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RISCHIO CLINICO :red_cross: è la possibilità che un paziente subisca un…
RISCHIO CLINICO :red_cross: è la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile alle cure sanitarie e che causa un prolungamento del periodo di degenza o un peggioramento delle condizioni di salute/morte.
Valutazione del rischio
R = f (PxM)
P= probabilità: può essere improbabile, possibile, probabile, molto probabile.
M= magnitudo/ (danno): può essere lieve, modesto, grave, gravissimo.
R= rischio: è trascurabile, medio, alto, medio alto.
Termini:
Evento avverso: evento inatteso correlato all'assistenza che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Se è attribuibile ad un errore è un evento avverso prevenibile.
Errore: è un'azione non sicura o un'omissione con potenziali conseguenze negative sull'esito di cura. Un'insufficienza del sistema di pianificazione e/o esecuzione di una seguenza di azioni. Può causare un evento avverso.
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Evento sentinella: è un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia nei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la sua gravità è sufficiente che si verifichi un solo caso perchè l'organizzazioni faccia: un'indagine immediata per accertare i fattori eliminabili o riducibili che lo abbiano causato e l'implementazione di adeguate misure correttive. Gli eventi sentinella sono 16.
Il quasi errore - near miss: è un errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perchè intercettato o perchè non ha conseguenze avverse sul paziente.
L'errore latente è quell'errore la cui manifestazione non è immediata. si parla di errore attivo - errore latente in funzione del periodo di tempo fra l'errore ed il momento in cui esso si rende manifesto in tutta la sua connotazione sfavorevole per il paziente.
James Reason ha elaborato una teroria sugli errori latenti. La teoria si fonda sulla connotazione che l'attore che compie l'errore è solo l'anello finale di una catena di errori che si concretizzano in un incidente, solo in determinate circostanze. L'errore è spesso l'evento conclusivo.
Clinical risk management - gestione del rischio: le fasi del processo sono l'identificazione del rischio, l'analisi del rischio, trattamento del rischio e monitoraggio del rischio.
- Analisi del rischio: viene fatta una mappatura dei rischi (individua le aree di criticità) e l'analisi delle cause (Root cause analisys e Failure Mode effect analysis - FMEA). La Root cause analysis ha lo scopo di capire perchè è avvenuto l'incidente; non si concentra sul comportamento della persona che ha generato l'errore. Failure mode effect analysys è volta a definire quello che potrebbe accadere se si verificasse l'errore; è una tecnica di tipo previsionale, ma può essere usata anche dopo l'errore avvenuto.
- Trattamento del rischio: le politiche possibili sono: accettazione del rischio, rimozione dell'attività rischiosa, il trasferimento del rischio, la riduzione ed eliminazione del rischio.
- Identificazione del rischio: con metodi attivi (integrazione di tutte le fonti informative) e metodi passivi (segnalazione di eventi avversi ed eventi sentinella). L'incident reporting è la modalità di raccolta (una scheda) delle segnalazioni relative ad incidenti indesiderati in modo strutturato. Il punto centrale dell'incident reporting è la segnalazione, che è di tipo volontario e gestisce le informazioni in modo confidenziale senza dare sanzioni.
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L'infermiere non può garantire che non si verifichi l'evento, ma può garantire di aver erogato un'assistenza ottimale alla persona.