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Acute Pancreatitis (MANEJO (INICIAL (Hidratación agresiva (250-500 ml/hr)…
Acute Pancreatitis
MANEJO
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INICIAL
Hidratación agresiva (250-500 ml/hr) de soluciones cristaloides al menos que haya comorbilidades renales, cardiovasculares, etc. Se recomienda usar Ringer debido a que los pacientes tienen menos probabilidad de desarrollar SIRS y mejor balance electrolítico.
Paciente usualmente se encuentra hipovolémico por vómito, disminución de alimento por vía oral, fluido en tercer compartimento, incremento en pérdidas respiratorias y diaforesis.
Rehidratación agresiva da soporte micro y macrovascular, lo que ayuda a prevenir complicaciones severas como necrosis pancreática
El control yace en el hematocrito, BUN y creatinina como marcadores de hidratación
Uso profiláctico de antibióticos en pacientes con PA severa no se recomienda ni en pacientes con PA necrosante
La necrosis infectada pancreática/extrapancreática se sospecha cuando el paciente se deteriora después de 7-10 días de hospitalización. Se debe de examinar con AAF guiada por CT para cultivo y tinción con gram para el uso apropiado de antibióticos o uso empírico de antibióticos después del cultivo y tinción
los antibióticos para la necrosis infecciosa se usa carbapenémicos, quinolonas y metronidazole
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NUTRICIÓN
En la PA leve la vía oral puede ser usada en caso de que no haya vómito y náusea y no haya dolor abdominal
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PA severa: nutrición enteral es recomendada para prevenir complicaciones infecciosas. La nutrición parenteral se debe evitar a menos de que la ruta enteral no esté disponible
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Previamente se pensaba que era necesario que el paciente no ingiriera nada para dejar el páncreas reposar, sin embargo no se ha asociado a ningún beneficio clínico. Además, el reposo intestinal se ha asociado a atrofia de la mucosa e infecciones.
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PA leve se refiere a la ausencia de falla orgánica y usualmente requiere hospitalización breve. Usualmente se reanuda la alimentación enteral a las 48 horas de admisión.
PA grave tiene dos etapas: temprana y tardía. Necrosis y colección de fluidos --> complicaciones locales. Esto ocurre en el 15-20% de los pacientes con PA
FALLA ORGÁNICA:choque (sistólica < 90 mmHg), insuficiencia pulmonar (PaO2 <60 mmHg), falla renal (Cr > 2 mg/dl después de rehidratar) y/o sangrado de tubo digestivo (> 500 ml de pérdida de sangre), Según los criterios de Atlanta revisados, la falla orgánica califica con ≥2 criterios en la escala de Marshall
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CPRE
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Si no hay cholangitis o ictericia, se recomienda hacer MCRP o EUS en lugar de CPRE
AINES, guidewire cannuulation y stents del ducto pancreático son útiles para reducir los riesgos postoperatorios del CPRE
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ROL DE ANTIBIÓTICOS
Se deben de dar antibióticos para una infección extrapancreática (colangitis, adquiridas por catéter, bacteremia, IVU, neumonía)
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la necrosis infectada se piensa en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que no mejoran después de 7-10 días de hospitalización
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Etiología
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LITOS BILIARES: 40-70% de los pacientes de PA concurren con litiasis biliar. USG debe de hacerse en todos los pacientes para evaluar colelitiasis. Usualmente la PA por litiasis biliar se resuelve cuando se quitan las piedras.
RECOMENDACIONES
En la ausencia de litiasis biliar y/o historia de alcoholismo negativa se debe de considerar que la etiología sea por hipertrigliceridemia si estos se encuentran por encima de 1,000 mg/dl
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La investigación endoscópica de la etiología es controversial y se deben de analizar los pros y los Cons.
Se debe de considerar buscar una etiología genética en pacientes menores de 30 años con historia recurrente de enfermedad pancreática sin causa evidente.
ALCOHOLISMO: Se manifiesta en un espectro desde episodios discretos hasta cambios irreversibles. Usualmente no se considera al menos de que la HC refleje consumo de >50 g de alcohol al día por al menos 5 años. Sin embargo, la PA clínicamente evidente solo se manifiesta en el 5% de los pacientes con alcoholismo.
Otras causas: fármacos, agentes infecciosos, hipercalcemia, hiperparartiroidismo, hipertrigliceridemia primaria y secundaria, y tumores ya sean benignos o malignos
PA IDIOPÁTICA
Aunque al principio no se defina su etiología por estudios de laboratorio y gabinete, eventualmente alguna etiología se puede hacer evidente en estos casos.
Variaciones anatómicas y fisiológicas como el páncreas divisum y la disfunción del esfínter de Oddi pueden contribuir al desarrollo de PA en conjunto con las mutaciones en los genes de SPINK y CFTR
Diagnóstico
La recomendación es que esten presentes al menos dos de los siguientes tres criterios:
- Dolor abdominal consistente con la patología
- Amilasa y lipasa sérica elevada tres veces por encima del valor superior
- Evidencia de imagen
DOLOR: el dolor típico que cursan los pacientes con PA ese presenta en epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo y se irradia a espalda, pecho o flancos.
CECT o MRI se reserva para pacientes que no tienen un diagnóstico claro o que no mejoran dentro de las primeras 48-72 horas.
Parametros de amilasa y lipasa normales: 1. AMILASA:
- LIPASA:
Amilasa: usualmente se eleva a las pocas horas del inicio de los síntomas y regresa a niveles normales después de 3-5 días. Los valores de la amilasa pueden llegar a ser normales si la PA es inducida por alcohol entonces o hay presencia de hipertrigliceridemia. Por otro lado, la amilasa se puede elevar por macroamilasemia, TFG disminuida, enfermedades de las glándulas salivales, padecimientos gastrointestinales extra pancreáticos que cursen con inflamación y entidades ginecológicas.
Lipasa sérica es más específica y se mantiene elevada más tiempo. Otros padecimientos que pueden elevar la lipasa serica incluyen enfermedad renal, apendicitis, colecistitis entre otras. En diabéticos, las enzimas se deben de elevar 3-5X
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de PA por medio de imagen es no complicado. CT y MRI ambos son aptos para el diagnóstico de PA. TODOS LOS PACIENTES QUE CURSEN CON PA SE LES DEBE DE REALIZAR UN USG
Predicción pronóstica
Los estudios de imagen ni los niveles serios de lipasa/amilasa usualmente no ayudan a predecir la severidad de PA, por lo que se han desarrollado varias escalas que ayudan con esto
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