Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Adenomyosis with Myoma (ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 43 ปี HN : 600041923 (Present…

- - - - แพทย์นัด F/U เพื่อฟังผล lab pre-0peration
        
        ทำ Electrocardiogram
        
        การวินิจฉัย
        
        ผลตรวจ EKG : WNL (ไม่พบสิ่งผิดปกติ)
        
        no anemia
        
        Hct 39 %
        
        การรักษา
        
        ให้ยาฮอร์โมนบำบัด คือ Desogestrel 150 mg + Ethinyl estradiol 20 mg รับประทาน 1 เม็ด ก่อนนอน
    - - แพทย์นัด F/U ตรวจTVS ดู uterus
        
        ผู้ป่วยมีภาวะ Dyemenorrha 2 วัน ทานยาแก้ปวด para 500 mg 2 tab * 2 ครั้ง
        
        การวินิจฉัย
        
        ผลตรวจ TVS พบ myoma uterus 9.25 * 6.78 cm.
        
        Plan OR วันที่ 12/02/62
    - - แพทย์นัด F/U เพื่อตรวจมะเร็งปากมดลูก (Pep smear) และตรวจภายใน (Per vaginal examination : PV)
        
        ผู้ป่วยมีเลือดออกมามาก(Hypermenorrhea) ใช้ผ้าอนามัย 2 pads/day
        
        การวินิจฉัย
        
        ผลตรวจ PV : WNL (ไม่พบสิ่งผิดปกติ)
        
        DX.ผู้ป่วยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
        
        DX.พบเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Adenomyosis) และมีเนื้องอกอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก(Myoma uteri) ขนาด 7.3 cm
        
        การรักษา
        
        ให้ยาฮอร์โมนบำบัด คือ Desogestrel 150 mg + Ethinyl estradiol 20 mg รับประทาน 1 เม็ด ก่อนนอน
        
        ให้ยาป้องกันภาวะเลือดจางจากการขาดธาตุเหล็ก Ferrous fumarate 200 mg รับประทาน 1 เม็ด หลังอาหาร เช้าและเย็น
        
        .ยารักษาโลหิตจาง Folic acid 5 mg. รับประทาน 1 เม็ด หลังอาหาร
    - - แพทย์นัด F/U เพื่อฟังผล lab pre-0peration และ ผลตรวจ CXR และผลตรวจ EKG
        
        การวินิจฉัย
        
        ผลตรวจ lab พบ CA 125 145.5 U/ml
        
        ผลตรวจ CXR ปกติ
        
        ผลตรวจ EKG ปกติ
        
        F/U Admit วันที่ 11/02/62
        
        Plan OR วันที่ 12/02/62
    - - ผู้ป่วยมีเลือดออกทางช่องคลอด 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล และเคยตรวจพบมดลูกโต
        
        ผู้ป่วยมีเลือดออกมามาก(Hypermenorrhea) ใช้ผ้าอนามัย 10 pads/day
        
        การวินิจฉัย
        
        TVS ut 8.9*5.9 cm
        
        พบเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Adenomyosis) และมีเนื้องอกอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก(Myoma uteri) ขนาด 7.3 cm
        
        ผู้ป่วยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
        
        การรักษา
        
        ให้ยาฮอร์โมนบำบัด คือ Desogestrel 150 mg + Ethinyl estradiol 20 mg รับประทาน 1 เม็ด ก่อนนอน
        
        ให้ยาป้องกันภาวะเลือดจางจากการขาดธาตุเหล็ก Ferrous fumarate 200 mg รับประทาน 1 เม็ด หลังอาหาร เช้าและเย็น
        
        .ยารักษาโลหิตจาง Folic acid 5 mg. รับประทาน 1 เม็ด หลังอาหาร
    - - แพทย์นัด Admit pre-oparetion ทำการผ่าตัด TAH with Rt. OS with salphingectomy คือการผ่าตัดมดลูกและปากมดลูกออกทั้งหมดแล้วก็ผ่าตัดรังไข่และปีกมดลูกข้างขวา และผ่าตัดท่อนำไข่ออก
  - - - 2.มีภาวะซีดจากการที่เลือดประจำเดือนออกมามาก
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        แนะนำให้พักผ่อนให้เพียงพอ
        
        จำกัดกิจกรรม
        
        ลดภาวะเครียด
        
        แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็ก วิตามินบี 12 กรดโฟลิกซึ่งมีมากในเนื้อสัตว์ เลือดหมู
        
        ให้รับประทานยาที่มีธาตุเหล็ก
      - 3.ปวดประจำเดือนมาก
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินระดับความปวดของผู้ป่วยโดยใช้ Pain score
        ในการประเมินและสังเกตพฤติกรรม
        
        ประคบด้วยกระเป๋าน้ำร้อน
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายเบาๆ
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำอุ่นมากๆ
        
        แนะนําใหผู้ป่วยรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 1.เลือดประจำเดือนออกมามากกว่าปกติ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตลักษณะสี จำนวนของเลือด และสิ่งที่ขับหลั่งทางช่องคลอด
        
        แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยบ่อยๆ
        
        จัดให้นอนท่าศีรษะสูง
        
        ดูแลความสะอาดของร่างกาย - แนะนำให้ผู้ป่วยงดกิจกรรมที่เสี่ยงต่อการสูญเสียเลือด
        
        ให้ดื่มน้ำให้เพียงพอวันละ 2,000 มิลลิลิตร
        
        ให้ความรู้และข้อมูลเกี่ยวกับโรคและทางปฏิบัติ
    - - 2.ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดเวลาปัสสาวะและอุจจาระ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินระดับความปวดของผู้ป่วยโดยใช้ Pain score
        ในการประเมินและสังเกตพฤติกรรม
        
        จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่า
        ที่สุขสบาย
        
        แนะนําหรือหากิจกรรมเบาๆใหผู้ป่วยทำ
        เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ และลดอาการปวด
        
        ประคบด้วยกระเป๋าน้ำร้อน
        
        แนะนําใหผู้ป่วยรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 1.เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        แนะนําไม่ให้แผลผ่าตัดโดนน้ำเพราะอาจเกิดการอักเสบ
        
        แนะนำให้ผู้ป่วย Ambulate หลังการผ่าตัด เช่น การเดิน การลุกนั่ง การทำกิจกรรมเบาๆ
        
        สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ติดเชื้อที่แผล ปวดท้อง ท้องอืด
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารและน้ำ เพื่อให้ร่างกายอยู่ในภาวะสมดุล
- - - - เนื้องอกมักมีหลายก้อน, ขนาดต่าง ๆ กันเมื่อดูด้วยตาเปล่าเนื้องอกมีสีเทาอ่อน หรือขาวอมชมพูขึ้นกับเลือดที่มาเลี้ยง มี pseudocapsule หุ้มอยู่ ซึ่งเกิดจากก้อนเนื้องอกโตและไปกดเบียดกล้ามเนื้อมดลูกปกติที่อยู่รอบ ๆ จนแบน เมื่อผ่าออกดูหน้าตัดมีลักษณะ glistening white เห็นมัดกล้ามเนื้อเรียบเรียงกันเป็นวงๆ (fasciculated pattern) คล้ายลายก้นหอย (whorl like) ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์พบใยกล้ามเนื้อเรียบหลาย ๆ ขนาดเรียงตัวไร้ทิศทางแน่นอน (interlacing pattern) เซลล์รูปร่างคล้ายกระสวย (spindle) มี elongated nucleus และมี mitosis น้อยกว่า 5 ต่อ 10 high power fields (HPF)
    - - เนื้องอกมดลูกเป็นโรคที่มีการเจริญมากผิดปกติของกล้ามเนื้อมดลูก สาเหตุของการเกิดโรคที่แท้จริงยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าการเติบโตของเนื้องอกมีความสัมพันธ์กับระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่สร้างจากรังไข่ ในขณะตั้งครรภ์ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ฮอร์โมนเอสโตรเจนมีระดับที่สูงขึ้น เนื้องอกมดลูกส่วนใหญ่ก็มักจะมีขนาดโตขึ้นในช่วงเวลาดังกล่าวนี้ด้วย ส่วนในวัยหลังหมดประจำเดือน ซึ่งเป็นช่วงที่ฮอร์โมนเอสโตรเจนมีระดับลดต่ำลงมาก เนื้องอกมดลูกก็มักจะฝ่อตัวเล็กลงในวัยนี้ สัมพันธ์กับระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ลดลง
    - - เป็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อเรียบซึ่งพบได้ในอวัยวะทั่วร่างกายที่มีกล้ามเนื้อเรียบ ในอุ้งเชิงกรานตำแหน่งที่พบได้มากที่สุดคือ ตัวมดลูก (uterine corpus) บางครั้งอาจพบที่ปากมดลูก,ท่อนำไข่หรือ round ligament ได้
    - - การรักษาขึ้นกับ อายุ parity ความต้องการบุตร สุขภาพทั่วไปของผู้ป่วย ขนาดและตำแหน่งของเนื้องอก
        
        การใช้ยารักษา
        
        1.ยาลดการอักเสบ แพทย์อาจสั่งยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตอรอยด์ (nonsteroidal anti-inflammatory drugs — NSAIDs) เพื่อลดอาการปวดที่เกิดร่วมกับ Adenomyosis
        
        2.การรักษาด้วยฮอร์โมนบำบัด อาการบางอย่าง เช่น การมีเลือดประจำเดือนมาก หรือการปวดประจำเดือน สามารถควบคุมได้ด้วยฮอร์โมนบำบัด เช่น การใส่ห่วงอนามัยชนิด Levonorgestrel-releasing IUD ที่มดลูก, การใช้ยากลุ่ม Aromatase inhibitors และ GnRH analogs
        
        GnRH agonist ซึ่งชักนำให้เกิดภาวะ hypoestrogenic pseudomenopause จึงทำให้เนื้องอกมีขนาดเล็กลงได้ พบว่าให้ยาไป 3 เดือน ก้อนเนื้องอกมีปริมาตรลดลง 40-60 % ของขนาดเริ่มแรก แต่อย่างไรก็ตามหลังหยุดยาประมาณ 6 เดือน ขนาดมักกลับมาเท่ากับก้อนการรักษา และยามีผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ osteoporosis, hot flush, mood change, vaginal dryners, libido ลดลง จึงมักนิยมให้เป็นช่วงระยะเวลาสั้น ๆ ก่อนผ่าตัด myomectomy เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอกลงทำให้ผ่าตัดง่ายขึ้นและเสียเลือดน้อยลง หรือใช้ในผู้ป่วยวัย perimenopause ที่คาดว่าก้อนเนื้องอกจะเล็กลงเมื่อถึงวัยหมดระดูจริง
        
        การผ่าตัด
        
        พิจารณาในรายที่มีอาการผิดปกติ
        
        เลือดระดูออกมากผิดปกติจนเกิดภาวะเลือดจาง
        
        มีอาการเนื้องอกกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เช่น มี obstructive uropathy
        
        มีอาการปวดท้องหรือปวดระดูมากอย่างเรื้อรัง
        
        ก้อนโตเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีวัยหลังหมดระดู เพราะมีโอกาสเป็นมะเร็งได้
        
        Pedunculated subserous leiomyoma เพราะอาจมี complication ขึ้น
        
        ไม่แน่ใจการวินิจฉัย เช่น ไม่สามารถแยกจากเนื้องอกรังไข่ได้
        
        มีพยาธิสภาพอื่น ๆ ในช่องเชิงกรานร่วมด้วย ซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัด
        
        ประวัติมีบุตรยาก หรือแท้งเป็นอาจิณที่ตรวจไม่พบสาเหตุอื่น ๆ
        
        ชนิดการผ่าตัด
        
        การตัดเฉพาะเนื้องอกมดลูก ( myomectomy ) ทำในรายที่อายุน้อยหรือยังมีความต้องการมีบุตร
        
        การตัดมดลูก ( hysterectomy ) ทำในรายที่อายุมาก หรือ มีบุตรเพียงพอแล้ว
        
        Expectant Therapy
        
        เหมาะกับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งขนาดเนื้องอกไม่โต อายุเข้าใกล้วัยหมดดู โดยคาดว่าก้อนจะมีขนาดเล็กลง ควรเฝ้าดูอาการและตรวจติดตามอัตราการโตของเนื้องอกอย่างใกล้ชิดทุก 6-12 เดือน (หรือบ่อยขึ้นทุก 3-6 เดือน) โดยการตรวจภายในร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่เมื่อมีข้อบ่งชี้ในรายที่ต้องการบุตร แนะนำให้รีบตั้งครรภ์
  - - - เซลล์ต้นตอมาจาก mullerian duct โดยเยื่อบุโพรงมดลูกชั้น basalis ได้แทรกตัวลงไปในกล้ามเนื้อมดลูก
    - - กล้ามเนื้อมดลูกจะหนาตัวขึ้นมาก แยกขอบเขตของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกได้ยากเพราะไม่มี pseudo capsule ผิวหน้าตัดไม่เรียบ ตะปุ่มตะป่ำ (knobby) คล้ายฟองน้ำ (spongy appearance) อาจเห็น translucent tissue อยู่กระจัดกระจายทั่วไป ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์จะวินิจฉัยโรคนี้เมื่อตรวจพบ endometrial glands และ stroma อยู่ลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกอย่างน้อย 1 low power field (LPF) หรือ > 4 mm นับจากรอยต่อของเยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก (endomyometrium junction)
    - - เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Adenomyosis) คือ ภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกแทรกตัวเข้าไปในกล้ามเนื้อของผนังมดลูก ทำให้เกิดอาการปวดประจำเดือน เกิดความดันในช่องท้องส่วนล่าง และท้องป่องในช่วงก่อนมีประจำเดือน และอาจมีอาการในช่วงที่ประจำเดือนมามาก แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ
        
        1.ชนิดกระจายอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกทั่วไป เรียกว่า diffuse adenomyosis
        
        2.ชนิดที่จำกัดบริเวณและมีเปลือกหุ้ม (encapsulates) เรียกว่า adenomyoma
    - - อาการปวด ได้แก่ การปวดประจำเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง ปวดเวลาถ่ายอุจจาระ ปวดเวลาปัสสาวะ ปวดบริเวณแผลผ่าตัดหน้าท้อง ปวดเวลามีเพศสัมพันธ์ การเกิดอาการปวดเนื่องจากมีสารเคมีเกิดขึ้นบริเวณที่เป็นโรคทำให้เกิดลักษณะคล้ายการอักเสบเป็นแผล สารเคมีนี้กระตุ้นปลายประสาทความรู้สึกให้รับรู้การเจ็บปวดรุนแรงกว่าปกติ หรืออาการเจ็บป่วยอาจเกิดจากการมีแผลเป็นจากปฏิกิริยาอักเสบดังกล่าว
        ผู้ป่วยมีอาการปวดประจำเดือนมาก (Dysmenorrhea)
        
        ลักษณะอาการที่พบกับผู้ป่วย
      - อาการเลือดประจำเดือนผิดปกติ คือ ประจำเดือนมามาก มาไม่สม่ำเสมอ มานาน มากะปริดกะปรอย การมีประจำเดือนผิดปกติ
        ผู้ป่วยมีประจำเดือนมามาก (hypermenorrhea) ใช้ผ้าอนามัย 10 pads/d
      - การมีบุตรยาก สตรีที่มีบุตรยากมีสาเหตุหลายอย่างและพบว่ามีโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่อยู่ด้วย (20-50 %) อธิบายว่าเป็นเพราะเวลาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไปเกาะ มีการสู้กันระหว่างเซลล์ที่ไปเกาะกับantibodyของร่างกายทำให้มีลักษณะการอักเสบและมีการสร้างพังผืดเกิดขึ้น ทำให้ไข่ตกออกมาจากรังไข่ไม่ได้ ท่อนำไข่ตันหรือไปจับไข่ที่ตกจากรังไข่เข้ามาในท่อไม่ได้ หรืออธิบายว่าถึงแม้เป็นโรคไม่รุนแรงแต่ไม่ตั้งครรภ์เกิดจากสารเคมีที่เกิดขึ้นผิดปกติไปลดการทำงานของรังไข่ ลดคุณภาพของไข่และตัวอ่อน ทำให้การปฏิสนธิไม่ดีหรือการแบ่งเซลล์ไม่ดี นอกจากนี้ยังก่อให้เกิดปัญหามีบุตรยากทางอ้อมคืออาการเจ็บจากการมีเพศสัมพันธ์ ทำให้มีการหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ โอกาสตั้งครรภ์จึงลดลง
      - 4.คลำพบก้อนในท้อง หรือ รู้สึกว่าท้องโตขึ้น (เป็นลักษณะเฉพาะที่อาจจะเกิดในโรค Myoma)
    - - การวินิจฉัยเบื้องต้น
        
        อาการที่คนไข้มาเล่าให้แพทย์ฟัง ประกอบกับการตรวจภายใน พบว่ามีก้อนเนื้อหรือมีอาการเจ็บ หรือลักษณะเหมือนมีพังผืด ด้านหลังของมดลูก และที่เส้นเอ็นของมดลูก
      - การวินิจฉัยขั้นที่สอง
        
        เพื่อให้การวินิจฉัยแม่นยำขึ้น คือ การทำ ultrasound และการตรวจที่แน่นอนที่สุดคือการทำส่องกล้องเข้าไปในช่องท้องร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อเล็ก ๆ เอามาพิสูจน์ทางพยาธิวิทยาการทำ อัลตร้าซาวนด์ และการทำผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกจากโรคที่เป็นมะเร็ง (เช่นมะเร็งรังไข่) ด้วย และแยกจากโรคอื่นที่ทำให้มีอาการคล้ายเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เช่น อักเสบในอุ้งเชิงกราน เนื้องอกมดลูก มดลูกเจริญผิดรูป