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Guérison des fractures osseuses (Guérison de l'os (Guérison primaire…
Guérison des fractures osseuses
Définitions
Fracture
: solution de continuité dans l'os
Guérison osseuse
: réaction de l'organisme pour réduire progressivement les mouvements et neutraliser les sollicitations mécaniques qui agissent sur les fragments
Cal
: manifestation de la guérison
indirecte
de l'os
Rappel histologique
cellules
ostéoblastes : précurseurs des ostéocytes
macrophages : précurseurs des ostéoclastes
matrice : ostéoïde calcifié, collagène, mucopolysaccharides, substance cémentaire, sels minéraux
Structure de l'os
Ostéon
: unité fonctionnelle de l'os
tubes concentriques d'os lamellaire
support sanguin provenant du périoste
canaux axiaux de Havers interconnecté entre eux par les canaux de Wolkmann
canaux transverses de Wollkmann
Type d'os
cortical : faible porosité, < 6% en volume : assure la
vascularisation
+ responsable du
soutien + rigidité
spongieux : porosité interconnectée, > 60% volume,
siège de l'hématopoïèse
os lamellaire : os
mature
= plus résistant
os métaplasique : os
immature
: moins résistant
type I
: os cortical homogène
type II
: os cortical épais avec cavité de spongieuse
type III
: os cortical fin avec trabécule dense de bonne résistance
type IV
: très fine corticale avec trabécule osseuse peu dense et de faire résistance
Périoste : membrane fibreuse qui entoure l'os. Sans périoste -> ø d'os car les cellules qui permettent la cicatrisation osseuse et l'ossification logent dans le périoste composé d'une couche fibreuse de soutient et d'une couche biologique où se trouvent toutes les cellules.
Remodelage osseux
constamment en phase de destruction + reconstruction
remodelage en fonction de
Hémostasie hormonale
qui permet d'équilibrer l'homéostasie calcique
cycle de remodelage = 200 jours
processus à 2 composantes :
cône de pénétration : ostéoclastes : microtunnels ou têtes foreuses
cône de fermeture : ostéoblastes qui vont déposer l'ostéoïde qui va ensuite se calcifier
Guérison de l'os
Guérison primaire directe
formation directe d'os lamellaire SANS intermédiaire cartilagineux
demande 4 pré-requis :
restauration anatomique des fragments
: l'espace < 1mm
compression
(vis et plaques)
stabilité et diminution substantielle de contraintes interfragmentaires
: si les mouvements sont trop importants : différenciaition des cellules pluripotentes qui vont non pas devenir des OB mais des fibroblastes --> la fibrose remplace l'os
bonne vascularisation
: préservation du périoste
Guérison de contact
on ne passe même pas par un intermédiaire d'os métaplasique
création d'une grande quantité de tunnels (200µm) pour le passage des vaisseaux sanguins par des unités remodelantes spécifiques ("cutting cones". Ces cônes composés d'OB vont faire des va et vient --> comblement de l'espace avec un pont osseux
Guérison inter-fragmentaire
formation rapide et directe d'os
métaplasique
dans la fente
remodelage haversien des bords fractuaires
remodelage et transformation de l'os métaplasique en os lamellaire mature
Guérison secondaire indirecte
obtenue avec le plâtre : traitement conservateur ou orthopédique
prolifération de cellules ostéoprogénitrices et mésenchymateuses
ossification qui fait appel à la formation d'un intermédiaire de cartilage hyalin --> formation d'un hématome et les vaisseaux du périoste forment un tissu de granulation --> cartilage hyalin --> formation du
cal : enflure clairement visible autour de la fracture
--> calcification du cal
cette ossification est aussi induite en cas de mobilité accrue
:warning: La formation du cal concerne uniquement l'ossification indirecte
La Loi de
WOLFF
: les contraintes mécaniques sont responsables de l'architecture de l'os
L'équivalent clinique du plâtre pour nous : blocage maxillo-mandibulaire
Anomalies de la guérison osseuse
= persistance ou réapparition d'une fausse mobilité
douleurs à la mobilisation
Infections
séquestre osseux.
l'os est exposé car la vascularisation (périoste) n'arrive pas à couvrir suffisamment bien le site de fracture
entrée de salive " bactéries
l'os se séquestre donc une partie de l'os va mourir = nécrose (logettes ostéocytaires vides)
ablation du séquestre osseux pour permettre la guérison
Retard de consolidation
au dela du 4ème mois
troubles de la vascularisation, instabilité mécanique, infections
douleurs et fausse mobilité
rx : persistance d'un trait de fracture visible (rx-transparence) et formation d'un cal NON unitif
Pseudo-arthrose
au dela du 6ème mois
mêmes étiologies et clinique que le retard de consolidation
création d'une fausse articulation
forme
hyperactive
avec un cal non unitif : image radiologique en patte d'éléphant pour essayer d'augmenter la surface de contact, pas de cellules osseuses
forme
aréactive
sans cal + os atrophique : le périoste fournit une vascularisation insuffisante pour permettre une union des fragments