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Pancréatite aigue (Diagnostic gravité (20%) (Formes graves immédiates
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Pancréatite aigue
Diagnostic gravité (20%)
Formes graves immédiates
- défaillance viscérale initiale
- détresse respiratoire
- choc
- insuffisance rénale: fonctionnelle +++ (hypovolémie ou choc PA), organique + (NTA)
Synd. réponse inflammatoire systémique SIRS: sécrétion +++ cytokines inflammatoires
Au moins 2 critères:
- température < 36° ou > 38°
- FC > 90
- FR > 20
- leucocytose > 12 000/mm3 ou < 4000 mm3 ou formes immatures circulantes (> 10%)
Syndrome détresse respiratoire aigue SDRA
- hypoxémie
- opacités alvéolaires diffuses bilatérales (poumons blancs) = oedème lésionnel
- ± épanchement pleural réactionnel ou fistule pancréatico-pleurale (rare)
Infections: PA nécrosante, jamais avec oedémateuse
- passage bactéries digestives à travers la paroi intestinale
- surinfection de coulées de nécroses pas encore collectées +++ ou abcès pancréatiques (+ tardifs, 1e semaine —› 4e)
- clinique: aggravation clinique, fièvre + ↗ CRP et PNN
- bulles air dans coulée de nécrose = évocateur germes anaérobies ++
- diagnostic: hémocultures, ECBU, prélèvements bronchiques, ponction écho ou TDM guidée
—› responsable de 50 à 80% des décès
Autre (rares)
- pseudo anévrysme par érosion artérielle
- rupture organe creux
- ulcération de stress
- fistule interne + épanchement péritonéal, pleural
- CIVD
- encéphalopathie pancréatique (troubles confusionnels, désorientation temporo-spatiale)
- tuméfactions sous cutanées, douloureuses, érythémateuses diffuses = lésions de panniculite ± atteinte articulaire = cyto-stéato-nécrose systémique ou maladie de Weber Christian (exceptionnel)
Complications tardives
- pseudo kyste ou collections nécrotiques organisées = collection de liquide pancréatique our et clair
- asymptomatiques ou douleur
- apparition > 4 semaines
- disparition spontanée (< 50%) ou complications (surinfection, rupture, hémorragie, compression organes voisinage)
Diagnostic
Biologie
- ↗ lipasémie > 3N, maximum en 24-48h
- ↗ lipase dans liquides pleureux ou péritonéaux = suspicion fistule pancréatique
—› douleur typique + lipasémie > 3N (dans les 24-48h) = diagnostic, imagerie inutle
- CRP > 150 mg/L (à partir du 2e jour) = marqueur de gravité
Echo abdo
- systématique dans les 48h +++
- inutile au diagnostic, mais recherche lithiase +++
- ± échoendoscopie ou bili-IRM si doute
Scanner:
- si doute diagnostic (ø injection si déshydratation)
- systématique à 48 à 72h avec PCI (si ø IR)
- coulées nécroses extrapancréatiques
- nécrose glande: ø prise de contraste du parenchyme ± étendue
- complications (hémorragies, fistules, perforation organe creux)
—› score scanographique (CTSI) = score de Balthazar modifié, > 4 = risque ++ complications et décès
Etiologies
Fréquentes
- migration calcul biliaire cholédoque +++
- alcool: 90% = poussée inaugurale de pancréatite chronique calcifiante (ø signes de pancréatite chronique car apparition après plusieurs mois/années) —› diagnostic possible si consommation prolongée (> 10 ans) et importante (> 10 verres d'alcool/jour)
Rares
- tumeur du pancréas (maligne +++ ou bénigne)
- post opératoires (chir biliaire ou gastrique)
- post cholangio-pantréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
- idiopathique
Exceptionnelles
- HTG > 10 mmol/L (hyperlipoprotéinémies type I ou V)
- hyperCa
- iatrogénie: azathioprine, 6-mercaptopurine, chlorothiazide, furosémide, tétracyclines, oestrogènes, acide valproique, cimétidine, méthyldopa —› :warning: dosage lipase seulement si douleurs typiques
- infection: VIH, VHB, CMV, ascaridiose, distomatose, hydatidose, oreillons
- autoimmune (maladie systémique à IgG4, MICI, Crohn, RCH)
- génétiques (mucoviscidose)
- canalaire: pancréas divisum
Traitement
symptomatique
PA bénigne
- hospitalisation simple :hospital:
- mise à jeun stricte
- perfusion ++ soluté hydroélectrolytiques
- antalgiques (morphiniques si nécessaire)
- réalimentation orale après disparition douleurs, vomissements et reprise transit 10 jours après
- SNG d'aspiration si vomissements +++
- PEC cholecystectomie si lithiase sans délai
PA sévère
- hospitalisation soins continus ou réa :hospital:
- idem PA bénigne
- cathéter central souvent nécessaire
- IPP :pill: si défaillance viscérale ulcère stress
- nutrition artificielle (entérale si ø iléus réflexe, par SNG de nutrition)
- surveillance ++ (clinique, bio, TDM tous les 10 à 15 j)
Clinique
- douleur abdominale 90%
- épigastrique ou HD ou diffuse
- transfixiante, intense, résistante aux antalgiques
- rapidement progressive, prolongée
- irradiation dos + inhibition respiration
- position antalgique = chien fusil
- vomissements alimentaires puis bileux
- iléus réflexe: ø matière et gaz (rarement complet) + météorisme
- plus rares: état de choc, dyspnée, oligU, anU, signes neurologiques, signes infection, hémorragie
- ± défense abdominale diffuse ou épigastre ou HD
Diagnostic différentiel
- ulcère perforé
- infarctus mésentère
- péritonite biliaire
- IDM inférieur
- rupture anévrysme aorte abdo
Epidémiologie
- 80% = pancréatite simple oedémateuse —› hospitalisation conventionnelle, recherche cause
- 20% = pancréatite sévère nécrosante —› soins continus/réanimation
Marqueurs de gravité
- CRP > 150 mg/L à partir du 2e jour
- SIRS persistant > 48h
- obésité = FdR
Score de Balthazar
Scanner ø (tiret 1) puis avec injection (tiret 2)
- stade A:
- pancréas normal = 0 point
- ø nécrose = 0 point
- stade B:
- élargissement glande = 1 point
- nécrose < 1/3 = 2 points
- stade C:
- infiltration graisse pancréatique = 2 points
- nécrose entre 1/3 et 1/2 = 4 points
- stade D:
- coulée de nécrose = 3 points
- nécrose > 1/2 = 6 points
- stade E:
- > 1 coulée de nécrose ou bulles dans pancréas ou nécrose = 4 points
—› score ≥ 4 points = risque complications et décès ++
Lithiase biliaire
- FdR: age > 50 ans, femme, surcharge pondérale multiparité, ATCD fam
- calculs < 3 mm, nombreux ≥ 4 et canal cystique large = risque +++
- biologie: pic précoce et transitoire (< 48h) ASAT ++ dans les 24 premières h puis ALAT ++ (parfois 50N), bilirubine totale > 40 µmol/L = blocage calcul
- échographie: dans les 48h