Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ของพระสุนันท์ เพิ่มพงษ์ (เสื่ยงต่อการติดเชื้อทางเดิน…
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ของพระสุนันท์ เพิ่มพงษ์
เสื่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection) เนื่องจากคาสายสวยปัสสาวะเป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะได้เอง
-มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะทำให้มีโอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
-อุณหภูมิร่ายกายอยู่ระหว่าง36.0 - 37.4 องศา
-บริเวณ perineum สะอาดและไม่อับชื้น
-น้ำปัสสาวะใส ไม่มีตะกอนขุ่น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลความสะอาดบริเวณ perinem อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบ ๆ สานสวนปัสสาวะ
สังเกตลักษณะ ปริมาณและสีของน้ำปัสสาวะ
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการ อย่างน้อยวันละ 2000 ซีซี
4.บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปัสสาวะออกทุก8ชั่วโมง
5.ดูแลถุง urine bag ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ Urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอเพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากน้ำปัสสาวะจาก Urine bag ไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ (Ascending infection)
ดูแล Forey catheter ให้อยู่ในระบบปิด โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับน้ำปัสสาวะ
7.ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง
มีภาวะกล้ามเนื้อขาลีบ (Muscle atrophy) เนื่องจากเป็นผู้ป่วยติดเตียง (bed ridden)
ข้อมูลสนับสนุน
กำลังของกล้ามเนื้อ (Muscle power) ตั้งแต่ส่วนก้นกบจนถึงเท้า มีอาการอ่อนแรง อยู่ในระดับ0คือกล้ามเนื้อไม่มีแรงไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ
ผู้ป่วยเป็นอัมพาตส่วนล่าง (Paraplegia) ไม่สามารถยืนหรือเดินได้
วัตถุประสงค์
ป้องกันการเกิดภาวะกล้ามเนื้อขาลีบ
เกณฑ์การประเมินผล
กล้ามเนื้อขาไม่ลีบ
กำลังของกล้ามเนื้อ (Muscle power) ตั้งแต่ส่วนก้นกบจนถึงเท้า อยู่ในระดับ 2 คือสามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อในแนวราบไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วง
ผิวหนังชุ่มชื้น มีความยืดหยุ่นดี
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำให้รับประทานอาหาร ครบ 5 หมู่
แต่ละหมู่ให้หลากหลาย เน้นอาหารที่มี โปรตีนสูง เช่น นม เนื้อ สัตว์ ปลาชนิดต่างๆ ไข่ เป็นต้น
2.กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวการพลิกตัวหรือการออกกำลังกายบนเตียงบ่อยๆ เช่น การทำ ROM (Range of motion)
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเพิ่มมากขึ้นเนื่องจาก เคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมี motor power ของขาทั้งสองข้าง อยู่ใน
ระดับ 0 คือ การเคลื่อนไหวขาทั้งสองข้างไม่ได้ ไม่มี การเกร็งของกล้ามเนื้อเลย pain score เท่ากับ 0 คือ ไม่มีการเจ็บปวดของขาทั้งสองข้างเลย
ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะไม่ได้
ไม่สามารถเดินได้
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังไม่มีรอยแดงไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนัง หรือแผลถลอกเพิ่มขึ้น
ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกต ว่ามีรอยแดง หรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มี ปุ่มกระดูก
2.พลิกตัวเปลี่ยนท่าให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง ใช้หมอน ช่วยในการจัดท่า นอนตะแคง 30 องศา และใช้ หมอนป้องกันปลายเท้าตก
3.ดูแลกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวให้มากที่สุด หรือการออกกำลังกายบนเตียงบ่อยๆเช่น การทำ Passive exercise
4.ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึง เปลี่ยน ผ้าปูที่นอนทุกครั้งเมื่อเปียกชื้น
5.ดูแลความสะอาดของร่างกายผู้ป่วย ตามผิวหนัง ข้อ พับต่างๆไม่ให้อับชื้น ทาผิวหนังให้ชุ่มชื้น เช่น การทาโลชั่น
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารตามความต้องการของ ร่างกาย และให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
7.ประเมินผล Braden score (การประเมินความเสี่ยง ต่อการเกิดแผลกดทับ) เพื่อนำมาวางแผนการรักษา ทางการพยาบาล
มีภาวะพร่องสุขวิทยาส่วนบุคคล เนื่องจาก ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้น้อย
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันโดยใช้ เครื่องมือ Bathel ADL Index
2.ดูแลในด้านการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย เช่น การ เคลื่อนไหว การสร้างเสริมทักษะและกระตุ้น ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการปฏิบัติกิจกรรมต่าง ๆ
3.ดูแลกิจวัตรประวันของผู้ป่วย เช่น การทำ complete bed bath
เกณฑ์การประเมิน
เพื่อให้ผู้ป่วยมีสุขวิทยาส่วนบุคคลที่ดี
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยมีสุขวิทยาส่วนบุคคลที่ดี
ข้อสนับสนุน
ผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้
ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายตนเองได้น้อย
ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้
ทั้งหมด
มีโอกาสเกิดภาวะข้อยึดติดเนื่อง จากไม่สามารถยกและขยับขาได้
ข้อสนับสนุน
ผู้ป่วยยกขาขึ้นไม่ได้ทั้งสองข้าง
ขาทั้งสองข้าง motor power = 0
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดกล้ามเนื้อลีบไม่มขี้อยึดติด
เกณฑ์ประเมินผล
ไม่เกิดกล้ามเนื้อลีบ
ไม่เกิดข้อยึดติด
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสภาพผู้ป่วยโดยประเมิน motor power
ทำ Passive Exercise ให้ผู้ป่วย โดย
2.1) จับขาผู้ป่วยทั้งสองข้างยก ขึ้น-ลง ครั้งละ 20ครั้ง (ทำ เช้า-เที่ยง-เย็น )
2.2) ยกขาของผู้ป่วย โดยเริ่มจากข้างซ้ายค้างไว้ 30 วินาที ทำสลับกับขาข้างขวา 3รอบ (ทำ เช้า-เที่ยง- เย็น )
2.3) หมุนข้อเท้าผู้ป่วยทีละข้าง ข้างละ5รอบ (ทำ เช้า-เที่ยง-เย็น )
ประเมินการทำ passive exercise ของผู้ป่วยและ ญาติว่าทำถูกต้องหรือไม่
การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีการแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
สูบบุหรี่ วันละ 1 ซอง ตั้งแต่ 20 ปีที่แล้ว ปัจจุบันยังสูบอยู่
ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบเวลาพูด
อัตราการหายใจ =26 ครั้ง/นาที
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้การแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดมีประสิทธิภาพมากที่สุด
เกณฑ์ประเมินผล
ลักษณะหายใจปกติไม่มีอาการหายใจลำบาก อัตราการหายใจประมาณ 12-24 ครั้ง/นาที
ผู้ป่วยไม่เกิดอาการขาดออกซิเจน (cyanosis)
ผล Chest X ray ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะลักษณะการหายใจว่ามีการหายใจเร็วและแรงขึ้น หายใจลำบาก หรือใช้กล้ามเนื้อคอและไหล่ช่วยในการหายใจหรือไม่ และสังเกตอาการ Cyanosis
2.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงเพื่อทำให้กะบังลมเคลื่อนต่ำลงไม่ไปดันปอด ทำให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนแก๊สเป็นไปได้ดีขึ้น
3.ฝึกให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจให้ถูกต้องโดยหายใจเข้าลึกๆ ให้ท้องป่องแล้วค่อยๆ ผ่อนลม หายใจออกอย่างช้าๆ จนหมดเพื่อลดการเกิด airway collapse และฝึกกล้ามเนื้อกระบังลมให้แข็งแรง
4.ให้ความรู้เกี่ยวกับโทษของบุหรี่ และส่งเสริมให้ลดและเลิกสูบบุหรี่
รู้สึกด้อยคุณค่าในตนเอง เนื่องจากต้องพึ่งพาผู้อื่นด้วย
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยพูดว่า “ชีวิตมนุษย์เรา คนเรา พระเราต้องเป็นแบบนี้ ทุกคนเลยไม่ต้องคิดอะไรแล้ว
ไม่สนใจร่างกาย และการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
ผู้ป่วยพูดว่า “อยากไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลสงฆ์ และอยากไปอยู่ใกล้บ้าน
ผู้ป่วยพูดว่า “อยากให้ญาติมาเยี่ยมง่ายขึ้น”
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่ามากขึ้น และเป็นที่รักของครอบครัว
เกณฑ์ประเมินผล
ผู้ป่วยซึมเศร้าลดลงไม่เงียบเฉย พูดคุยมากขึ้น
เอาใจใส่ดูแลตนเองมากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
พูดกับผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวลอ่อนโยน และรับฟังผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยต้องการพูด ไม่แสดงทีท่าเร่งรีบ หรือรังเกียจ
ให้กำลังใจผู้ป่วย พูดให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของตนเอง
แนะนำญาติให้กำลังใจ และให้ความช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการ
ไม่สามารถเผชิญปัญหา (coping) ได้อย่างเหมาะสมเนื่องจากสภาพความเจ็บป่วยและไม่เข้าใจเกี่ยวกับโรคและแผนการรักษา
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยบอกว่าไม่ได้ไปโรงพยาบาล ไม่มีหมอมารักษา
ผู้ป่วยมีแววตาหมองเศร้า หมดหวังในการรักษา
ผู้ป่วยพูดว่า “อยากไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลสงฆ์ และอยากไปอยู่ใกล้บ้าน
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยได้อย่างเหมาะสม
เกณฑ์ประเมินผล
สีหน้ายิ้มแย้ม ไม่มีอาการซึมเศร้า
อธิบายเกี่ยวกับโรค วิธีการรักษา และการปฏิบัติตนที่ถูกต้องได้
รับประทานอาหารและนอนหลับพักผ่อนได้มากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามเกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาล
อธิบายให้ผู้ป่วยได้ทราบเกี่ยวกับโรค แผนการรักษาพยาบาลตามความเหมาะสมและแนะนำการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องกับสภาวะของโรค
แนะนำให้ญาติมาเยี่ยมและให้กำลังใจผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอและหลีกเลี่ยงการพูดคุยในสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดความวิตกกังวล
ให้การรักษาพยาบาลที่ถูกต้องและเหมาะสม
https://www.youtube.com/watch?v=uG9FVBfba40
นศพต. ผกามาส. กันหาชิน เลขที่ 40