Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (1.พร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ,…
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.พร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ
ข้อมูลสนับสนุน
O.D. - ผู้ป่วยไม่สามารถไอขับเสมหะออกเองได้
มีเสมหะจำนวนมากในปากและลำคอ
หายใจมีเสียงครืดคราด
ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation ทั้งสองข้าง
ดูดเสมหะได้สีขาวขุ่น จำนวนมาก
O2 Saturation 96 % ขณะ On O2 mask c bag 10 LPM
อัตราการหายใจ 30 ครั้ง/นาที
วัตถุประสงค์
ป้องกันการอุดกั้นของทางเดินหายใจและส่งเสริมให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่เกิดอาหารขาดออกซิเจน
ทางเดินหายใจโล่ง ฟังเสียงหายใจไม่มีเสียงเสมหะ
อัตราการหายใจปกติ อยู่ระหว่าง 16-24 ครั้ง/นาที
O2 Saturation ≥ 95%
ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างไม่ได้ยินเสียง Crepitation
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ
ฟังเสียงหายใจและเสียงปอด
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงศีรษะสูง
ดูแลให้ได้ O2 mask c bag 10 LPM
ดูแลให้ได้รับยา Berodual 1 NB q 6 hr c prn
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Fumocil (200) 1 ซอง PO tid PC
ติดตามผลการตรวจ Chest X-ray
ประเมินผล
ผู้ป่วยมีอาการหายใจเร็ว 28-32 ครั้ง/นาที หายใจหอบเหนื่อย ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างยังมีเสียง Crepitation ดูดเสมหะมีสีขาวขุ่น จำนวนปริมาณมาก O2 saturation 94-99%
2.เสี่ยงต่อภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP)
ข้อมูลสนับสนุน
OD : CT brian พบ hydrocephalus ทำ LP for release ทุก 3 วัน
P/O Rt Craniectomy c remove clot (03/01/62)
P/O Lt Craniotomy c remove clot (03/01/62)
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ IICP
Motor power ไม่ลดลงจากเดิม
การขยาย Pupil ไม่ลดลงจากเดิม คือ Pupil size ของตาทั้งสองข้างอยู่ระหว่าง 2-3 mm
สัญญาณชีพปกติ
5.GCS ไม่ลดลงจากเดิม <2
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน sign IICP
Cushing sign
ดูแลจัดท่าศีรษะสูง 30 องศา
3.วัด V/S q 4 ชั่วโมง
ประเมิน neuro sign
5.หลีกเลี่ยงกิจกรรมต่างๆที่ทำให้เกิดแรงดัน
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Kreppa (1,000) IV q 12 hr
ประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
วัตถุประสงค์
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ IICP
3.มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
ข้อมูลสนับสนุน
O.D. – ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล Sputum (12/01/62) พบ Acintobacter baumannii (CRAB) (MDR)
ไข้ 40.2 ‘C
เสมหะมีสีขาวขุ่น จำนวนปริมาณมาก
วัตถุประสงค์
ลดการติดเชื้อในร่างกายและป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค
เกณฑ์การประเมิน
BT 36.5 – 37.5 C
ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อทางเดินหายใจ คือ ไอ มีเสมหะ ฟังเสียงปอดมีเสียง Crepitation
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่พบเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
วัด V/S q 4 hr. ประเมินภาวะติดเชื้อ
2.ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อม
3.ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique
4.พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง
5.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ Meropenam 2 gm IV q 8 hr. และ Ceftazidine 2 gm IV q 8 hr.
6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ประเมินผล
ผู้ป่วยมีไข้ อุณหภูมิร่างกาย 38.4 C เสมหะยังมีสีขาวขุ่น จำนวนปริมาณมาก ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง Crepitation
4.ไม่สามารถตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติเนื่องจากมีกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง
ข้อมูลสนับสนุน
OD : - motor power แขนและขาข้างขวา เกรด 4 แขนข้างซ้ายเกรด 1 ขาข้างซ้ายเกรด 2
-ไม่สามารถรับประทานอาหารเองได้
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันตามปกติและส่งเสริมให้ญาติมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวัน
2.ร่างกาย ปากฟันสะอาด
3.เสื้อผ้าสิ่งแวดล้อมสะอาด
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ
2.สอนและแนะนำญาติให้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ถูกวิธี
3.ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำความสะอาดร่างกายวันละ 2 ครั้ง
4.ดูแลเช็ดตัวและเปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อมีการเปียกชื้น
5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารทางสายยาง
6.ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์หลังจากการขับถ่ายทุกครั้ง
ประเมินผล
ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวัน ร่างกาย ปากและฟันสะอาด