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Hiperuricosúria (ácido úrico) (Tipos de cálculo (Ácido úrico puro (são…
Hiperuricosúria (ácido úrico)
Tipos de cálculo
Ácido úrico puro (são radiotransparentes)
Ácido úrico + oxalato de cálcio (visíveis ao RX)
Definição
Urina 24h
Mulher: > 750 mg/dia
Homem: > 800 mg/dia
Tratamento
É o único cálculo que pode ser dissolvido! Por meio da :red_flag:
alcalinização da urina
com uso de
citrato de potássio
OBS: dieta também pode ser usada para ajudar a alcalinizar a urina, evitando ingestão de proteínas. Vale notar que vegetarianos têm urina mais alcalina que o normal
Etiologia
Aumento da carga filtrada de ácido úrico
Gota
Quimioterapia
Problema tubular (aumento da secreção de ácido úrico)
Cistinúria
Epidemiologia
Crianças e adolescentes
Rara (<1% dos cálculos)
Definição
cistina urinária > 200 mg/dia
Epidemiologia
Doença genética autossômica recessiva
Diagnóstico
Exame do sedimento urinário mostrando
cristais hexagonais
(:!:patognomônico)
Tratamento
:red_flag:Tiopronin (THIOLA)
Fatores de risco
Comorbidades
Obesidade (ác. úrico)
HAS
DM2
DCV
Dislipidemia
Gota (ác. úrico): pH urinário ácido
Infecção urinária: pH urinário básico
Ambientais
clima quente -> desidratação
trabalho braçal -> desidratação
Dieta
Falta de
Água
(desidratação -> baixo volume urinário)
Cálcio. :warning: ATENÇÃO! É falta de cálcio na dieta, e não excesso. Ingestão de cálcio protege contra litíase.
Excesso de
Sódio
Oxalato
Proteína. OBS: ingestão de muita proteína leva a aumento de ácido úrico, oxalato, citrato e cálcio na urina
Inerentes
HF, etnia, idade, gênero
Urina
Falta de citrato e Mg na urina, que são inibidores de saturação
Nefrolitíase
Epidemiologia
Frequente
Incidência vem aumentando
H = M
30 - 50 anos
Fisiopatologia
FR -> supersaturação -> nucleação -> cristais -> cálculo
Estado de hiperexcreção
Hipercalciúria
Hiperuricosúria
Hiperoxalúria
Cistinúria
Anormalidades do pH urinário
Ácido: gota (facilita precipitação do ácido úrico)
Alcalino: acidose tubular renal distal (tipo 1) e cálculos associados a infecções urinárias (pH ácido contribui para precipitação de um ou outro sal)
Redução de inibidores da cristalização
Hipocitratúria
Hipomagnesúria
Diagnóstico
Geralmente tardio, durante crise (cólica nefrética)
Quadro clínico
Pode ter eliminação de cálculo
Pode ter hematúria
:!:
Cólica renal
Causada pela obstrução do ureter pelo cálculo ou distensão da cápsula renal por hidronefrose.
Dor intensa intermitente na loja renal que pode irradiar para flancos, genitália e perna
Muitas vezes acompanhada de
náusea
Administrar analgesia
Sinal Giordanno positivo
Exames de imagem
USG
Vê rim e 1/3 proximal do ureter. Mesmo se não pegar o cálculo em si, pode identificar hidronefrose
TC
Padrão ouro. Diz tamanho e natureza do cálculo
RX
Exames laboratoriais
Urina I: hematúria, leucócitos, nitrito
Hemograma, PCR
Função renal: creatinina
Urocultura
Tipos de cálculo
70-80% de oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio
10-15% de ácido úrico
10-15% de estruvita (fosfato, amônio e magnésio)
1% de cistina (mais na criança - genético)
Hiperoxalúria
Epidemiologia
Corresponde a 1-2% dos cálculos
Hiperoxalúria Primária
Etiologia
Doença genética autossômica recessiva (altera síntese de oxalato no fígado)
Tratamento
Transplante hepático
Hiperoxalúria Secundária
Etiologia
Retocolite ulcerativa
Cirurgia bariátrica: diminuição de quantidade de bactérias oxalobacter formigenes, que quebram oxalato. Uso de probióticos contendo essa bactérias podem ser um futuro tratamento para a hiperoxalúria
Uso de inibidores de lipase
Insuficiência pancreática
Crohn
Fisiopatologia
Acúmulo de lípide na luz intestinal -> cálcio liga com lípide ao invés do oxalato -> acúmulo de oxalato livre no intestino -> maior absorção intestinal de oxalato -> oxalúria
Tratamento
Ingestão de cálcio ao longo do dia
Hipercalciúria Idiopática
Tratamento
Dieta
Frutas ricas em citrato (melão, laranja, maracujá, abacate, limão)
Aumento da ingestão hídrica
Dieta hipossódica
:warning: NÃO RESTRINGIR CÁLCIO NA DIETA! Porque o paciente está com hipercalciúria por algum outro motivo que não o excesso de cálcio na dieta. Então, se você restringir cálcio na dieta, o paciente vai ficar com menos cálcio ainda.
Diminuição da ingestão de proteína animal
Tiazídicos
Aumenta reabsorção tubular de cálcio -> menor saturação no lúmen. O controle da hipercalciúria é dose-dependente
:red_flag:
Citrato de potássio
: é quelante de cálcio e tem chance de dissolver cálculos de ácido úrico. É bastante usado. Usado apenas se paciente tem citrato normal.
Atividade física
Bisfosfonatos
Diminui reabsorção óssea de Ca
Reposição de vitD se necessário
Fisiopatologia
Placa de Randall
São placas de fosfato de cálcio formadas na alça de Henle e que atravessam o epitélio papilar, formando cristais que podem iniciar a formação e o crescimento de cálculos de outros tipos de precipitado
Suprarregulação vitD
Maior reabsorção óssea de Ca -> diminuição densidade óssea
Menor reabsorção tubular de Ca -> mais Ca no lúmen
Maior absorção intestinal de Ca
Diagnóstico
DD
Hiperparatireoidismo 1º -> hipercalcemia com PTH alto
Imobilização prolongada -> hipercalcemia
Normocalcemia!! Diferente dos DD's
Biópsia óssea
Defeito de mineralização
Alta reabsorção (associação com RANKL)
Baixa formação óssea
Densitometria óssea -> baixa densidade óssea
PTH diminuído ou normal
Urina 24h
OU: > 4 mg/kg
Homem: > 300 mg
Mulher: > 250 mg
Hipocitratúria
Etiologia
Idiopática (algo de errado no TCP, onde ocorre produção, secreção e absorção do citrato)
Outras:
DRC
, diarreia e má absorção, acidose sistêmica, jejum prolongado, dieta hiperproteica, dieta hiper sódica, baixa ingestão de citrato, hipocalemia, jejum prolongado
Definição
Urina de 24h com citrato < 320 mg/dL com, sendo pH normal e na ausência de infecção urinária (porque bactérias consomem citrato)
Tratamento
Medicamentoso
:red_flag:
Reposição de citrato de potássio
Pode provocar intolerância gastrointestinal: epigastralgia, náuseas, vômitos, diarreia, flatulência e obstipação. Dificulta aderência
Alcaliniza a urina. pH acima de 7,2 aumenta chance de precipitar fosfato de cálcio
Risco de hipercalemia quando usado juntamente com espironolactona ou amilorida (poupadores de potássio)
Reposição com bicarbonato de sódio: caso dieta e citrato de cálcio forem ineficazes. Vantagem: barato. Monitorizar pH urinário.
Não medicamentoso
Dieta: alimentos ricos em citrato (melão, laranja, maracujá, abacate, limão). Sempre recomendado, pois o tto com citrato de potássio tem má aderência
Tratamento geral (para todos os tipos de cálculos renais)
Dieta
Aumento da ingestão hídrica (2L diurese/dia)
Frutas ricas em citrato
Não restringir cálcio
Diminuir ingestão de sal (sódio diminui a reabsorção de Ca no rim)
Diminuir ingestão de proteína animal
Remoção do cálculo
Tipos
< 1% Cirurgia aberta
Litotripsia percutânea: para cálculos maiores (1-2 cm)
25% Endoscopia
Flexível
Semi-rígida: pega até 1/3 proximal do ureter
OBS: uso de catéter duplo J para casos em que há pielonefrite consomitante. Desobstrui a via urinária e é temporário até a infecção se resovler
75% Litotripsia extracorpórea (LECO): quebra cálculo por onda mecânica. Ruim para cálculos muito duros, acima de 1cm ou no cálice inferior
Indicações
Infecção do trato urinário superior relacionado com a obstrução
Deteriorização da função renal
Dor ou vômito intratáveis
Anúria ou obstrução em rim único ou rim transplantado
Esperar por resolução espontânea se cálculo for até 5mm. Enquanto isso, dar analgesia e alfa-bloq (dilata ureter). Espero até 6 semanas
Observações
O quadro clínico mais comum é ter hipercalciúria + hipocitratúria