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Fractures de la mandibule (Terminologie (Fracture: Simples (linéaires) …
Fractures de la mandibule
Mandibule
⅓ inf de l'extrémité céphalique
seul os mobile de la face, avec double articulation symétrique et 2 bras levier (axe de rotation = épine de Spix)
Classification des fractures
Par localisation:
Symphysaire
(14%)
trait de fracture entre /3
Para-symphysaire
trait de fracture entre /3-4, sous frayeur démarre fond alvéole /3 et irradiée vers le bord basilaire
Branche horizontale
(21%)
trait de fracture entre /3-7
Angle
(20%)
trait de fracture dans la région /8, zone la plus courante de fracture mandibulaire (// alvéole incluse = zone de de faiblesse)
Branche montante
(3%)
trait de fracture entre angle et condyle
Col du condyle
(35%)
au-dessus du l'apophyse coronoïde (2%)
Tête du condyle
fracture intra-articulaire
Terminologie
Fracture:
Simples (linéaires)
Communitives (> 2 fragments)
Région:
Dentée
Edentée
Important de spécifier car si trait de fracture passe dans l’alvéole, il y aura une communication avec la bouche/salive --> considéré comme fracture ouverte dans le milieu buccal donc cette fracture doit être pris en charge le plus rapidement possible pour éviter une surinfection
Déplacements
PRIMAIRES = dûs à l’impact (exemple un impact au niveau symphysaire avec une fracture symphysaire)
SECONDAIRES : typiquement les fractures condylienne suite à un impact sur le menton par exemple = fracture qui n’est pas dû au choc direct sur le condyle mais c’est ce qu’on appelle une fracture en contre-coup
Déplacement VERTICAL
Masséter, Temporal, Ptérygoïde médial
Déplacement HORIZONTAL
Ptérygoïdien médial et latéral, Mylo-hyoïdien, Digastrique et Génio-hyoïdien
Fractures favorables
fractures STABLE, le trait de fracture et les vecteurs musculaires maintiennent la fracture étayée et réduite
Fracture défavorables (plus fréquent)
fracture INSTABLE, le trait de fracture et les vecteurs musculaires provoquent le déplacement de la fracture
Examen clinique
Signes cliniques :
Douleurs spontanées et à la palpation
Vacuité de la glène
Perte de hauteur postérieure
Contact prématuré ipsi-latéral et béance contro-latérale
Trismus
Déviation ispi-latérale à l’ouverture buccale
Trouble de l'occlusion
Examen radiologique
en cas de traumatisme simple -->
OPT
: permet de détecter toutes les fractures mandibulaires mais pas maxillaires et premier aperçu sur des fractures dentaires
On va utiliser
l’incidence de Worms
= incidence de face basse qui est spécifique pour les condyles. But est de dégager la région des condyles pour voir le déplacement dans l’axe frontal-coronal. Terminologie anglo-saxonne on parle d’incidence de Towne
Traitement conservateur
But: une guérison par 2ème intention via une immobilisation de la mandibule contre le maxillaire. Souvent il faut également faire une réduction (=ramener les fragments au bon endroit, elle se fait par rapport à la position des dents, donc par rapport à l’occlusion correcte) puis contention
Aujourd’hui on utilise le BMM = blocage maxillo-mandibulaire par l’intermédiaire des dents
Gouttières en or scellées sur les dents (historique)
Ligatures aux fils d’acier (mis au point par dentistes militaires)
Attelles (Ernst, Ivy, Obwegester)
Arcs chirurgicaux (toujours utilisés)
Bagues orthodontiques (les bagues sont utilisées pour faire passer les ligatures)
Conséquences: Perte de poids, patient polytraumatisé, hygiène buccale, ATM (amincissement du cartilage), atrophie musculaire, perte de dents, incapacité de travail, conséquences économiques
Traitement chirurgical
But = restaurer les lignes de forces tensionnelles avec des plaques ou attelle et compressives avec des plaques de stabilisation (neutralisation des forces de torsion et cisaillement)
L’os mandibulaire est très résistant grâce à un double système de lignes de force : lignes de force TENSIONNELLES (rebord alvéolaire) et lignes de force COMPRESSIVES (rebord basilaire). Au niveau de la mandibule, c’est la mastication (muscles abaisseurs, élévateurs et propulseurs) qui façonne les lignes de forces
une zone de NO MAN’S LAND = zone neutre où toutes les forces s’annullent = zone du nerf alvéolaire inférieur
Ostéosynthèse
= fixation (immobilisation) de 2 fragments osseux
Neutralisation des forces : de traction, compression, torsion et cisaillement
Réduction fonctionnellement stable
A.
Ostéosynthèse semi-rigide
= ostéosynthèse aux fils d’acier après réduction + BMM 6 semaines
La guérison osseuse est INDIRECTE ou SECONDAIRES (endochondrale)
Stabilité relative, élongation tissulaire (2-10%), formation de cal périosté , résorption des extrémités de la fracture, formation tissulaire (tissu de granulation, tissu conjonctif, fibro-cartilage, cartilage minéralisé, os)
L’ostéosynthèse semi-rigide ne se fait plus
B.
Ostéosynthèse rigide interne
Guérison osseuse DIRECTE ou PRIMAIRE (endostéale)
Stabilité absolue, élongation tissulaire (2%), formation directe d’os haversien
utilisation de vis et plaques malléables mais résistantes fabriqué d’un alliage de titane.
+: Alimentation tendre, récupération fonctionnelle rapide, pas besoin de BMM (BMM per-opératoire temporaire est obligatoire!)
2 techniques utilisés actuellement:
Technique de Michelet-Champy: application plaque très petite au niveau des lignes de tension. BMM nécessaire car la mini-plaque n’est pas assez rigide. Selon le voyage de ce bol alimentaire on peut soit avoir des neutralisations des forces de tension et des bonnes forces de compression quand on mange devant mais dès que les aliments voyagent en arrière, on a un effet inverse soit une distraction.
Technique AO : application plaque au niveau de la ligne oblique externe pour éviter des forces de tensions trop importantes lors de la mastication et application plaque au niveau basilaire pour compenser le baillement qu’on pourrait avoir. Ou alors, il faut neutraliser les forces de tensions à distance c’est-à-dire au niveau des zones de compression pour neutraliser les forces de tension à distance --> mini-plaque appliquée au-dessus du canal mandibulaire --> avantage : possibilité de fixation bi-cortical pour augmenter la rigidité
Complications
Infections, pseudoarthrose, lésion du V3, et trouble de l’occlusion
Traitement non-opératoire
Concerne souvent les fractures post-extraction de dent de sagesse (souvent bas situés, incluses et couchés horizontalement), ont lieu après 2-3 semaines de l’extraction (rare que la fracture se manifeste avant car mécanisme de protection par la présence de l’œdème et des douleurs --> patient prend plus de précautions lors de la mastication. Risque de fracture augmenté car il faut fraiser beaucoup d’os
On prévient ces fractures en prévenant le patient : prendre une alimentation molle pendant au moins 6 semaines, le temps de former un cal osseux.
Fracture chez l’enfant