Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Premature Rupture of Membranes with Hepatitis B (ภาวะถุงน้ำคว่ำแตกก่อนเจ…

- - - - Hb 11.0
        
        Hct 32.4
        
        MCV 75.2
        
        VDRL neg
        
        HIV Ab neg
        
        %HbE 30.2 Hb E trail
        
        ABO gr o
      - HBsAg positive
        
        HBeAg Positive
- - - - เวลา 14.00 น. ได้ 5% DN/2 1000 ml+Syntocinon 10 unit (ตลอดการให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก หญิงตั้งครรภ์ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากยาที่ได้รับ)
        ได้รับการปรับเพิ่ม rate ของoxytocin เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี จน
        21.30 น. ปรับ rate oxytocin 30 ml/hr ได้ I= 2’20” - 2’10” D=35” Int=++ มารดาเจ็บครรภ์ถี่ขึ้น แต่พบปัญหาที่การเปิดของปากมดลูก
        คือ 8 ชั่วโมง ปากมดลูกเปิดเพิ่ม 1 cm ไม่มีการบางเพิ่ม ไม่มีการ Engagement ของทารก อยู่ใน station -1 ตลอด จนผ่านไปอีก 3.30 ชั่วโมง ไม่มีการเปิดของปากมดลูกเพิ่มขึ้น ทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมา FHS ปกติ รวมเวลา 11.30 ชั่วโมง และผู้ป่วยมีภาวะน้ำเดินมาตั้งแต่แรกรับจึง set OR
        .
        
        ห้อง OR หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาระงับความรู้สึกทั่วไป general anesthesia ใช้เวลาในการผ่าตัด 30 นาที ให้กำเนิดทารก เพศหญิง คลอดเวลา 00.02 น.APGAR score (9,10,10 ) นำ้หนัก 2540 g ความยาวลำตัว 49 cm. และได้ยา cefazolin 2 g vein drip oxytocin 20 unit on sia 4 mg vein methagin 0.2 mg vein สูญเสียเลือดระหว่างผ่าตัด 400 ml.
        
        ห้อง RR สังเกตอาการที่ห้องพักฟิ้น ประมาณ 1 ชั่วโมง
        แรกรับ ผู้ป่วยแรกรับ ผู้ป่วยเรียกตื่น หายใจ on Cannula 3 Lpm ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีอาการหนาวสั่น แผลผ่าตัดปิด Gauze ไม่มี bleed ซึม มดลูกกลมแข็ง normal bleeding per vagina retain foley’s cath ปัสสาวะได้ 50 CC. ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีเลือดปน ขา 2 ข้างยังขยับไม่ได้ สัญญาณชีพ ปกติ P =88 BP = 122/65 Ps=0 Post anesthetic = 8 จึงย้ายผู้ป่วยไปแผนกหลังคลอดสูตินรีเวรชั้น 15
- - - - PPROM : Preterm premature
        rupture of membranes
      - TPROM : Term premature
        rupture of membranes
        
        กรณีศึกษาหญิงตั้งครรภ์มีน้ำเดิน เมื่ออายุครรภ์ 37+3 wks.byu/s
    - - การติดเชื้อในโพรงมดลูก / ช่องคลอด
        
        มีประวัติถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์มาก่อน
        
        มดลูกตึงตัวมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด หรือภาวะน้ำคร่ำมาก
        
        ผู้ที่เคยทำหัตถการถ่างขยายหรือผู้เย็บปากมดลูก
        
        ผู้ที่เศรษฐานะต่ำ
        
        การสูบบุหรี่ของหญิงตั้งครรภ์
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้นหรือท่าขวาง ทำให้ส่วนนำปิดส่วนล่างของช่องเชิงกรานไม่สนิท แรงดันในโพรงมดลูกจึงดันมาที่ถุงน้ำคร่ำโดยตรง
        
        มารดามีโรคประจำตัวคือ Hepatitis B
    - - :black_flag: 1. ซักประวัติ เช่น ให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆ ไหลจากช่องคลอดเป็นปริมาณมาก ไม่หยุด
        
        มารดาให้ประวัติว่า มีน้ำเดิน 1 ชั่วโมง 30 นาที ก่อนมาโรงพยาบาล
      - :black_flag: 2. การตรวจร่างกาย ใส่ speculum เข้าไปในช่องคลอด จะเห็นน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix หรือไหลออกมาจากปากมดลูกชัดเจน โดยเฉพาะเวลาให้ผู้ป่วยเบ่งหรือไอ (cough test)
        
        Cough test = positive
        
        แพทย์ตรวจภายใน PV : 1 cm. , Effacment = 25% station = -1 Membrane absent (16/06/63)
      - :black_flag: 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Fern test
        
        Nitrazine paper test
        
        Nitrazine test = positive
        
        Nile blue test
        
        Indigocarmine
      - :black_flag: 4. Ultrasonography
        
        การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะมีประโยชน์ในกรณีที่ตรวจพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย ( oligohydramnios ) โดยที่ตรวจไม่พบความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะของทารกและทารกไม่มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ สันนิษฐานได้ว่าน่าจะมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกจริง
    - - ต่อมารดา
        
        Chorioamnionitis
        
        Placental abruption
        
        Cord prolapsed
        
        Fetal death
        
        Cesarean delivery
        
        Postpartum endometritis
        
        มารดาไม่พบภาวะแทรกซ้อน
      - ต่อทารก
        
        Neonatal death
        
        Morbidity related to preterm birth
        
        Morbidity related to infection
        
        Pulmonary hypoplasia
        
        ไม่พบภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
    - - อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไป :check:
        
        ดูแลให้คลอดทำการ induction of labor
        
        c/s ถ้า การชักนำการคลอดล้มเหลว
        
        ถ้ามีน้ำเดินมาแล้ว 18 ชั่วโมงขึ้นไป (Prolong PROM)
        Start antibiotic และทำ cervical swab culture
        
        Ampicilin 2 gm vein then 1 gm vein ทุก 4 hr
        
        มารดาอายุครรภ์ 37+3 สัปดาห์ ได้รับการ induction of labor ด้วย 5% DN/2 1000 ml+Syntocinon 10 unitRate สูงสุดที่มารดาได้รับ = 30 ml/hr. แต่ไม่มี Progress of labor คือ รวม 11 ชั่วโมง 30 นาที ปากมดลูกเปิดเพิ่ม 1 cm. ไม่บางเพิ่ม สรุปขณะมารดาอยู่ในห้องรอคลอด ปากมดลูกเปิด 2 cm. Effacement = 75% station -1 MA และทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมา แพทย์จึง set c/s
      - อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ :check:
        
        Start antibiotic เลย
        
        Ampicilin 2 gm vein ทุก 6 ชั่วโมง
        -Azithromycin 1 gm vein single dose
        (erythromycin 250 mg vein ทุก 6 ชั่วโมง x 48 ชั่วโมง)
      - อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ขึ้นไป :check:
        
        ทำ cervical swab culture
        
        ให้ dexamethasone 1 couse = 48 ชั่วโมง
      - อายุครรภ์24- 34 สัปดาห์:check:
        
        • ทำ cervical swab culture
        • ให้ dexamethasone 6 mg vein ทุก 12 ชั่วโมง x 4 dose
        • ให้ Inhibit of labor ในรายที่ไม่มี Progress of labor
        • rescue dose antibiotic ถ้านานเกิน 14 วัน
        ampicillin 250 mg ทุก 8 ชั่วโมง + erythromycin 250 mg vein ทุก 6 ชั่วโมง x 48 ชั่วโมง
        • * จะไม่ชักนำหรือกระตุ้นให้เกิดกระบวนการคลอด
      - อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ :check:
        
        • ไม่ให้ dexamethasone แต่ยังให้ antibiotic = abortion
  - - - acute hepatitis B infection
        
        มารดามีโรคประจำตัวคือ Hepatitis B ได้รับการรักษาด้วยยา Lamivudine 1x1 oral เริ่มเมื่ออายุครรภ์ 35+3 wks. by u/s
      - chronic hepatitis B infection
        
        Carrier ผู้ที่มีเชื้อในร่างกาย ไม่มีอาการแต่สามารถแพร่เชื้อได้
        
        Chronic hepatitis ผู้ที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในร่างกาย และตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับผิดปกติ
      - compensated cirrhosis
      - decompensated cirrhosis
    - - HBsAgการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
        
        HBsAg = Positive
      - HBeAgความสามารถในการแบ่งตัวของไวรัสตับอักเสบบี
        
        HBeAg = Positive
      - Anti HBc เป็นภูมิคุ้มกันบอกถึงการเคยติดเชื้อ
      - Anti HBe จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBeAg ในเลือดแล้ว
      - Anti HBs จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือดแล้ว หรือ เป็นภูมิคุ้มกัน
    - - 1.Viral load
        
        2.HBeAg
        
        infant immunoprophylaxis
        
        4.Threatened preterm labor or threatened abortion
        
        การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกจะเกิดมากสุดจากการได้รับเชื้อในช่วงคลอดหรือหลังคลอด คือ การที่ทารกสัมผัสหรือกลืนสารคัดหลั่งในช่องคลอดหรือเลือดจของมารดา รวมทั้งการดูดนมก่อนได้รับวัคซีน
    - - อาการกำเริบ (hepatitis flare)
        
        ตับวาย (hepatitis failure)
        
        มีโอกาสเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และความดันโลหิตสูงได้ รวมถึงการคลอดก่อนกำหนด
        
        ในทารกพบอัตราการเกิดน้ำเดินก่อนเจ็บครรภ์คลอด การคลอดก่อนกำหนด การแท้ง และการตายคลอด พบอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น, APGAR score ต่ำ
    - - 1.ตรวจคัดกรองสตรีมีครรภ์ทุกรายในการฝากครรภ์ครั้งแรกในช่วงไตรมาส 3 โดยถ้าพบ HBsAg ให้ตรวจหา HBeAg ด้วย เพื่อหาความเสี่ยงของการแพร่กระจายเชื้อสู่ทารก
      - 2.ให้การรักษาตามอการสำหรับ Acute HBV
      - 3.แนะนำมารดาตรวจตามนัดสม่ำเสมอ
      - 4.การคลอด พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด
      - 5.ให้ภูมิคุ้มกัน คือ Hepatitis B immunoglobulin (HBIG) ใน 12 ชั่วโมง ร่วมกับ Vaccine Hepatitis B virus (HBV) และให้อีกเมื่ออายุครบ 1 เดือน และ 6 เดือน
  - - - Power (แรงผลักดันในการคลอด)
        
        Passage (ช่องทางคลอด)
        
        .Passenger (สิ่งที่คลอดออกมา)
        
        Physical condition (สภาพร่างกาย
        
        Psychological condition (สภาพจิตใจ)
        
        เนื่องจากช่วงระยะเวลาที่มารดารอในห้องรอคลอด Station ของทารกในครรภ์ = -1 ไม่มีการเคลื่อนต่ำลงมา
    - - 1.ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
        2.มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง
        3.การดำเนินการคลอดผิดปกติ คือมี protraction disorders หรือ arrest disorders
        
        มารดาไม่มี progress of labor คือ ปากมดลูกไม่เปิดเพิ่ม
    - - ผู้คลอดเจ็บครรภ์มากผิดปกติ ดิ้น ทุรนทุราย มดลูกหดรัดตัวบ่อยและแรงมากกกว่าปกติ ส่วนบนของมดลูกจะดึงรั้งให้มดลูกส่วนล่างถ่างขยายและบาง
    - - แบบสมบูรณ์(absolute CPD)
      - แบบสัมพัทธ์ (relative CPD
    - - ต่อมารดา
        
        มดลูกแตก
        
        เกิดจากการหดรัดตัวนาน
        
        ช่องทางคลอดฉีกขาด
        
        ตกเลือด
        
        ติดเชื้อ
        
        ขาดน้ำ
        
        เกิดภาวะเลือดเป็นกรด
        
        มารดาไม่มีภาวะแทรกซ้อน
      - ต่อทารก
        
        เกิดภาวะขาดออกซิเจน
        
        สมองได้รับการกระทบกระเทือน
        
        เลือดออกในสมอง
        
        พิการ
        
        ทารกไม่มีภาวะแทรกซ้อน