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Asthme (Facteurs (Facteurs favorisants
infections virales
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Asthme
Facteurs
Facteurs favorisants
- infections virales
- sensibilisation aux pneumallergènes
- exposition tabac dès conception
- pollution air intérieur biocombustible en anténatal et post natal
- ± polluants atmosphériques (diesel)
- obésité
Facteurs déclenchants
- exercice: hyperventilation = refroidissement + déshydratation bronches —› libération médiateurs inflammatoires
- aspirine et AINS: intolérance = excès de synthèse de médiateurs inflammatoires
- irritants inhalées (tabac, diesel, ozone)
- infections virales
- exposition aux allergènes
- rire
FdR exacerbations
- symptômes ø contrôlés
- ø CSI ø observance, mauvaise technique, ø prescrit
- ≥ 1 flacon de BDCA/mois
- VEMS < 60%
- exacerbation sévère < 12 mois
- ATCD intubation/soins intensifs pour asthme
- éosinophilie sanguine ou crachats
- exposition tabac/allergènes (si allergique)
- comorbidités obésité, rhinosinusite chronique, allergie alimentaire, RGO
- grossesse
FdR de décès
- ATCD exacerbation avec intubation et ventilation mécanique
- hospitalisation/urgences pour asthme < 1 an
- prise actuelle ou arrêt récent corticothérapie orale
- ø CSI
- utilisation inadéquate BDCA
- ø suivi codifié
- maladie psychiatrique, problèmes psycho-sociaux
- allergie alimentaire
- hypersensibilité aspirine et AINS
- tabagisme actif, toxicomanie
Traitement
Traitement de fond: CSI + formotérol faible dose à la demande pour chaque palier
- palier 1: CSI + formotérol faible dose à la demande
- palier 2: CSI faible dose (ou ALT) ou CSI + formotérol faible dose à la demande
- palier 3: CSI faible dose + BDLA ou ALT (ou CSI dose modérée/forte)
- palier 4: CSI dose modérée/forte + BDLA (ou CSI forte dose + ALT ou tiotropium)
- palier 5: Anti-IgE (sensibilité pneumallergène) ou CSO faible dose (centre spécialisé)
—› à début dès SUSPICION d'asthme
—› :warning: jamais de BD seul
Exacerbation
Sévère:
- BDCA inhalé puis injectable si échec
- ± anticholinergique inhalé
- corticoides oraux
- O2: objectif 93-95%
- ± ventilation mécanique si signes gravité +++ (dernier recours)
Modérée
- BDCA inhalés +++/nébulisation (salbutamol ou terbutaline) 4 à 10 bouffées (5mg) / 20 min pendant 1h
- corticoides oraux 5 à 7 jours puis ↘
- ± O2 si hypoxémie: objectif SpO2 = 93-95%
—› transfert soins intensifs si ø amélioration après 1h
PEC générale
- plan d'action en cas d'exacerbation
- explication de la technique d'inhalation
- activité physique régulière
- CI plongée sous marine en scaphandre
- PEC rhinite
- PEC allergies
- PEC RGO
- PEC obésité, stress, comorbidités CV, SAOS
- sevrage tabagique, éviction irritants
- CI AINS, ± ßbloquants
- CI aspirine si hypersensibilité
- vaccination anti-grippale ± pneumocoque (si IRC ou asthme sévère)
—› évaluation efficacité ttt à 1-3 mois
Diagnostic
EFR
- TVO réversible: VEMS/CVF < 0,7 + ↗ VEMS ≥ 200 mL ET 12% après BD voire normalisation
- ± test métacholine = hyperréactivité bronchique si ↘ VEMS ≥ 20%
—› si suspicion asthme ø TVO
Débit expiratoire de pointe DEP: débit max mesuré lors d'une expiration forcée
- situation d'urgence
- diagnostic asthme professionnel
- auto-surveillance
—› évaluation grosses bronches ++
- RP/TDM: élimination diagnostic différentiel
- prick test pneumallergènes
Clinique
Durée < 20 min, variables, réversibles:
- gêne respiratoire
- dyspnée
- sifflements
- oppresion thoracique
- toux
—› ↗ nuit et réveil
—› sibilants à l'auscultation
Exacerbations
- ↗ symptomes ≥ 2 jours
- non calmés par BD
- nécessité d'un changement de ttt, ø retour spontané à l'état basal
:warning: possible si asthme léger bien contrôlé
Exacerbation
Signes de lutte
- phrases
- position assise ++
- ø agité
- ↗ FR
- FC > 100/min
- SpO2 < 95% AA
- DEP > 50% de la meilleure valeur
Signes défaillance
- mots
- position penché en avant
- agité
- FR > 30/min
- muscles accessoires
- FC > 120/min
- SpO2 < 90% AA
- DEP ≤ 50%
- silence auscultatoire
- respiration paradoxale
- troubles conscience, bradycardie, collapsus
—› gravité extrême
Généralités
Génétique: maladie polygénique, risque pour enfant de développer asthme:
- 10% sans ATCD familiaux
- 25% si 1 parent atteint
- > 50% si 2 parents atteints
—› interaction gène environnement = un patrimoine génétique peut entrainer de l'asthme selon environnement
Epidémiologie
- ↘ mortalité par asthme (corticoides inhalées)
- consommation ++ ß2 mimétiques = mauvais contrôle asthme (≠ surmortalité)
- définition: maladie inflammatoire chronique avec modifications structure des VAI —› symptômes respiratoires paroxystiques + obstruction voies aériennes réversible
FdR décès
- dysfonction cordes vocales
- syndrome hyperventilation
—› ø TVO
- BPCO
- bronchiectasies
- mucoviscidose
- bronchiolites constrictives
- corps étranger
- tumeurs trachéo-bronchiques
- IC
—› TVO ø réversible
Physiopathologie
Réaction inflammatoire
- LT helper + cellules lymphocytaires innées type 2 = production cytokines Th2 (IL4, IL5 et IL13)
- IL4 et IL13 = stimulation commutation isotypique des LB pour production IgE
- cytokines = recrutement et activation cellules dendritiques, mastocytes, LT, PN (E, B et N) —› production histamine, leucotriènes etc
Anomalies voies aériennes
- remplacement cellules ciliées en caliciforme dans épithélium bronchique
- prolifération fibres collagène = épaississement MB
- hyperperméabilité vasculaire = oedème bronchique
- hyperplasie + hypertrophie cellules musculaires lisses
—› obstruction bronchique par épaississement paroi et obstruction lumière dûe à une hypersécrétion de mucus
Métiers pouvant être associés à un asthme professionnel
- boulanger, patissier (blé, acarien de farine)
- professionnels de santé (latex, aldéhydes, ammoniums)
- coiffeur (persulfates)
- peintres (isocyanates)
- agents d'entretien (ammoniums)
- travailleurs du bois
Contexte des exacerbations
- inobservance ttt
- infection virale VA
- exposition allergénique
- pollution
Critères d'asthme contrôlé
- symptomes contrôlés
- < 2 cures de corticothérapie systémique dans l'année
- VEMS/CV > 0,7 et VEMS ≥ 80%
Symptomes
- réveil nocturne dû à l'asthme
- symptomes diurnes > 2/semaine
- BDCA > 2/semaine
- limitation d'activité dûe à l'asthme
- ± VEMS < 80%
- ± ≥ 1 crise/an
—› ≥ 3 items = ø contrôlé
—› 1-2 items = partiellement contrôlé
Suivi
- minimum 1/an, :warning: mensuel pendant la grossesse
- consultation 3 mois après changement ttt
- consultation 1 mois après exacerbation
- planification programme d'éducation thérapeutique
- évaluation contrôle asthme ± fonction respiratoire
- PEC facteurs favorisants et déclenchants
- réévaluation ttt
Modes d'installation des exacerbations
- suraigu: ø signe précurseur = risque mort < 1h
- aigu: aggravation des symptomes
- subaigu: aggravation progressive, crises rebelles au ttt, risque épuisement
- terrain particulier: grossesse, IRC, IC...