamente

Examen físico e HC

Muestras sanguíneas

Tratamiento general inmediato

Oxígeno

Para obtener SaO2 >94%

ASA

Una vez descartada hipersensibilidad y enfermedad ácido-péptica activa

160-320 mg sublingual

Nitroglicerina

Cuando la presión sea mayor de 90/60

Evitar en

<60 lpm

100 lpm

Infartos del ventrículo derecho

Precaución en infartos de cara inferior

No mezclarla con otros fármacos

Dosis

Tableta sublingual: 0.3-0.4 mg c/5 min. Máx. 3 dosis

Atomizador sublingual: 1 atomización c/5min

IV: 0.3-3 μg/kg/min

Incrementando 0.6 μg/kg/min cada 5-10 minutos

Descartar haber tomado sildenafil o vardenafil las 24 h antes

O tadalafil 48 h previas

Aumentan el efecto vasodilatador

Hipotensión refractaria y muerte

Morfina

2-4 mg IV c/5 min si el dolor no fue aliviado por los nitratos

Si hay hipotensión se debe suspender

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

Arritmia

Inicialmente solo las medidas generales

Extrasístoles

Usualmente se resuelven si se corrige la causa

Hipoxemia

Hipotensión

Alteraciones ácido-base

Hiperestimulación adrenérgica

Tratamiento con lidocaína 1 mg/kg IV en bolo y luego 30-50 μg/kg/min si cumplen

≥6 extrasístoles por minutos

Extrasístoles acopladas y frecuentes

Fenómeno de R en T

Extrasístole sobre onda T

≥3 extrasístoles seguidas

Extrasístoles polimórficas

Arritmias ventriculares

FV

Mayor incidencia en la primera hora

Persistente hasta por 48

Manejo con desfibrilación precoz

TV

Identificar si tiene pulso y estabilidad del paciente para manejo

Bradicardia

Tratar solo cuando presenta síntomas secundarios

Y se evidencian signos de hipoperfusión

Taquicardia

Oxígeno

Control del dolor

Considerar uso de β-bloq y morfina

Si presenta inestabilidad secundaria

Cardioversión según protocolos

Bloqueos de la conducción

Primer grado: vigilar

Segundo grado

Mobitz I

Se da por estimulación vagal

Si está asintomático: observar

Si está sintomático

Manejo específico según bradicardia

Mobitz II

Se da por isquemia y daño en conducción

Se debe poner marcapasos transvenoso o transcutáneo

Tercer grado

Indicador de daño miocárdico extenso

Se debe poner marcapasos

Intraventricular

Si está hemodinámicamente inestable, requiere con urgencias marcapaso

Hipertensión

Aumenta las demandas de oxígeno

Objetivo: <140/90

Se puede emplear nitroglicerina o β-bloq

No aplicar en pacientes con alguna de las siguientes

Insuficiencia moderada o grave del VI y edema pulmonar

Bradicardia

Si hay HTA y bradicardia, es porque aquella es un mecanismo reflejo

Buscando mantener el gasto cardiaco

Evitar tratamiento agresivo de la HTA

Hipotensión

Signos de hipoperfusión periférica

Bloqueo de 2° o 3° grado

Hiperreactividad bronquial

Hipotensión

Refleja disminución del gasto cardiaco

Disminución de perfusión sistémica y miocárdica

Paro cardiaco

Etiologías

Bradicardia

Disminución del gasto cardiaco

Manejo con simpaticomiméticos o inotrópicos

Taquicardia

Impide adecuado llenado ventricular

Falla de bomba del ventrículo izquierdo

Disminución del gasto cardiaco y congestión pulmonar

Manejo

Control de vía aérea y ventilación

Si continuo hipotenso

Vasoconstrictores periféricos

Choque cardiogénico

Se reduce el gasto cardiaco

Menor perfusión a los tejidos

Mortalidad cercana al 80%

Tratamiento similar a falla de bomba

Considerar

Balón de contrapulsación aórtica

ICP

Falla de bomba del ventrículo derecho

No llega suficiente volumen al ventrículo izquierdo

Gasto cardiaco disminuye

Tratamiento

Aumentar la precarga con cristaloides

Evitar nitratos porque disminuyen esta

Edema pulmonar

La disminución de la bomba del VI lleva a aumento retrógrado en el sistema circulatorio

Extravasación de líquido desde capilares a intersticio y alvéolos

Tratamiento

Cabecera elevada a 30°

Oxígeno a alto flujo

Intubación traqueal

Nitroglicerina

Disminuir la precarga

Considerar

Furosemida, bolo 10-20 mg IV

Vigilando diuresis

Dobutamina 2-20 μg/kg/min

MEDICAMENTOS TROMBOLÍTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA

Estreptoquinasa

Produce activación indirecta del sistema fibrinolítico

Preparación efectiva: 90-110%

V ½ 20 min

Eliminación renal

Presentación

Polvo liofilizado de 750.000 y 1’500.000 UI

Preparar adicionando 5 ml de SS0.9% al frasco vacío

Dosis: 1’500.000 U en 30-60 min

Alteplase (tPA)

Glicoproteína que actúa sobre plasminógeno tisular convirtiéndolo en plasmina

Encuentra la fibrina

Activa plasminógeno

Lo convierte en plasmina

Encargada de disolver el coágulo

V ½ 5 min

Eliminación hepática

Presencian

Frascos de 50 mg con su propio diluyente (50 cm3

Al reconstituirse, la dilución queda 1mg/ml

Dosis: 100 mg en 90 min

Tenecteplase

Activador del plasminógeno fibrinoespecífico

Mayor resistencia a inactivación por parte de inhibidor endógeno

Vida media de 24 +/- 5 min

Presentación

10.000 unidades en ampollas de 50 mg

Dosis peso dependiente en bolos de 5-10 s

<60 Kg: 30 mg (6000 U)

≥65- <70: 35 mg (7000 U)

≥70 - <80: 40 mg (8000 U)

≥80 - <90: 45 mg (9000 u)

≥90: 50 mg (10000 U)

Contraindicaciones absolutas

Sangrado activo

Sospecha de disección aortica

ACV hemorrágico previo

ACV isquémico en los últimos 3 meses

Neoplasia intracerebral conocida

Lesión vascular cerebral conocida

Trauma fácil o craneal en los últimos tres meses

Contraindicaciones relativas

HTA severa mal controlada (≥180/110)

ACV isquémico más de 3 meses, demencia o patología intracraneal conocida

RCP traumática o mayor a 10 minutos

Cirugía mayor en las últimas 3 semanas

Hemorragias internas en las 4 últimas semanas

Punciones vasculares no compresibles

Embarazo

Ulcera péptica activa

Uso de anticoagulantes

Para estreptoquinasa

Uso de esta entre 5 d y 6 meses atrás

Recomendaciones

Se recomienda fibrinoespecífico en pacientes de alto riesgo

IAMST de pared anterior

Durante las primeras 4-6 horas de iniciados los síntomas

Bajo riesgo de sangrado

Utilización previa de estreptoquinasa

Administración

Estreptoquinasa

Reconstituir ampolla de 1.5 millones de unidades en 5 ml de SS0.9%

Diluir la ampolla en 100 o 250 ml de SS0.9%, Ringer, DAD 5%

Realizar acceso venoso adecuado y pasar un bolo de 250-500 de SS0.9%

Iniciar infusión del medicamento para 30-60 min

Control y monitoreo de PA c/5 min

Hipotensión

Bolo de 350-500 de SS0.9%

Elevar miembros inferiores

Disminuir velocidad de infusión del medicamento

Si continuo hipotenso

Suspender temporalmente la infusión

Estar pendiente de arritmias de reperfusión

Alteplase

Reconstituir cada frasco de 50 mg con el diluyente

Iniciar la infusión en 3 tiempos

Bolo de 15 mg

50 mg en 30 min (0.75 mg/kg en <65 kg)

35 mg en 1 h (0.5 mg/kg en <65 kg)

Tenecteplase

Calcular de acuerdo con el peso

Reconstituir

Bolo en 5-10 s

No administrar por vía que contenga Dextrosa

Precauciones y efectos secundarios

Arritmias

Hasta 5% pueden generar arritmias ventriculares

Las arritmias de reperfusión por lo general no requieren medicamentos

Sangrado

Hasta 13%

Frecuentes

Hematuria

Sangrado por acceso venoso

Sangrados menores

Otros

Hipotensión

Náuseas y vómitos

Alergia, urticaria y shock anafiláctico

No se recomiendan esteroides de manera profiláctica

Criterios de reperfusión

Desaparición del dolor

Resolución de elevación del ST

Pico temprano de marcadores enzimáticos

Arritmias de reperfusión

Extrasístoles

Ritmo intraventricular acelerado