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GUÍAS PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA…
GUÍAS PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA
DIAGNÓSTICO DE URGENCIA Y EVALUACIÓN DE LA HIC Y SUS CAUSAS
Más de 20% de los pacientes presentarán disminución de GCS ≥2 puntos
Manejo prehospitalario
Apoyo ventilatorio y cardiovascular
Trasladar
HC
Momento de aparición de los síntomas
Antecedentes
Patológicos
Medicamentos
Consumo de sustancias
Notificar anticipadamente al SU
Manejo en el SU
Recursos necesarios
Neurología
Neuroradiología
UCI
Elementos fundamentales
HC
Momento de inicio de los síntomas
Síntomas iniciales y progresión
FR vasculares
HTA
DM
Tabaquismo
Hipercolesterolemia
Medicamentos
Anticoagulantes
Antiagregantes
Descongestionantes
AntiHTA
Estimulantes
Simpaticomiméticos
Traumas o cirugía reciente
Endarterectomía carotídea
Implantación de stent carotideo
Hipoperfusión después de estas
Demencia
Alcohol o drogas
Epilepsia
Hepatopatía, cáncer o trastornos hematológicos
Coagulopatía
EF
Signos vitales
Fiebre se asocia a deterioro neurológico temprano
PA alta se asocia con deterioro neurológico y mortalidad
Examen físico general
Exploración neurológica de urgencia
Entrevista NIHSS
GCS
Complementar según necesidades
Paraclínicos
Hemograma
Electrolitos
BUN y creatinina
Glucosa
Tiempos de coagulación
Tóxicos
Jóvenes
Urocultivo
Prueba de embarazo
ECG
Isquemia coronaria activa o lesión cardiaca
Rx de tórax
Neuroimagen
Hace parte del manejo
Intervenciones neuroquirúrgicas
Evacuación del hematoma
Drenaje ventricular externo
Vigilancia invasiva
Tratamiento de la PIC
Manejo de la PA
Intubación
Reversión de coagulopatía
Neuroimagen
Aparición súbita de síntomas neurológicos focales
Es de origen vascular hasta que se demuestre lo contrario
Siempre son imprescindibles
Imposible reconocer solo por clínica
Factores clínicos que hacen más probable una HIC
Vómitos
PA >220 mmHg
Cefalea intensa
Coma o reducción de la conciencia
Progresión en minutos
TAC
Gold standard
Muy sensible
RM
Igual de sensible
Más demorada
Menos disponible
Entre más rápido se haga neuroimagen
Exploraciones posteriores muestran expansión del hematoma
Valor predictivo de deterioro clínico y morbimortalidad
Angio-TAC y TAC contrastada
Identificación de riesgo de expansión de HIC
RM/angiografía/flebografía y TAC angiografía/flebografía
Identificación de causas secundarias
P.Ej.
Malformaciones arteriovenosas
Tumores
Enfermedad de Moyamoya
Trombosis venosa central
Usualmente incluyen pródromo de cefalea o síntomas neurológicos o constitucionales
Sospecha
Forma del hematoma poco habitual
Edema desproporcionado al tiempo
Localización poco habitual
Otras estructuras anormales
Recomendaciones
Obtener rápidamente neuroimagen
TAC o RM
Considerar
TAC con contraste o AngioTAC
Riesgo de expansión del hematoma
AngioTAC, FleboTAC, TAC con contraste, RM con contraste, AngioRM, FleboRM
Sospecha clínica o radiológica de lesiones estructurales
Malformaciones vasculares
Tumores
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HIC
Hemostasia/antiagregantes plaquetarios/profilaxis de TVP
Riesgo
Tratamiento con anticoagulantes orales
12-14% de los pacientes
Corregir INR de la manera más rápida posible
VitK
Adyuvante para tratamiento inicial
Requiere horas para corregir INR
Plasma fresco congelado (PFC)
Puede ser insuficiente para corrección rápida de coagulopatía
Reacciones transfusionales alérgicas e infecciosas
Tiempo de procesamiento
Volumen necesario para la corrección
Concentrados de complejo de protrombina
Reconstitución y administración rápida
Concentraciones elevadas de factores de coagulación en volúmenes pequeños
Inactivación de agentes infecciosos
Pueden normalizar rápidamente la INR (minutos)
Riesgo teórico de complicaciones trombóticas
Parece ser relativamente bajo
FVIIa recombinante
Puede normalizar rápidamente INR
No repone todos los factores dependientes de la VitK
Puede no reestablecer generación de trombina igual que concentrados de complejo de protrombina
No se recomienda su uso sistemático
Reducen el crecimiento del hematoma
Mayor frecuencia de episodios tromboembólicos
Deficiencias de factores de coagulación
Indicada la reposición de los factores
Anomalías plaquetarias
Indicada la reposición plaquetaria
Uso previo de antiagregantes plaquetarios o disfunción plaquetaria plantea resultados contradictorios
Pacientes con HIC tienen mayor riesgo de enfermedad tromboembólica
Particularmente mujeres y afroamericanos
Recomendaciones
Deficiencia grave de factores de coagulación o plaquetas
Tratamiento sustitutivo
HIC con INR elevada por anticoagulantes orales
Suspender administración de warfarina
Tratamiento sustitutivo de factores dependientes de VitK
Corregir INR
Administrar VitK IV
PCC no han mostrado ser superiores a PFC
Parecen tener menos complicaciones
No se recomienda uso sistemático de rFVIIa
No está clara la utilidad de transfusiones de plaquetas en pacientes con uso de antiagregantes
Debe aplicarse compresión neumática intermitente y medias elásticas
Prevención de TEV
Después del cese de la hemorragia
Considerad HBPM o HNF subcutánea
Prevención del TEV
En aquellos que no tienen movilidad después de 1-4 días
PRESIÓN ARTERIAL
Presión arterial y resultados
Con frecuencia elevada de forma intensa
Valores mayores que ACV isquémico
Suele reducirse espontáneamente
Mecanismos fisiopatológicos
Neuroendocrinos por estrés
Simpático
Eje RAA
Sistema glucocorticoide
Aumento de la PIC
Puede contribuir
Expansión hidrostática del hematoma
Edema peri-hematoma
Resangrado
Efectos de los tratamientos de reducción de la PA
PAS >200 o PAM >150 mmHg
Reducción agresiva IV
Vigilancia cada 5 minutos
PAS >180 o PAM >130 y posibilidad de PIC elevada
Vigilancia PIC
Reducción de PA con medicamentos IV intermitentes o continuas
Mantener PPC ≥60mmHg
PAS >180 o PAM >130 mmHg sin evidencia de PIC
Reducción modesta (PAM 110 mmHg o 160/90mmHg
Con medicamentos IV intermitentes o continuos
Re explorar cada 15 minutos
Recomendaciones
Tratar la PA basados en evidencia actual incompleta
Pacientes con PAS 150-220 mmHg
Reducción aguda a 140 mmHg es probablemente segura
MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO Y PREVENCIÓN DEL DAÑO CEREBRAL SECUNDARIO
Vigilancia general
Idealmente en UCI neurológica
Cuidados estándar
Signos vitales
Evaluación neurológica
Monitorización cardiorrespiratoria continua
Manguito PA
Telemetría EKG
Saturación de O2
Monitorización PA intraarterial
En tratados con vasoactivos IV
Manejo de glucosa
Glicemia elevada al ingreso se asocia con mortalidad y mala evolución
EL manejo optimo y los objetivos no se han aclarado
Debe evitarse la hipoglicemia
Manejo de la temperatura
La fiebre empeora la evolución
Fundamento para tratamiento agresivo para mantener normotermia
Enfriamiento terapéutico no se ha investigado de manera sistemática
Crisis epilépticas y fármacos antiepilépticos
Incidencia 2,7-17%
Crisis epilépticas clínicas no se han asociado con agravamiento de resultados neurológicos ni mortalidad
Tampoco están claras repercusiones clínicas de crisis subclínicas detectadas por EEG
Solos las crisis clínicas o electrográficas con cambios del estado mental debe ser tratadas con antiepilépticos
Monitorizar EEG a pacientes con depresión del estado mental desproporcionado al grado de lesión cerebral existente
Anticonvulsivantes profilácticos no están claro
Fenitoína se ha asociado con aumento del riesgo de muerte
Recomendaciones
Normoglucemia
Crisis epilépticas deben tratarse
Monitorización EEG en depresión del estado mental desproporcionado a la lesión cerebral
Tratar crisis epilépticas EEG si presentan cambios en el estado mental
No anticonvulsivantes de manera profiláctica
HIERRO
Deferoxamina parece tener beneficios, pero no se puede realizar aún una recomendación
PROCEDIMIENTOS/CIRUGÍA
Monitorización y tratamiento de la PIC
Causas de elevación de la PIC usuales
Efecto de masa del hematoma
Hidrocefalia por hemorragia intraventricular
Dispositivos
Catéter ventricular
Permite monitorización y drenaje de LCR en hidrocefalia
Catéter parenquimatoso
Riesgos
Infección
Hemorragia intracraneal
Al parecer mayor con CV
Antes de insertar el catéter
Si Antiagregantes plaquetarios
Considerar plaquetas
Si warfarina
Revertir coagulopatía
Metas
Presión de perfusión cerebral 50-70 mmHg
¿En quienes monitorizar?
GCS ≤8
Evidencia de herniación transectorial
Hemorragia intraventricular significativa
Hidrocefalia
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
45% de las HIC
Clasificación
Primaria
Limitada a los ventrículos
Secundaria
Extensión de una HIC
La mayoría
Relacionadas con hemorragias hipertensivas
Afectan
Ganglios basales
Tálamo
Puede requerirse de trombolíticos como adyuvantes al CV en la HIV para drenar
No se puede generar una recomendación respecto a estos
EXTRACCIÓN DEL COÁGULO
Tratamiento quirúrgico
Recomendaciones no están claras
Craneotomía según localización de HIC
Si la hemorragia es de diámetro <3cm y no hay compresión del tronco encefálico ni hidrocefalia
Considerar manejo médico
Hemorragia a < de 1cm o GCS ≥9 parecen beneficiarse del tratamiento quirúrgico
Recomendaciones
En la mayoría de los pacientes, la utilidad de la Cx no está clara
Excepciones específicas
Hemorragia cerebelosa
Deterioro neurológico
Compresión del tronco encefálico
Hidrocefalia por obstrucción ventricular
Extracción quirúrgica del hematoma lo antes posibles
Hemorragias lobulares
Vol. >30 mL
Distancia <1cm de la superficie
Considerar craneotomía estándar
Efectividad de evacuación mínimamente invasiva es incierta
Actualmente no hay evidencia que la extracción ultra-temprana de la HIC supratentorial mejore resultados
Craneotomía muy temprana puede ser nociva
Riesgo de hemorragia recurrente
PREDICCIÓN DE LOS RESULTADOS Y RETIRADA DEL APOYO TECNOLÓGICO
Se recomienda un tratamiento agresivo en todos los pacientes con HIC
Que no han establecido voluntades anticipadas que especifiquen que no deba ser así
Médicos no deben recomendar limitaciones de asistencia
Como ordenes de no reanimar o retirada de apoyos tecnológicos
Durante los primeros días siguientes a una HIC
PREVENCIÓN DE HIC RECURRENTE
Tasas 2.1-3.7% paciente/año
Factores de riesgo
Hemorragia lobular
Probablemente asociada a angiopatía amiloide cerebral
Localización vasculopatía hipertensiva
Ganglios basales
Tálamo
Tronco encefálico
Edad más avanzada
Anticoagulación post-HIC
Hemorragia previa antes de la HIC actual
Portador de alelos de APO E ε2 o ε4
Mayor número de microhemorragias en la RM
Hipertensión
FR modificable más importante
Meta
PA <140/90
<130/80 en DM o ERC
Anticoagulación
Tratamiento antiagregante plaquetario puede ser una alternativa más segura
2 bebidas de alcohol al día
REHABILITACIÓN Y RECUPERACIÓN
Acceso a rehabilitación multidisciplinaria
Iniciar lo antes posible y se continúa con la comunidad