Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะตัวเหลือง : (การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (.1. …
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะตัวเหลือง :
สาเหตุ
การขับถ่าย bilirulin ไม่เป็นไปตามปกติ
การสร้าง bilirulin ที่มาหาผิดปกติ
ภาวะที่มีการสร้าง bilirulin มากและขับออกได้น้อย
อาการ
อาการตัวเหลือง
อาการซีดหรือบวม
ตับหรือม้ามโต
ซึม
จ้ำเลือดตามตัว พบจุดเลือดออก ตามผิวหนัง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
.1. ระดับ bilirubin ในเลือด
total bilirubin
direct bilirubin
ตรวจนับเม็ดเลือด (CBC), recticul-ocyte และ blood smear
ตรวจหมู่เลือดและ Rh ของทั้งแม่และลูกถ้าแม่มีเลือด Rh ลบ และลูกมี Rh บวกและตัวเหลืองลูกก็น่าเป็น Rh incompatibility ถ้าแม่มีเลือดกลุ่ม o ลูกเป็น A หรือ B และตัวเหลืองลูกก็อาจเป็น AO หรือ Bo incompatibility
: :
Direct Coomb's test ถ้าให้ผลบวกในเลือดลูกก็น่าจะเป็น HDN ประมาณร้อยละ 25-50 ของ ABO incompatibility อาจให้ผลลบได้
G6PD screening test ในเด็กตัวเหลืองที่หาสาเหตุไม่ได้
การตรวจพิเศษเฉพาะโรคเช่น ตรวจ Rubella titer, VDRL หรือ serum 14 ฯลฯ
การพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจาก Phototherapy
กิจกรรมการพยาบาล
ปิดตาด้วย eye pads และสังเกต eye discharge ถ้ามีเช็ดทําความสะอาดด้วย NSS และรายงานแพทย์
เปลี่ยน eye pad ทุก 8 ชั่วโมง
บันทึกอุณหภูมิทุก 4 ชั่วโมง
ให้นมและสารน้ำาตามแผนการรักษาของแพทย์
เช็ดทําความสะอาดอวัยวะเพศทุกครั้งหลังถ่ายอุจจาระ และเช็ดให้แห้งทุกครั้งและสังเกตอาการก้นแดง - บันทึกลักษณะสี จํานวนครั้งของอุจจาระและปัสสาวะ
บันทึก I/O ชั่งน้ำหนักอย่างน้อยวันละครั้ง
สังเกตอาการตัวร้อน ผิวแห้ง กระหม่อมนุ่ม
เมื่อนําเด็กให้มารดาป้อนนม เปิด eye pad ได้ และส่งเสริมให้มารดาสบตากับทารก
ข้อมูลสนับสนุน
Temp สูงหรือต่ำ
ถ่ายอุจจาระเหลว
ผิวหนังแห้งมีผื่น
2. อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเปลี่ยนถ่ายเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
ทารกได้รับการเปลี่ยนถ่ายเลือด
กิจกรรมการพยาบาล
NPO 3 - 4 ชั่วโมง ก่อนทําและดูด gastric content ออก
เจาะเลือดผู้ป่วยประมาณ 5-10 ml ใส่ขวดที่ไม่มีสารกันเลือดแข็งตัว เพื่อช่วยในการหาหมู่เลือด และทดสอบเลือดของผู้บริจาค ส่งเลือดพร้อมกับใบขอเลือดไปยังธนาคารเลือด
ตรวจชื่อ นามสกุล กรุ๊ปเลือดให้ตรงกับผู้ป่วย
บันทึกอุณหภูมิก่อนทํา ขณะทําและหลังทํา on radiant warmer และอุ่นเลือดก่อนให้
บันทึก RR, Pulse, สีผิว, BP ก่อนทํา ขณะทํา และหลังทํา และsuction ให้เมื่อมีเสมหะ
บันทึกระยะเวลา และจํานวนเลือดที่ดูดออกและนําเข้า
สังเกตุอาการผิดปกติ เช่น หนาวสั่น มีผื่นตามตัวคัน อาการกระตุกรอบๆปาก รีเฟลกซ์ไว อาการแสดง
ของภาวะ Hypercalcemia เป็นต้น
สังเกตอาการแสดงของ electrolyte imbalance เช่น ชัก หยุดหายใจ bradycardia หรือ diarrhea และ
ติดตามผล serum Ca และ K
สังเกต bleeding บริเวณที่ทําหลังการให้เลือด และควรสังเกตอาการผิดปกติต่ออีก 6-12 ชั่วโมง
ติดตาม Hb/Hct ก่อนและหลังทํา
3. เสี่ยงต่อการเกิด Kernicterus
ข้อมูลสนับสนุน
ตัวเหลืองมากขึ้น ระดับ bilirubin ขึ้นสูงผิดปกติ > 1 mg/dl/hr.
ดูดนมได้น้อย
แขน ขา อ่อนแรง กล้ามเนื้อเกร็ง ร้องเสียงแหลม ปฏิกิริยาตอบสนองต่าง ๆ ลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตผิวหนังถึงอาการตัวเหลือง และรายงานแพทย์เมื่อพบอาการตัวเหลืองเพิ่มขึ้น
สังเกตและบันทึกปริมาณและสีของอุจจาระและปัสสาวะ
บันทึก I/O ประเมินความเพียงพอของน้ำที่ได้รับ
ตรวจหาระดับ bilirubin total และ direct bilirubin ตลอดจนอัตราการเพิ่มตามแผนการรักษาของแพทย์
ร่วมมือในการตรวจหา CBC, albumin, electrolyte, Hct และการเพาะเชื้อ
สังเกตอาการที่แสดงถึงเซลล์สมองถูกทําลายได้แก่ ดูดนมน้อย หายใจลําบาก แขนขาอ่อนแรงตัวอ่อน ปวกเปียก ร้องเสียงแหลมปฏิกิริยาตอบสนองลดลง ระดับอุณหภูมิเปลี่ยนแปลงไม่แน่นอน ถ้าพบ รายงานแพทย์
การวินิจฉัยโรค
ถ้าเริ่มเหลืองหลังภายใน 24 ชั่วโมงแรกมักเกิดจาก(HDN)
ถ้าเหลืองหลังอายุ 2 สัปดาห์มักเป็นท่อน้ำดีอุดตันแต่กําเนิด ซึ่งเด็กมักถ่ายอุจจาระสีซีด
เด็กที่เหลืองจากการรับประทานนมแม่ (Breast milk jaundice) ถ้าหยุดให้นมแม่ชั่วคราวประมาณ 36-48 ชั่วโมง 41 ระดับ bilirubin จะลดลงทันที เมื่อกลับให้นมแม่ใหม่ระดับ bilirubin ก็จะกลับสูงขึ้นแต่มักไม่สูงกว่าเดิม :
Kernicterus หรือ bilirubin encephalopathy
อาการ
ระยะเฉียบพลัน (acute phase)
ระยะหลัง
ร้องกวนมาก
ทารกมีอาการชักเกร็ง ถ้ามากอาจถึงตายได้
ระยะแรก
ไม่ค่อยมีแรง
ร้องเสียงสูง
ดูดนมไม่ดี
ทารกมีอาการซึม
ระยะเรื้อรัง (chronic phase)
หูหนวก
พัฒนาการช้า
ชัก
ตัวเกร็งแข็ง
การเคลื่อนไหวของร่างกายผิดปกติ
การรักษา
1.ถ่ายเปลี่ยนเลือด (exchange transfusion)
ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนถ่ายเลือด
ซีดมาก ตรวจ Coomb's test ให้ผลบวก Hct< 35%
กรณีที่ทารกมีภาวะตัวเหลืองร่วมกับมีภาวะ Hypothermia Hypoglycemia, acidosis anoxia หรือ Hypoalbuminemia
ระดับ Bilirubin สูง ใน 24 ชั่วโมงแรก
โดยทารกที่เกิดครบกําหนดสูงเกิน 14 มก./ดล. และเกิน 10 มก./ดล. ในทารกเกิดก่อนกําหนด
ระดับ Bilirubin สูง อายุเกิน 24 ชม.
ใช้เกณฑ์ มากกว่า 20 มก./ดล.ในทารกคลอดครบกําหนด และเกิน 18 มก./ดล.ในทารกเกิดก่อนกําหนด
เลือดที่ใช้มี 3 ชนิด
Acid Citrate Dextrose (ACD)
Citrate Phosphate Dextrose (CPD)
Heparinized blood
ภาวะแทรกซ้อนจากการเปลี่ยนถ่ายเลือด
Vascular embolism
thrombosis Cardiac arrhythmia
volume overload
arrest Electrolyte
Infection
Hypoglycemia
Hypothermia
2. ใช้แสงบําบัด (phototherapy)
ข้อบ่งชี้
ถ้าเด็กป่วยหรือคลอดก่อนกําหนดน้ำหนักต่ำกว่า 2500 กรัม ควรส่องไฟในสามวันแรก หรือเมื่อ มี bilirubin มากกว่า 10 มก./ดล.
เด็กน้ําหนักมากกว่า 2500 กรัม ใช้เกณฑ์ bilirubin สูงกว่า 12-14 มก.ดล.
อัตราการเพิ่มของ bilirubin ถ้าเพิ่มเร็วกว่า 5 มก./ดล./วัน แต่ระดับไม่สูงเกินที่ตั้ง
3. ใช้ยา
ยา Phenobabital
เพื่อเข้าไปเร่งให้ตับสร้างเอนไซม์ Glucoronyl transferase และสร้าง Y protein มากขึ้น และต้องใช้เวลานานถึง 4-5 วัน
คําแนะนําหลังได้รับยา
ให้คําแนะนําแก่หญิงที่มี Rh -ve ให้หลีกเลี่ยงชายที่มี Rh +ve
หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่แย่งจับกับ bilirubin มากกว่า albumin
ใช้สารพวก Tin-Mersoporphyrin ซึ่งช่วยในการระงับเอนไซม์ heme oxygenase ทําให้การสร้าง bilirubin ลดลง
ให้นมเด็กเร็วที่สุด เพื่อลด enterohepatic circulation
ความหมาย
พิษของ bilirubin ต่อเนื้อสมอง (Kernicterus หรือ bilirubin encephalopathy) ในรายที่ตัวเหลืองมาก อาจมี unconjugated bilirubin มากเกินปริมาณที่ albumin จะจับด้วย ทําให้ bilirubin อยู่อย่างอิสระใน กระแสเลือด ผ่านเข้าสมอง เข้าไปย้อมเนื้อสมองทําให้เซลล์สมองส่วนนั้นๆ เสียไปอย่างถาวร มักจะเป็นที่ บริเวณก้านสมอง cerebellum, basal canalion และ hippocampus เกิดอาการผิดปกติทางสมอง