Myélome

Tubulopathie myélomateuse

Physiopathologie

  • complication rénale la + fréquente du myélome
  • précipitation intratubulaire Ig monoclonale
  • myélome chaines légères et myélome IgD +++
    —› Pronostic: amélioration fonction rénale 60%

Clinique

Diagnostic

IRA

  • protéinurie > 2 g/j chaines légères Ig
    ⚠ Ig non détectées par BU
  • IRA nue: ø hématurie, HTA ni oedèmes

Examens urines

  • dosage pondéral protéinurie 24h
  • EPU:
    • globuline +++
    • albumine < 10%
  • immunofixation protéines sériques + urinaires: identification Ig
  • dosage néphélométrique chaines légères sériques Ig
    —› BU inutile

CRAB

  • hypercalcémie
  • IR
  • anémie
  • atteinte 🦴
    —› + AEG et douleurs osseuses

Diagnostic myélome

  • médullogramme
  • étude cytogénétique MO
  • LDH
  • albuminémie
  • bilan 🦴

Facteurs favorisant la précipitation

  • hypercalcémie
  • DEC
  • infections
  • médicaments néphrotoxiques ou IEC, ARA2
  • PCI

± biopsie rénale 🔬
—› suspicion dépôts chaines légères monoclonales avec biopsie salivaire négative ou si Ø facteurs favorisants

  • cylindres tubes distaux + collecteurs
  • altération épithélium tubulaire
  • ± fibrose interstitielle

Traitement

‼ Symptomatique ‼ limite précipitation chaines légères Ig

  • rétablir volémie normale
  • maintien diurèse abondante et alcaline (pH urinaire > 7)
  • 🚫 facteurs favorisants
  • ± hémodialyse si IRA

Chimiothérapie: ↘ production chaines légères

  1. dexaméthasone (corticoide) + bortezomib, thaledomide, cyclophosphamide
  2. melphalan puis autogreffe

Surveillance réponse ttt

  • évaluation pic sur électrophorèse protéines sériques
  • dosages chaines légères libre sériques (néphélométrie)

Amylose AL

Traitement

Physiopathologie
Epidémiologie

  • infiltration médullaire faible = gammapathie monoclonale "bénigne"
  • dépôts EC chaines légères monoclonales (lambda +++) + autres protéines (amyloïde P)
  • organisation en feuillets béta-plissés = fibrilles
  • maladie rare
  • 🚹 +++
  • âge moyen diagnostic: 65 ans 👴🏻

Clinique

Atteinte rénale 70%

  • ↗ taille reins
  • protéinurie (néphrotique ++)
  • ± synd. néphrotique (30%)
  • IR (50%)
  • ø hématurie ni HTA

Diagnostic

Atteinte ❤

  • holter rythmiques: troubles rythme
  • ECG: microvoltage (dériv. périph.) + onde Q (dériv. préc.)
  • ETT: hypertrophie parois + dilatation OG + péricardite
  • 2D strain
  • IRM ❤
  • mesure troponines + BNP

Atteinte viscérale

  • ⬆ phosphatases alcalines + gGT
  • ø ictère ni sympt. insuffisance hépatocellulaire
  • frottis sanguin: corps Howel-Joly (signe hyposplénisme)

Autres atteintes

  • gastro intestinale 80%
  • rénale 70%
  • cardiaque 60%
  • neurologique 20%
  • pulmonaire

Caractérisation prolifération monoclonale B

  • myélogramme + radiographies osseuses si prolifération plasmocytaire
  • biopsie ganglionnaire ou médullaire + imagerie si lymphomateuse

Identification protéine monoclonale

  • électrophorèse S+U
  • immunofixation S+U
  • dosage chaines légères libres S (néphélométrie) +++ mesure efficacité ttt

1. Biopsie glandes salivaires ou graisse SC (rénale si nécessaire)

  • lumière polarisée: dépots EC amorphes (rouge Congo 🔴) + dichroisme + biréfringence jaune-vert
  • reins: dépots glomérules ++ (mésangium) mais possibles partout
    —› ⚠ ø corrélation entre débit protéinurie et abondance dépots

2. IF: caractérisation dépôts

  • Ac anti-Cl kappa + lambda

Pronostic

  • médiane survie ø ttt: 12 mois
  • nombre + sévérité atteintes viscérales
  • atteinte ❤: cause ⚰ +++
    —› diagnostic et traitement précoces essentiels

But

  • ⏬ taux sérique de la protéine monoclonale
  • équilibre vers éliminations des dépôts
  • chimiothérapie

Suivi

  • dosage chaines légères sérique
  • marqueurs atteinte ❤: (troponine + BNP)
    —› régression chaines légères

Syndrome de Randall
LCDD

Traitement

Physiopathologie

  • dépôts chaines Ig monoclonales non amyloïdes
  • chaînes légères (LCDD) ou lourdes isolées, ou légères + lourdes

Clinique

Atteinte rénale 100% +++

  • IR
  • protéinurie (néphrotique ++)
  • ± hématurie microscopique ± HTA

Atteintes extrarénales 30%

  • hépatiques, ❤, neurologiques

Diagnostic

IF

  • dépôts monotypiques chaines légères Ig (kappa ++)
  • atteinte tubulaire 100%: épaissiement mbnes
  • lésions glomérulaires (hétérogènes): ± glomérulosclérose
  • 🚫 coloration rouge Congo 🔴

Pronostic

Rénal: 🏴 IR terminale

  • mesures symptomatiques: bloqueurs SRAA
  • chimiothérapie précoce: bortezomib ou autogreffe = efficace +++

IRA + myélome multiple + protéinurie chaines légères (EPU) = diagnostic posé

Atteintes amylose AL

Cardiaque ❤ 60% pronostic

  1. cardiomyopathie hypertrophique restrictive
    • asthénie
    • dyspnée ⤴
  2. IC restrictive + adiastolie + péricardite + dilatation OG
    • anomalies conduction
    • troubles rythme
      —› ± insuffisance coronaire et IDM

Gastro-intestinale 80%

  • asymptomatique ++
  • troubles motilité digestive, malabsorption
  • perforations, hémorragies, obstructions
  • hépatomégalie (30%)
  • hyposplénisme si atteinte massive

Pulmonaire

  • pneumopathie interstitielle
  • ± insuffisance respiratoire ⏫
  • formes nodulaires isolées

Neurologique 🧠 20%

  • ± synd. canal carpien
  • polyneurop. périph. sensitivomotrice douloureuse ⤴
  • neuropathie autonome
    • hypotenstion orthostatique
    • ø 💦
    • troubles gastro-intestinaux
    • dysfonctionnement vésical + impuissance

Cutanée:

  • ecchymoses, papules, nodules, plaques
  • face + tronc supérieur
  • lésions bulleuses (rares)
  • purpura périoculaire 👁 +++

Articulaire

  • polyarthropathie bilatérale + symétrique (doigts, poignets, épaules, genoux)
  • nodosités sous cutanées périarticulaire = épaulettes
  • déformations digitales

Autre

  • infiltration ceintures musculaires: hypertrophie pseudp-athlétique 💪🏻
  • infiltration muq. buccale: macro👅, sécheresse ± agueusie
  • glandes endocrines: goitre, insuffisance surrénalienne ou thyroidienne

Complications

Hémorragie:

  • infiltration vasculaire
  • déficit facteur X
  • fibrinolyse accrue

Association avec myélome symt rare: CRAB