Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ (Hypertensive Disorder in Pregnancy…
ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์
(Hypertensive Disorder in Pregnancy : HDP)
ความหมาย
กลุ่มความผิดปกติซึ่งประกอบด้วย
ความดันโลหิตสูงเป็นหลัก ซึ่งอาจพบความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ หรือเกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์
การบวม
ตรวจพบ Protein ในปัสสาวะ
ถ้ามีอาการรุนแรงอาจมีอาการชัก หมดสติ
ประเภท
ความดันโลหิตสูงระยะตั้งครรภ์ (Pregnancy-Induced Hypertension : PIH)
เป็นความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นโดยตรงจากการตั้งครรภ์ โดยเกิดระหว่างการตั้งครรภ์จนกระทั่งถึงระยะหลังคลอด
ความดันโลหิตสูงชนิดไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ และมีอาการบวม (Hypertension without proteinuria or pathological edema)
Pre – eclampsia เป็นความดันโลหิตสูงชนิดที่มีโปรตีนอยู่ในปัสสาวะ และมีอาการบวมร่วมด้วย จำแนกเป็น Mild Pre - eclampsia และ Severe Pre - eclampsia
Eclampsia คือ ความดันโลหิตสูงชนิดที่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีอาการบวมและมีอาการชักร่วมด้วย
Coincidental hypertension หมายถึง การที่หญิงตั้งงครรภ์เป็นความดันโลหิตสูงเรื้อรังมาก่อนการตั้งครรภ์ และความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่ตอลดการตั้งครรภ์จนถึงระยะหลังคลอด
Pregnancy - aggravated hypertension หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันสูงอยู่ก่อนตั้งครรภ์ และเมื่อตั้งครรภ์อาการของความดันโลหิตสูงมีความรุนแรงมากขึ้น ได้แก่ Superimposed pre - eclampsia และ superimposed eclampsia
Transient hypertension เป็นความดันโลหิตสูงที่พบหลังจากไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ความดันโลหิตค่อย ๆ สูงมากขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ และมาแสดงออกในไตรมาสที่สาม หรืออาจแสดงออกในระหว่างการคลอด หรือระยะคลอด หรือในระยะหลังคลอด และกลับเป็นซ้ำอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
สาเหตุ
กลไกการสร้างภูมิคุ้มกัน (Immunological mechanism)
พันธุกรรม (Genetic predisposition)
การขาดสารอาหาร (Dietary deficiencies)
การหดเกร็งของเส้นเลือด (Vasoactive compounds)
การเปลี่ยนแปลงในผนังหลอดเลือดชั้นใน (endothelial dysfunction)
ปัจจัยเสี่ยง
จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ โดยมักพบในครรภ์แรก
หญิงตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 21 ปี และหญิงตั้งครรภ์เคยผ่านการคลอดมาแล้วหลายครั้งที่อายุมากกว่า 35 ปี
บุคคลในครอบครัวที่มีภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์มาก่อน มีโอกาสเป็นความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ได้อีก
เป็นโรคเบาหวานหรือเป็นโรคไต จะมีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วยเสมอ
ครรภ์แฝด (Multifetal pregnancy)
ครรภ์ไข่ปลาอุก (Hydatidiform mole)
ทารกบวมน้ำ (Hyprops fetalis)
หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
พยาธิสภาพ
ระบบประสาท
จากภาวะที่เส้นเลือดในสมองหดเกร็ง ประกอบกับมีการทำลายของ endothelial cells ในสมอง จึงทำให้เนื้อเยื่อในสมองบวม มีเลือดออก และเกิดเนื้อตายขึ้นในสมอง ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์จะมีอาการปวดศีรษะ เห็นภาพเบลอ เห็นภาพซ้อน หรืออาจมองไม่เป็น เกิดปฏิกิริยาสะท้อนที่เร็วเกินไป (hyperreflexia) มีการกระตุกสั่นของกล้ามเนื้อ (clonus) ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง และมักพบว่ามีการชักเสมอเมื่อเกิดพยาธิสภาพที่สมอง
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มของเลือดที่ออกจากหัวใจอย่างมากในระยะต้น ๆ ของการดำเนินของโรค ประกอบกับการมีภาวะเส้นเลือดบีบรัดตัวและเกิดภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นนี้ จะส่งผลให้ preload ลดลงและ afterload เพิ่มขึ้น จึงทำให้เกิดเส้นเลือดหดรัดตัวทั่วร่างกาย มีผลทำให้เกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiac decompensation) และการกำซาบของเนื้อเยื่อในสมองและไตลดลง
ระบบโลหิตวิทยา
จากการถูกทำลายของ endothelial cells พบว่าว่ามีผลทำให้เม็ดเลือดแดง และเกร็ดเลือดถูกทำลายมากขึ้น ดังนั้น จึงทำให้ปริมาณเม็ดเลือดแดงแตกและเกร็ดเลือดลดน้อยลง ซึ่งก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เรียกว่า HELLP syndrome ( H : Hemolysis of red blood cell, EL : Elevated liver enzymes, LP : Low platelet count)
ระบบการทำงานของปอด
ทำให้เกิดภาวะปอดบวม ซึ่งเป็นผลมาจากการลดลงของ plasma oncotic pressure และการเพิ่ม permeability ในเส้นเลือดชั้น endothelial จึงทำให้มีน้ำเข้าสู่ pulmonary interstitial space ได้
ระบบปัสสาวะ
มีการทำลายชั้น endothelial ของเส้นเลือดในไต ซึ่งมีผลทำให้เซลล์ของโกลเมอร์รูล่าร์รวม (glomerular cells) แคพพีราร่า ลูพส์ (capillary loops) ขยายและหดรัดจากภาวะเส้นเลือดหดรัดตัวนี่เองจะทำให้เกิดภาวการณ์กำซาบและการไหลผ่านของหลอดในไตลดลง ดังนั้น จึงทำให้ creatinine และ uric acid เพิ่มขึ้น พบโปรตีนในปัสสาวะ
ระบบการทำงานของตับ
จากการถูกทำลายของ endothelial มักพบว่ามีการเกิดรอยโรคในตับ ได้แก่ มีเลือดออกและเกิดการตายของเนื้อเยื่อในตับ การมีเลือดออกจากรอยโรคมักเกิดบริเวณแคปซูนของตับ หรือถ้ารุนแรงก็อาจเกิดภาวะแคปซูนแตก (capsule rupture) ซึ่งมักพบว่าผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนนี้จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดบริเวณชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่ ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องผ่าตัดอย่างรีบด่วน เพื่อป้องกันการเสียชีวิตทั้งมารดาและทารก
การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก
จากการถูกทำลายของ endothelial มีผลทำให้เส้นเลือดในแนวเฉียงของมดลูก (spiral arteries) มีการเปลี่ยนแปลง โดยพบว่าเส้นเลือดแคบลงและเหยียดออกจาก intervillous space ซึ่งเป็นส่วนที่รกสัมผัสกับกล้ามเนื้อ มีผลทำให้มีเส้นเลือดไปเลี้ยงบริเวณรกน้อยกว่าปรกติ จึงมีผลต่อทารกทำให้ทารกได้รับเลือดจากแม่น้อยลง ทำให้ทารกในครรภ์มีขนาดเล็กกว่าปรกติ (IUGR)
การวินิจฉัย
pre-eclamsia
สามารถวินิจฉัยได้จากอาการและอาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ความดันโลหิต 140/90 มม.ปรอท หรือค่า systolic pressure เพิ่มขึ้น 30 มม.ปรอท และค่า diastolic pressure เพิ่มขึ้น 15 มม.ปรอท จากระยะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
บวมขึ้นแบบทันทีทันใดโดยน้ำหนักเพิ่ม 1 ปอนด์ (0.5 กก) ต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สอง และเพิ่ม 0.9 กก. ต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สาม หรืออาจพบน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่านี้ก็ได้
มีโปรตีนในปัสสาวะ (proteinnuria) โดยพบ 500 มก. ใน 24 ชั่วโมง หรือตรวจพบ 1+ หรือมากกว่า (โดยใช้ urine dipstick ตรวจ)
eclampsia
อาการชักมีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า Tonoclonic seizures อาการและอาการแสดงที่ชี้นำก่อนการเกิดอาการชัก ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพซ้อน เจ็บใต้ลิ้นปี่ หรือบริเวณชายโครงขวา ปฏิกิริยาสะท้อนเร็วเกินไป (hyperreflexia) และอาการสั่นกระตุกของกล้ามเนื้อ (clonus) โดยเฉพาะบริเวณเข่า (ankle clonus)
ระยะของอาการชัก
ระยะเตือน (premonitory stage) กินเวลา 10-20 วินาที ผู้ป่วยจะมีอาการ กระสับกระส่าย กรอกตา หน้าบูดเบี้ยว ถ้าไม่สังเกตจะไม่รู้ เพราะบางครั้งจะมีอาการกระตุกที่หนังตา มุมปากและคิ้วเท่านั้น
ระยะเกร็ง (tonic stage) กินเวลา 10-20 วินาที กล้ามเนื้อจะเกร็ง หลังแอ่นเกร็ง กัดฟันแน่น ตาถลนออกมาข้างนอกจนกระทั่งหยุดหายใจเพราะกล้ามเนื้อกระบังลมหดรัดตัว ถ้าปล่อยทิ้งไว้ผู้ป่วยจะตายในระยะนี้
ระยะชัก (clonic stage) กินเวลา 60-90 วินาที คนไข้จะมีอาการเกร็งกระตุก อ้าปากขึ้นลง กัดฟันแน่น กัดลิ้น ซึ่งอาการชักจะเริ่มที่หน้าก่อน ต่อมาแขนและขาชักทั้งตัว มีอาการหน้าเขียวสลับกับหน้าแดง
ระยะไม่รู้สึกตัว (coma stage) เหมือนคนหลับนานเป็นชั่วโมงเป็นวัน อาจมีอาการชักสลับด้วย ยิ่งโคม่านานยิ่งอันตราย
ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อมารดา
อันตรายจากภาวะชัก อาจทำให้หญิงตั้งครรภ์ที่เสียชีวิต ทั้งนี้เป็นผลเนื่องจากมีเลือดออกในสมอง และการสำลักเศษอาหารและน้ำย่อยเข้าหลอดลม
ภาวะหัวใจทำงานลมเหลว (congestive heart failure) จากภาวะ preload ลดลง และ afterload เพิ่มขึ้นมากเกินไปเป็นระยะเวลานาน
เสียเลือดและช็อคจากรกลอกตัวก่อนกำหนด ตับแตกและตกเลือดหลังคลอด
เกิดภาวะ HELLP syndrome และภาวะ DIC มักพบในหญิงตั้งครรภ์โดยเป็น severe-pre eclampsia และมักเกิดก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์
ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) จากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
การกลับเป็นความดันโลหิตซ้ำอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
ผลต่อทารก
รกเสื่อม (placental insufficiency) ทำให้แท้งได้ (spontaneous abortion) หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอ ทำให้รกเสื่อมเร็ว
รกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้ทารกขาดออกซิเจนและอาหาร ทำให้เสียชีวิตได้
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์เนื่องจากได้รับสารน้ำสารอาหารไม่เพียงพอ
ทารกที่คลอดมาอาจมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนด หรือถ้าทารกที่ได้รับแมกนีเซียมซัลเฟตในระยะคลอดมากเกินอาจเกิดภาวะhypermagnesenia กล่าวคือทารกจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนล้า ไม่หายใจ เป็นผลทำให้ apgar score ต่ำ แต่จากการศึกษาพบว่า ภายใน 36-48 ชั่วโมงหลังคลอด ทารกจะสามารถขับแมกนีเซยมซัลเฟตออกทางไตได้ และกลับคืนสู่สภาวะปกติได้
การรักษา
mild pre-eclampsia
ควรสังเกตอาการและอาการแสดง
แนะนำการรับประทานอาหาร โดยควบคุมอาหารเค็มให้อยู่ระดับปานกลาง (moderate salt diet) โดยควบคุมไม่เกิน 6 กรัม/วัน และรับประทานโปรตีนมากขึ้นประมาณ 80-100 กรัม/วัน
ควรชั่งน้ำหนักทุกวัน ถ้าน้ำหนักเพิ่มขึ้น 1.4 กิโลกรัมภายใน 24 ชั่วโมง หรือ 1.8 กิโลกรัมภายใน 3 วัน ควรไปตรวจเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาลทันที
นอนพักในท่านอนตะแคง เพื่อลดอาการกดทับเส้นเลือด inferior vena cava
สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์
ภาวะ mila pre-eclampsia รุนแรงขึ้น
severe pre-eclampsia
การนอนพักในท่านอนอตะแคงตลอดเวลา
ควบคุมการรับประทานอาหารอย่างเข้มงวด โดยควบคุมให้เค็มปานกลางและโปรตีนให้ได้รับ 80-100 กรัม/วัน ติดตามดูอาการคลื่นไส้อาเจียนซึ่งเป็นอาการนำสู่ภาวะชัก
ดูแลให้ได้รับ
แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO4)
ถ้าพบอาการเหล่านี้อย่างใดอย่างหนึ่ง ให้หยุดการให้ MgSO ได้แก่ปัสสาวะออกน้อยกว่า 20-30 มล./ชั่วโมง หรือน้อยกว่า 100 มล. ใน 4 ชั่วโมง อัตราการหายใจน้อยกว่า 12 ครั้ง/นาที และไม่พบ Deep tendon reflex (DTRs)
ยาลดความดันโลหิต
ยานอนหลับ (diazepam หรือ valium)
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม furosemide
Retained foley’s catheter
ได้รับ lactated ringer’ solution
การคลอด การเร่งคลอด ถ้ากระตุ้นให้เจ็บครรภ์ล้มเหลว แพทย์อาจตัดสินให้ผ่าตัดคลอดทางน่าท้อง
eclampsia
ให้ MgSO 4-6 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้า ๆ อย่างน้อย 5 นาที ถ้าการให้ ให้ MgSO ไม่ได้ผล ควรให้ Diazepam 5-10 มก. หรือ Phenobarbital 125 มก. หรือให้ dilantin 10 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ฉีดในอัตรา 50 มก.ต่อ 1 นาที
สังเกตการณ์เต้นของหัวใจทารกทุก 15 นาที
ดูแลให้ออกซิเจน 8-12 ลิตร/นาที
ตรวจสอบภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
สังเกตการณ์เกิดภาวะปอดบวมน้ำ
ภาวะไตวาย
อาการและอาการแสดงของเลือดออกในสมอง