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ICB. CASO CLÍNICO 2: RODRIGO (Diagnósticos Definitivos (Cuadro de…

- - - - Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
        
        Fisiopatológia del Caso
        
        EPOC se subdivide en bronquitis crónica (Sospecha y presentación inicial) y enfisema (Sospecha y presentación posterior)
        
        Bronquitis crónica. Definición: tos productiva ( tos con expectoración) durante al menos 3 meses cada año durante 2 años consecutivos
        
        Presente en Rodrigo al inicio (Dato orientador de EPOC)
        
        Enfisema :dilatación permanente de los espacios aéreos pulmonares distales a los bronquiolos terminales. La condición es causada por la destrucción de las paredes alveolares y de los capilares pulmonares requeridos para el intercambio de gases.
        
        Presente en Rodrigo en Dias posteriores. Radiografía de tórax: horizontalización de espacios intercostales y aumento de la trama vascular y abatimiento de ambos hemidiafragmas. (Típico de enfisema)
        
        Proliferación de células caliciformes , hipersecreción mucosa y alteración de la función ciliar
        
        Predisposición a infecciones, Síntomas respiratorios progresivos (Expectoración, Disnea)
        
        Exacerbaciones (empeoramiento súbito de sintomatologia) de origen infeccioso (la mayoría)
        
        Hiperplasia del músculo liso de las vías respiratorias pequeñas y vasculatura pulmonar (Hipoventilación alveolar)
        
        Vasoconstriccion Pulmonar Hipoxica Cronica
        
        Incremento de la resit. vascular pulmonar
        
        Hipertensión Pulmonar
        
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        Inflamación crónica de las vías respiratorias caracterizada por un aumento en el número de neutrófilos , macrófagos y linfocitos T
        
        aumento de la infiltración de células inflamatorias de la íntima
        
        pared endotelial engrosada
        
        Hipertensión Pulmonar (Aumento de la presión en el circuito pulmonar)
        
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        Perdida del parenquima y tejido elástico
        
        Colapso de la vía aérea espiratoria y obstrucción
        
        Atrapamiento de aire e hiperinflación
        
        Datos orientadores en Rodrigo
        
        IT= 46, riesgo de EPOC ALTO. (90% casos por Tabaquismo)
        
        Considerar envió a psiquiatría por evidente adicción
        
        Presentación Inicial en consulta de Bronquitis Crónica: tos productiva matutina
        
        Refiere cuadros respiratorios similares al actual en periodos de más de 3 meses durante 2 años (Definitorio de Bronquitis Crónica)
        
        Disnea Progresiva
        
        Hipertensión Arterial (TA inicial 148/90 mmHG)
        
        Taquicardia (FC inicial:92 lpm, rango normal, pero al ser en reposo sugiere anormalidad)
        
        Cianosis Central
        
        Hto: 60%, Erit: 6.5x106/mm3. Policitemia. Compensación. Aumento de Viscosidad de la Sangre (Densidad de eritrocitos aumenta para mayor oxigenación )
        
        Predispone eventos hemorragicos y EVC
        
        En los pacientes con Cor Pulmonale Hto debe estar entre 50-60% según GP, realizar flebotomia con hemodilucion si >
        
        Definición Operacional: enfermedad pulmonar crónica que se presenta con dificultad respiratoria progresiva causada por la inflamación de las vías aéreas .
        
        Según GOLD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common,preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar r abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases.
        
        Concomitantes
        
        Otitis Media Aguda Derecha
        
        Dx por otoscopia: membrana hiperémica y exudado
        purulento
        
        Tx: amoxicilina 500 mg. VO cada 8 h por 10 días
        
        Remisión
        
        Se presenta hipoacusia
        
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        De elección según GPC
        
        Prob. Infección por contigüidad con vía aérea y afectación de la misma
        
        Otocerosis Izq.
        
        Otoscopia: tapón de cerumen en
        conducto auditivo externo (CAE) izquierdo
        
        Tx: Irrigaciones (lavado otico) según GPC, cerumenoliticos si no hay comorbilidades o valorar envió a segundo nivel para extracción manual instrumentada si las hay (DM, edad etc)
    - - Datos Orientadores en Rodrigo
        
        Cuadro Compatible en Rodrigo: Empeoramiento de los síntomas respiratorios, Fiebre con Escalofríos, Flemas Amarillo Verdosas (Act.leucos), Inicio súbito (4 Días previos a consulta inicial y regreso a urgencias 3 días después). ↑ Tos. ↑ Disnea (De mínimo esfuerzo).
        
        Tx inicial con paracetamol 500 mg. VO cada 8 h en caso de fiebre
        
        Podría haber enmascarado los síntomas y hacer que Rodrigo se presentase a urgencias cuando se complico demasiado, pudiendo haberse presentado antes
        
        Síndrome de Condensación compatible con neumonia: aumento de las vibraciones vocales en lóbulo inferior izquierdo (pectoriloquia), percusión mate sobre el área afectad, auscultación disminución del murmullo vesicular con estertores crepitantes en la misma zona
        
        Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada (Al llegar a urgencias)
        
        Datos Orientadores
        
        cianosis central, uso de músculos accesorios y disociación toracoabdominal
        
        PaO2: 53 mmHg, PaCO2: 58 mmHg, Saturación de oxígeno de 72%
        
        TA: 146/94 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 24 rpm (3 Días desp. de primera consulta, en urgencias)
        
        pH <7.30 (7.21 en Rodrigo) = Criterio de agudizacion de EPOC, Acidosis Respiratoria Grave
        
        Dado que la exacerbación aguda de la EPOC es una emergencia potencialmente mortal , la condición del paciente debe evaluarse lo antes posible y, si es necesario, debe ingresarse en la unidad de cuidados intensivos.
        
        Ventilación mecánica : indicada para pacientes con exacerbacion o agudizacion grave
        
        Criterios: Insuficiencia respiratoria con acidosis hipercápnica , hipoxemia , disnea marcada y fatiga muscular respiratoria
        
        Rodrigo: Se intuba (método invasivo) ingresa a UCI con apoyo mecánico ventilatorio y esteroide por 10 dias.
        
        Es necesario estabilizar al paciente antes de manejar cualquier otra patología
        
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        Manejo adecuado según GPC
        
        Compatible con Sepsis por proceso infeccioso actual
        
        Tensión arterial elevada al Dx: No hay choque. Si ↓Ta= Choque Séptico (Falla Orgánica Múltiple)
        
        Tx. antibiótico empírico indicado, según GPC
        
        Ajustar esquema con cultivos
        
        El protocolo de tratamiento con antibióticos en la EPOC exacerbada es el mismo que para la neumonía bacteriana . Debería abarcar Haemophilus influenza , Streptococcus pneumonia y Moraxella catarrhalis .
        
        Amoxi. 500 mg x3, 7-10 días. GPC.
        
        Levofloxa, 500 mg al dia por 7-10 días. GPC.
        
        Podemos Colocar a Rodrigo en el Grupo D (Categoria 4) de pacientes con EPOC: sintomatologia grave y presencia de exacerbación
        
        Radiografía de torax: imagen radioopaca en lóbulo inferior izquierdo compatible con neumonia lobar.
      - 80% Casos por infección (predisposición aumentada)
        
        Evidenciable en Lab. de Rodrigo: Leucos: 13 900/mm3 Neutrófilos: 75%. T: 39°C
      - Los agentes causales son similares a los de la neumonía bacteriana .
        
        Rodrigo: Neumonia Adquirida en la Comunidad como principal causa prob. del cuadro infeccioso (Sin hospitalizaciones previas con al menos 48hrs de internamiento referidas)
- - - - Considerar envió a nutrición, ya que obesidad es factor de riesgo más importante
    - - En Rodrigo: hemoglobina 20 g/dL, hematocrito 60%, espirometría: FEV1/FEVC de 0.5 y una FEV1 de 40%, ecocardiograma: presión pulmonar media de 50 mmHg. Saturación de oxígeno de 90%,
        
        Patrón obstructivo evidente = disminución del flujo aéreo en Rodrigo (Podría incrementarse aun más por EPOC)
        
        Dx. Definitivo: Requiere Polisomnografia
        
        Hallazgos prob: Eventos de apnea e hipopnea, Desaturación de oxígeno, Eventos de excitación en el EEG, Bradicardia, Fragmentación del sueño con reducción patológica de las fases del sueño REM y del sueño de onda lenta.
        
        La terapia de presión positiva nocturna a través de CPAP es la terapia de elección en SAOS sintomático
        
        Categoría de EPOC GOLD 3, de acuerdo a pruebas de func. resp al final del caso
        
        Justifica Tratamiento con : corticosteroides inhalados y broncodilatador de acción prolongada
        
        En Rodrigo: salmeterol/fluticasona 25/50 µg 1 atomización cada 24 horas y salbutamol (100 µg)
      - SAOS puede agravar aun mas la condición de HP (Complicación de SAOS) en Rodrigo (paciente ya con EPOC)
        
        Justificaría tratamiento de ventilación
        
        En Rodrigo: O2 suplementario
        en casa 15 horas al día por puntas nasales,
        
        Se considera exagerado, pues según los resultados de los últimos estudios realizados, no cumple los criterios para oxigenoterapia continua
        
        En Rodrigo: gasometría de control al final con pH 7.33, PaO2 82 mmHg, PaCO2 48 mmHg, Sat O2 al 91%, HCO3 24.1 mEql/L.
        
        Oxigenoterapia continua. Criterios: PaO 2 ≤ 55 mm Hg o SaO 2 ≤ 88% en reposo
        
        Aumenta la posibilidad de supervivencia en pacientes con EPOC.
        
        La terapia con oxígeno continuo ≥ 18 horas / día ayuda a controlar la hipertensión pulmonar y evita las complicaciones que puedan surgir.
    - - STOP-Bang
        
        En pacientes obesos riesgo de SAOS: puntuación de 0-3 riesgo bajo, 4-5 intermedio, 6-8 riesgo alto