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Fractures du tiers moyen ø impact de l'occlusion (suite) (Fractures…
Fractures du tiers moyen
ø impact de l'occlusion (suite)
Fracture isolée de l’arcade zygomatique
Mécanisme : choc direct
Clinique : déformation (arcade asymétrique) et limitation de l’ouverture buccale
Complications
Hypoesthésie V2, Ectro- ou entropion, Diplopie persistante, Neuropathie du nerf optique, Pseudoarthrose, Enopthalmos, Hémorragie rétrobulbaire
Fracture orbito-zygomatique
= trépied
1er pied s’articule avec la suture fronto-malaire
2ème pied qui s’articule avec la suture inter-zygomatique (entre le processus zygomatique de l’os malaire et le processus zygomatique de l’os temporal)
3ème pied qui correspond à la suture zygomatico-maxillaire au niveau du rebord orbitaire inférieur. Il existe 4ème pied qui est le cintre zygomatico-maxillaire
Fractures orbitaires de type blow-out
Anatomie de l’orbite--> constituée de 4 parois:
Paroi MEDIALE:
processus frontal du maxillaire, os lacrymal, lame papyracée, petite aile du sphénoïde, processus orbitaire de l’os palatin
Plancher
: plaque orbitaire du maxillaire, processus orbitaire (zygomatique)
Paroi LATERALE
: grande aile du sphénoïde (post), os zygomatique
TOIT
: os frontal (surtout), grande aile du sphénoïde
Définition
Fractures PURES (intéressent que les 4 parois)
Paroi médiale (fracture légère (défaut < 2 cm2), modérées (> 2 cm2) ou sévères (absence totale de la paroi)
Plancher (Fractures de type « trapdoor » = Fractures en charnière (bois vert); Fractures de type « punched-out » =
Combinées
Fractures IMPURES (si une des 4 parois est associée à une fracture faciale)
Orbito-zygomatiques, Le Fort II et/ou Le Fort III, Dislocations orbito-nasales et Panfaciales
Mécanisme de fracture
Théorie hydraulique
Théorie de déformation
Signes et symptômes cliniques
Douleurs, Hématome en monocle; Hémorragies sous-conjonctivales; Limitation de la mobilité oculaire; Diplopie; Hypophtalmie; Enophtalmie; Hypoesthésie V2; Blocage du globe oculaire; Réflexes oculo-cardiaques (Bradycardie, Nausées, Vomissement, Syncope)
:warning: White-eyed blow-out fracture
Examen radiologique
recherche du signe de la « goutte » dans le cas des fractures de trapdoor détecté via une incidence de Blondeau
Complications
Diplopie
Enophtalmie
Traitement
Traitement conservateur
en cas de:
Diplopie limité au regard extrême, Bonne motilité oculaire, absence d’eno- ou hypophtalmie
Traitement chirurgical
= désincarcération et plastie en cas de:
Diplopie au regard neutre, Blocage oculaire vertical, Bradycardie, Nausées, Vomissements, Syncope sur incarcération des tissus péri-orbitaires
Le matériel optimal pour la reconstruction orbitaire reste controversée
Traitement chirurgical
Désincarcération des tissus et plastie
Greffes alloplastiques
les plus utilisées
matériaux résorbables : PDS
matériaux non-résorbables : polyéthylène poreux (polyplast et medpor), grilles en titane = standard aujourd’hui
complications sont fréquentes (0.4-10%) surtout concernant les matériaux résorbables
Matériaux synthétiques non-résorbables
Grilles en titane
grilles préformées fabriquées selon une moyenne de taille de plancher orbitaire analysés; permet de mieux reproduire l’anatomie de l’orbite
grilles non préformées = 0.4 mm d’épaisseur
(+): ø morbidité du site donneur; Histocompatibilité (ø réaction à corps étranger); Manipulation facile (« easy handling »); Reconstruction 3D stable (non load-bearing areas); Combinaison avec greffes osseuses ou cartilagineuses; Risque infectieux très bas, même si contact avec le sinus
(-): Possibilité de cicatrisation de la péri-orbite (limitation des muscles extrinsèques de l’œil); Peuvent être difficile à enlever lors d’une ré-intervention
Supramid (polyamide), teflon, silastic (silicone)
Infections, Fistulisation, Protrusion implants, Ophtalmoplégie externe, Formation capsule, Fistule orbito-antrale
Polyéthylène poreux (proplast et medpor)
Disponible > 1985, Très résistant au stress et à la fatigue, ø réaction à corps étranger, Colonisation tissulaire et vascularisation rapide (pores), Formation capsule
Grilles en titane
Matériau idéal
Doit garantir un bon support structurel
Biocompatibilité
Absence de réponse inflammatoire
Facilement manipulable et positionnable
Non-carcinogénique
Résistance à la colonisation bactérienne
Taux d’infection bas
Stable (pas de migration ou extrusion)
Radio-opaque
Matériaux synthétiques résorbables
Gelfilm
: formation kystique
Vicryl
(polygalactine) : manque de résistance mécanique et de stabilisation
Hydroxyapatite
: difficilement manipulable et cassant
Polydioxanone (PDS
) = polyesther aliphatique encore utilisé aujourd’hui, il n’est pas très résistant (50% de perte de rigidité après 4-5 mois) donc est idéal pour les plus petites fractures (défaut de < ou = 2 cm) chez l’enfant mais l’hydrolyse de ce matériau (hydrolyse complète in vivo = 7-12 mois) se fait via une réaction inflammatoire mais c’est rare.
Greffe osseuse autologue
= « gold standard » des matériaux de comblement osseux mais pour l’orbite, le profil anatomique est difficile à recréer avec un os si rigide
ex.: calvarium et côtes
(+): Potentiel ostéogénique; greffes en bloc (maintien de la forme et taille); Capacité de corriger toute difformité et de taille et de forme; ø réaction immunologique; Si révision prévue, l’os intégré fournit un bon support de travail
(-): Morbidité site donneur; Temps de travail augmenté; Manipulation et façonnage difficile (« contouring »); Résorption non prédictible (1/3)
:warning: Le plus grand problème = RESORPTION de la greffe
Greffe de cartilage autologue
(+): Facilement accessible; biocompatible; Utilisation facile et capacité de minéralisation et calcification
(-): Tendance à la déformation et à la migration; Importance « mémoire » interne de la forme et capacité de remodelage limitée; Risque de surinfection