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HISTORIA CLÍNICA (Antecedentes personales (Orgánicos (Presencia o no de…
HISTORIA CLÍNICA
Datos patronímicos
Nombre, sexo, edad, domicilio, nivel de estudios, ocupación, composición de núcleo familiar
Motivo de consulta
Motivo explícito, si concurre por su voluntad o no, por quién es enviado, personas que lo acompañan
Enfermedad actual
Fecha de inicio y evolución de la sintomatología. Ausencia de ciertos síntomas que pueda se de utilidad para elaboración diagnóstica o propuesta terapéutica
Antecedentes personales
Orgánicos
Presencia o no de enfermedades agudas o crónicas que puedan tener manifestaciones pisquiátricas
Psiquiátricos
Datos de consultas previas, tratamientos farmacológicos o psicoterapéuticos (internaciones psiquiátricas u otras)
Antecedentes familiares
Orgánicos
Tener en cuenta patologías con factores genéticos conocidos y científicamente constatados
Psiquiátricos
Tener en cuenta patologías con factores genéticos conocidos y científicamente constatados
Examen psiquiátrico
Porte y presentación
Biotipo
Vestimenta, aseo personal.
Fascies, mímica y gestualidad general
Fascies: expresiones de alerta, preocupación, temor, miedo, pánico, tristeza, dolor, inexpresión, ensimismamiento, vacío, tensión irritabilidad, rabia, ira, alegría, excitación, euforia, etc
Mímica y gestualidad
Amimia, hipogestualidad, hipergestualidad con inquietud, desasosiego, agitación, extravagancias, manierismos, otros.
Constatar si cpncuerdan con el relato del paciente y con su aparente estado de ánimo. Desde el saludo hasta la manera impersonal o dramática que utilice para referirnos su sintomatología
Coincidencia o no entre la edad biológica y la cronológica
Actitud y reacciones frente al entrevistador (colaborador, excesivamente amistoso, pasivo, desconfiado, hostil
Conciencia
Orientación autopsíquica (conocimiento de sí mismo, datos personales) y halopsíquica (ubicación en tiempo y espacio, conocimiento de mundo circundante)
Presentificación
Capacidad de darle un sentido al aquí y ahora. Por ejemplo entender el sentido y la circunstancia de la entrevista o el rol del edor y el suyo propio.
Conciencia de morbidez