Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวางแผนการพยาบาล พระสุนันท์ เพิ่มพงษ์ (ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1…
การวางแผนการพยาบาล
พระสุนันท์ เพิ่มพงษ์
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 มีภาวะแผลติดเชื้อเนื่องจากแผลกดทับบริเวณก้นกบมีเนื้อตาย
ข้อมูลสนับสนุน
1.ผู้ป่วยมีแผลกดทับบริเวณก้นกบความรุนแรงระดับ 4 มีสีดำคล้ำ มีเนื้อตาย
2.ประเมิน Braden scale ได้คะแนน 9 = เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูงมาก
3.ผู้ป่วยมีไข้ 38.4 องศาเซลเซียส
4.รอบๆแผลบวมแดง
วัตุประสงค์ ไม่เกิดภาวะแผลติดเชื้อติดเชื้อเพิ่มขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล
1.แผลแห้งไม่มี discharge
2.แผลมีสีแดงดี
3.บริเวณบาดแผลไม่บวม แดง ไม่ร้อนเพิ่มขึ้น
4.อุณหภูมิร่างกายไม่สูงขึ้น
5.ไม่เพิ่มปริมาณเนื้อตายของแผล
กิจกรรมการพยาบาล
1.อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเรื่องแผลกดทับ
2.ประเมินBraden scale
3.ประเมินอัตราการเสี่ยงการเกิดแผลติดเชื้อ และระดับความรุนแรงของแผล
4.ดูแลผิวหนังของผู้ป่วยให้สะอาดอยู่เสมอ
5.ดูแลทำความสะอาดแผลทุกวันใช้ เทคนิคปลอดเชื้อ
6.จัดท่านอนให้ผู้ป่วยสุขสบาย ควรนอนท่าที่ลดแรงกดทับบริเวณที่มีแผลกดทับ
7.ตรวจสัญญาณชีพเป็นระยะๆเน้นกาควัดไข้
8.แนะนำการรับประทานอาหารให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารครบ 5 หมู่ เน้นโปรตีนสูง
การประเมินการพยาบาล
1.คะแนนBraden scale มากกว่า 16
2.แผลมีสีแดง ไม่มีdischarge ไม่มีหนอง ไม่บวม
3.อุณหภูมิร่างกายไม่สูงขึ้นเกิด 37.4 องศาเซลเซียส
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ข้อที่2 มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนข้อติด กล้ามเนื้อลีบ เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้จากการเป็นอัมพาต
ข้อสนับสนุน
1.ผู้ป่วยยกขาทั้ง 2 ข้างไม่ขึ้น
2.ผู้ป่วยไม่ได้ขยับตัวเลย
3.ญาติไม่ทราบว่าต้องช่วยผู้ป่วย
ในการทำ Passive exercise ได้
วัตุประสงค์ ไม่เกิดข้อติดแข็ง ไม่เกิดกล้ามเนื้อลีบ
เกณฑ์การประเมินผล
1.ข้อต่างๆไม่เกิดการติดยึดสามารถเคลื่อนไหวได้
ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา (ROM)
2.ญาติสามารถช่วยผู้ป่วยในการทำ passive exercise
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสภาพผิวหนัง ข้อต่างๆ
2.สอนญาติให้ช่วยบริหารข้อต่างๆตามหลักROM
3.ดูแลส่วนต่างๆของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้เครื่องช่วย เช่น หมอนทราย เพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้ foot board ป้องกันปลายเท้าตก
4.สอนผู้ป่วยทำ passive exercise
5.สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติในการช่วยเหลืออย่างเอื้ออาทร
การประเมินการพยาบาล
ญาติช่วยออกกำลังแขนขาให้ผู้ป่วยได้ถูกต้องวันละ 2-3 ครั้ง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3. เสี่ยงต่อการเกิดผิวหนังอักเสบ เนื่องจากไม่สามารถความคุมระบบขับถ่ายได้
ข้อสนับสนุน 1.ผู้ป่วยควบคุมการขับถ่าย
อุจจาระปัสสาวะไม่ได้
2.ประเมิน PAT score ได้ 9 คะแนน =มีความเสี่ยงสูง. 3.ผู้ป่วยมีแผลถลอก แดง
วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยไม่เกิดผิวหนังอักเสบ
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระได้ไม่เกินวันละ 2-3 ครั้ง
2.คะแนน PAT score น้อยกว่า 3
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินผิวหนังทุก 2 ชั่วโมง
2.ทำความสะอาดผิวหนังด้วยน้ำสะอาดไม่ออกอรงถูและซับให้แห้ง
3.ดูแลผิวหนังให้ลุ่มชื้นด้วยโลชั่นทารกและปกป้องผิวหนังด้วย Skin barrier หรือวาสลีน
4.ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระของผู้ป่วย
5.ช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง ควรทำด้วยความนุ่มนวลไม่ควรให้ผิวหนังถูเสียดสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอกได้ง่าย
6.ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดแห้งและเรียบตึงอยู่เสมอ
การประเมินการพยาบาล
ผิวหนังผู้ป่วยชุ่มชื้น ไม่แตกแห้ง ไม่เกิดรอยแดงที่ผิวหนัง
ข้อวินิจัยทางการพยาบางข้อที่ 4 มีภาวะแผลหายช้าเนื่องจากระบบการไหลเวียนเลือดไม่ดี
ข้อสนับสนุน
1.ผู้ป่วยมีประวัติสูบบุหรี่มา 20 ปี ปัจจุบันยังสูบอยู่
2.แผลมีลักษณะบวมแดง
3.ผู้ป่วยไม่เคลื่อนไหวร่างกายเลย
วัตถุประสงค์ เพื่อให้แผลหายเร็วขึ้นและผู้ป่วยสามารถเลิกสูบบุหรี่ได้
เกณฑ์การประเมิน 1.แผลสะอาดดีไม่มี discharge
2.ผู้ป่วยสูบบุหรี่น้อยลง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินผู้ป่วยและแผลของผู้ป่วย
2.ดูแลทำความสะอาดแผลทุกวัน แห้งไม่เปียกชื้น
3.จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบและสะอาด ผ้าปูที่นอนสะอาดเรียบตึงเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนและลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
4.เปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมงเพื่อลดการกดทับแผลและระบบไหลเวียนเลือดดีขึ้น
5.สอนผู้ป่วยออกกำลังกายบนเตียง เพื่อให้ระบบการไหลเวียนเลือดดีขึ้น
6.ให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับบุหรี่ สร้างแรงจูงใจให้ผู้ป่วยอยากเลิกบุหรี่
การประเมินผลการพยาบาล
1.บริเวณแผลแห้งดี ไม่มี discharge
2.ผู้ป่วยสูบบุหรี่น้อยลง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 5 มีภาวะพร่องสุขวิทยาส่วนบุคคล เนื่องจากไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้
ข้อมูลสนับสนุน 1.บริเวณส่วนล่างของผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
2.ญาติไม่สามารถดูแลผู้ป่วยในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้
3.ขาทั้ง 2 ขาของผู้ป่วยอ่อนแรง
4.ผู้ป่วยมีแผลกดทับบริเวณก้นกบ
วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ ญาติสามารถดูแลผู้ป่วยในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้
เกณฑ์การประเมิน
1.ญาติสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันทดแทนผู้ป่วยได้ตามปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันโดยใช้เครื่องมือ Bethel ADL Index
2.แนะนำผู้ป่วยและสอนญาติดูแลในด้านการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย
3.ดูแลเรื่องโภชนาการของผู้ป่วย
4.ดูแลแบบแผนการขับถ่ายของผู้ป่วย
5.ดูแลแบบแผนการพักผ่อนของผู้ป่วย แนะนำให้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ
6.ดูแลแบบแผนการคิดและการตัดสินใจของผู้ป่วยและญาติอโดยพูดคุยกระตุ้นให้ผู้ป่วยและญาติได้คิดและัดสินใจในการปฏิบัติกิจกรรมร่วมกัน
การประเมินการพยาบาล
ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้มากขึ้น
ญาติสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันแทนผู้ป่วยที่ไม่สามารถปฏิบัติเองได้