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Acute Calculous Colecystitis (DIAGNÓSTICO (IMAGEN (USG y gammagrama…
Acute Calculous Colecystitis
GENERALIDADES
Es la complicación más común de la coledolitiasis (90%)
La mayoría de los pacientes con litos biliares son asintomáticos
La colecistitis puede coexistir con coledocolitiasis, cholangitis, o litiasis pancreática????
60% de los pacientes con colecistitis son mujeres pero tiende a ser más complicado en pacientes hombres
PATOGÉNESIS
Obstrucción del ducto cístico en la presencia de bilis supersaturado con colesterol
La impactación breve puede solo causar dolor, sin embargo la impactación prolongada de muchas horas se puede inflamar la vesícula. Vesícula inflamada: enlarged, tense, reddened and wall thickening con fluido pericolecístico
Al principio la inflamación puede ser estéril pero casi siempre ocurre una infección secundaria por microorganismos de la familia Enterobacteriacae o con enterococo o anaerobios
La pared vesicular se puede necrosar o gangrenar
La presencia de bacterias patógenas puede llegar a resultar en colecistitis enfisematosa
Hay un riesgo de que la vesícula se perfore en el caso de que no haya el manejo adecuado en la colecistitis complicada
DIAGNÓSTICO
El síntoma principal de la colelitiasis no complicada es el cólico biliar, el cual ocurre cuando hay una obstrucción en el cuello de la vesícula. El dolor se ubica en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho. Puede ser precedido por la ingesta de comida o puede ocurrir en la noche. Usualmente se irradia a la espalda y se acompaña de náusea y vómito.
Incremento en los niveles de bilirrubina a 4 mg/dl en la ausencia de complicaciones
Si hay presencia de ictericia se sospecha coledocolitiasis concurrente, síndrome de Mirizzi u otras complicaciones.
La presencia de una masa en el cuadrante superior derecho o el síndrome de Murphy orientan el diagnóstico
Si la colecistitis es gangrenosa o enfisematosa puede cursar con sepsis o disfunción orgánica
Otros datos: fiebre, leucocitosis, elevación de la PCR, elevación de la amilasa
IMAGEN
USG y gammagrama hepatobiliar son los métodos de imagen mas usados para el diagnóstico
Radiologically diagnosed with the thickening of the gallbladder wall > 5mm, presence of pericholecystic fluid or tenderness when probe is being pushed against the gallbladder.
Gammagrama hepatobiliar: si a los 60 min de la infección no se llena la vesícula biliar entonces es indicatorio de obstrucción del ducto ciático; en caso de que haya resistencia del esfínter de Oddi, entonces puede dar falsos positivos.
The rim sign -- indicador de actividad pericolecistica que se asocia a colecistitis gangrenosa
USG > GHB. GHB se usa en el 20% de los pacientes cuando el diagnóstico es incierto tras la realización del USG
GOLD STANDARD: Examinación patológica
CLASIFICACIÓN
Tokyo guidelines
SEVERIDAD
LEVE: laparoscopía temprana
MODERADA: colecistectomía temprana o tardía laparoscópica
MODERADAMENTE SEVERA: Manejo inicial conservador con anybs, y colecistostomía si es necesario
TRATAMIENTO
La colecistectomía puede ser laparoscópica o por laparotomía
Puede ser temprano (al tiempo del ataque) o tardío (2 a 3 meses después del ataque)
el tratameinto conservador es con antibiótico y fluidos IV y no se da nada por vía enteral. En algunos casos se pueden utilizar narcoticos o AINES para el manejo del dolor.
Colecistostomía percutánea en algunos casos
Se coloca con anestesia local y guiado por radiología
Se usa emn pacientes con los que el tratamiento conservativo no funciona y que son no tan candidatos a cx.
Colecistectomía laparoscópica temprana es la primera línea de tratamiento
el tratamiento temprano se ha asociado a hospitalización corta
15-20% de los pacientes que se les realiza procedimientos tardíos tienen síntomas persistentes o recurrentes y terminan siendo operados antes de la fecha programada de la cx
Aunque en cuanto a tiempo en el qx o tasas de conversión no hay diferencias significativas vs. la colecistectomía abierta, se piensa que hay más riesgo de complicaciones poco comunes
Mortalidad aumenta cuando el APACHE >12
La guía de IDSA recomienda dar terapia con antibióticos cuando la infección se sospecha (leucos >12,500, T 38.5 ºC, gas o aire libre en vesícula). Los microorganismos que se deben de cubrir incluyen familia eneterobacteriacea (cefalosporina 2da gen o quinolona/metronidazol), no es necesario que haya actividad contra enterococos.
Se recomienda profilaxis en pacientes con diabetes, inmunosupresión o geriátricos.
La primera dosis de antibiótico se debe de dar 1 hora antes de la colecistectomía y se debe de tomar cultivo durante la cx.