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Insuffisance rénale aigue (CAT
Eliminer), IRA obstructive (Etiologies…
-
IRA obstructive
Etiologies
Pathologie tumorale (:older_man::skin-tone-2::older_woman::skin-tone-2: +++, :coffin:)
- adénome / cancer prostate
- cancer col utérin, utérus, ovaire
- tumeur vessie
- cancer rectum
- métastases rétropéritonéales
Pathologie inflammatoire
- fibrose rétropéritonéale
- liposclérose rétropéritonéale
:warning: dilatation parfois absente (voies urinaires enserrées dans la fibrose)
Lithiases urinaires: sujets jeunes ++
- calcul unilatéral sur rein fonctionnel unique
- lithiases bilatérales (rare)
Autre
- sténose urètre
- maladie col vésical
- phimosis serré
- valves urètre postérieur
- vessie neurologique
- endométriose
- iatrogénie
-
Généralités
Terrain
- ATCD lithiases urinaires
- cancer digestif ou pelvien
- tumeur prostatique ou vésicale
Clinique
- douleur lombaire uni ou bilatérale
- hématurie macroscopique + caillots
- ± acidose tubulaire distale
Diagnostic
- échographie rénale: dilatation cavités pyélo-calicielles +++
:warning: ø dilatation ne permet pas d'exclure le diagnostic
- ± TDM rénale ou uro-IRM
Complications
Stase urinaire
- infection
- prostatite
- pyonéphrose
- septicémie
IRA organique
Clinique
Néphrite interstitielle aigue
- ± diurèse conservée ou anurie
- ± hématurie
- ± leucocyturie
- ± protéinU tubulaire
- médicamenteuse: hyperPNE + éosinophilU, fièvre, rash cutané, cytolyse hépatique si immuno-allergique
- infectieuse: choc septique possible, signes généraux infectieux
Néphropathie glomérulaire aigue
- HTA
- oedèmes
- protéinurie > 1 g/j
- hématurie microscopique +++ :!:
- ± hématurie macroscopique
Nécrose tubulaire aigue = 80% +++
- collapsus/choc
- oligurie si ischémique, diurèse conservée si toxique
- ø HTA, oedèmes, hématU, IU etc
Néphropathie vasculaire aigue
- HTA +++
- ± protéinurie
- ± hématurie macroscopique
- ± signes cutanés (nécrose, livedo) emboles
- ± anémie hémolytique synd. hémolytique
- ± sclérodactylie crise sclérodermique
- ± douleur lombaire thromboses
Etiologies
Néphrite interstitielle aigue
- infectieuse: ascendante, hématogène, leptospirose, fièvres hémorragiques virales :thermometer:
- immuno-allergiques (:pill:)
Néphropathie glomérulaire aigue :!!:
Nécrose tubulaire aigue +++ 80% :sun_with_face:pronostic :sun_with_face:
- ischémique par choc (septique etc)
- toxicité tubulaire directe (:pill:)
- précipitation intratubulaire: :pill:, myélome, rhabdomyolyse, hémolyse, synd. lyse tumorale
Néphropathie vasculaire aigue
- SHU
- emboles cristaux de cholestérol
- thromboses et embolies artères et veines rénales
- crise rénale sclérodermique
Diagnostic
Bilan plasmatique et urinaire
- FE urée > 35%
- ↗ urée P
- ↗ créatinémie
- urée/créat P < 50
- Na U > 40 mmol/L
- Na/K > 1
- U/P urée < 10
- U/P créat < 30
- U/P osmole < 1
± (angio)scanner, IRM, échodoppler selon contexte
- ± bilan immunologique si GNRP
- dosage kaliémie + ECG
:warning: effondrament natriuèse si
- glomérulonéphrite aigue
- ø hypovolémie
- qq néphropathies interstitielles aigues
- nécrose tubulaire aigue due à rhabdomyolyse ou PCI
Physiopathologie
- ischémie rénale = nécrose tube contourné distal
—› altération réabsorption
- :arrow_up: réabsorption Na = vasoconstriction afférente
- vasoconstriction efférente
Complications
- acidose métabolique
- hyperkaliémie
- hypervolémie, OAP
- dénutrition: défaut anabolisme + hypercatabolisme azoté
- infections nosocomiales
- hémorragies digestives ttt anti-acide
- mortalité + défaillance rénale 10% :coffin:
Traitement
- IPP: prévention hémorragie digestive
- apport calorique + azoté: prévention dénutrition
- PEC hyperK
- PEC acidose métabolique
- PEC surcharge hydro-sodée
- ± dialyse
IRA fonctionnelle
Prise en charge
DEC et hypovolémie: restauration volémie efficace +++
- NaCl 9‰ IV ou réhydratation orale + régime salé
- surveillance poids, FC, PAS, iono urinaire, diurèse —› disparition signes hyperaldostéronisme secondaire
Synd. oedémateux
- synd. hépato-rénal: albumine + glypressine (vasoconstricteur)
- synd. néphrotique: albumine si hypoalbuminémie profonde + diurétiques IV
- synd. cardio-rénal: ß1 mimétiques + diurétiques
-
Etiologies
Hypovolémie efficace
- synd. néphrotique sévère
- cirrhose hépatique décompensée
- IC congestive synd. cardio-rénal
- hypotension artérielle (état choc...)
IRA hémodynamiques :pill:
- IEC
- ARA2
- AINS
- anticalcineurine (tacrolimus, ciclosporine)
Hypovolémie vraie DEC
- pertes cutanées sudation, brulure
- pertes digestives vomissements, diarrhée, fistule
- pertes rénales diurétique, polyurie osmotique (diabète, levée obstacle), néphrite interstitielle chronique, insuffisance surrénale
Diagnostic
Bilan plasmatique et urinaire
- ↗ urée plasmatique
- créatinémie ± normale
- urée/créatinine P > 100
- Na U < 20 mmol/L (sauf si perte rénale)
- FE Na < 35%
- Fe urée < 35%
- Na/K U < 1 (aldostérone)
- U/P urée > 10
- U/P créat > 30
- U/P osmoles > 2
:warning: persistance natriurèse (Na/K > 1) si
- prise médicaments anti SRAA
- hypoaldostéronisme
- hypercalcémie
- alcalose
- diurèse osmotique
Complications
Nécrose tubulaire = IRA organique
- persistance de la baisse de perfusion rénale
IRA hémodynamique :older_man::skin-tone-2::older_woman::skin-tone-2:
- néphroangiosclérose + bloqueurs SRAA ± IEC ou AINS = :warning:
- rech. sténose artère rénale
Clinique
Si DEC
- hypotension artérielle
- tachycardie :heartbeat:
- pli cutané
- perte poids
- hémoconcentration
Définition IRA selon KDIGO
- Stade 1:
- créatinémie x 1,5 en 7 jours ou ↗ > 26 µmol/L en 48h
- diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant 6-12h
- Stade 2:
- créatinémie x 2 en 7 jours
- diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant > 12h
- Stade 3:
- créatinémie x 3 ou > 354 µmol/L ø valeur antérieure ou dialyse nécessaire
- diurèse < 0,3 ml/kg/h ≥ 24h ou anurie ≥ 12h
Physiopathologie
- Hypovolémie vraie ou efficace = ↘ débit plasmatique rénal
- Stimulation SRAA + ADH + système sympathique
- Vasoconstriction artériole efférente = maintien pression filtration jusqu'à une limite
- Effet α adrénergique = réabsorption proximale Na + urée
- Aldostérone + ADH = réabsorption distale Na et eau
:warning: IRA fonctionnelle sévère ++ si bloqueurs SRAA (ø vasocontriction artériole efférente) ou AINS (ø vasodilatation artériole afférente
Physiopathologie
- Obstacle voies excrétrices
- ↗ pression chambre glomérulaire qui atteint celle du capillaire glomérulaire = ø filtration
Valeurs normales de la créatinémie
- femme: 60-107 µmol/L
- homme: 80-115 µmol/L
Indications à la dialyse en urgence
- OAP
- hyperhydratation avec hypoNa
- acidose métabolique
- hyperK
Explications bilan plasmatiques et urinaire
- IRA fonctionnelle = rein OK mais hypovolémie
- activation SRAA: réabsorption urée, Na, excrétion K+ —› ↗ urée plasmatique, créatinémie ± normale, ↘ NaU
- concentration urines: ↗ U/P urée, créatinine et osmole
Indications à la PBR
- NTA + circonstances apparitions floues ou ø amélioration après 3-4 semaines
- évocation néhropathie glomrulaire
- ± évocation atteinte vasculaire ou interstitielle
Indications dialyse
- hyperK menacante ± acidose métabolique
- OAP ne répondant pas aux diurétiques
- HTA maligne
- anurie
:warning: anticoagulant +++ sauf si dialyse péritonéale