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INFEZIONI RESPIRATORIE :cloud: :mask: infezioni delle basse vie…
INFEZIONI RESPIRATORIE :cloud: :mask: infezioni delle basse vie respiratorie:
- Bronchite acuta, sospetta influenza;
- Riacutizzazione BPCO;
- Polmonite;
- Bronchiectasie.
POLMONITE: processo infiammatorio a carico del parenchima polmonare, sostenuto da:
- Batteri;
- Funghi;
- Virus;
- Protozoi.
Ipotesi fondata di polmonite infetta - Diagnosi polmonite: infiltrato radiologico compatibile con l'ipotesi + almeno 2 dei seguenti sintomi:
- Febbre;
- Tosse con o senza espettorato;
- Leucocitosi o rialzo degli indici di flogosi.
Diagnosi:
Quadro obiettivo classico (polmonite lobare):
- Ispezione = possibile limitazione all'espansione, respiro superficiale e frequente.
- Palpazione = aumento F.V.T.
- Percussione = ipofonesi o ottusità soprattutto se c'è versamento.
- Auscultazione = variabile: M.V. normale o ad impronta soffiante, soffio bronchiale, crepitio.
Quadro obiettivo nelle polmoniti interstiziali:
- Ispezione = reperti non significativi.
- Palpazione = F.V.T. normotrasmesso.
- Percussione = suono plessico.
- Auscultazione = rantoli crepitanti inspiratori o segni di flogosi bronchiale.
Diagnosi differenziale:
Polmonite TIPICA:
- Anamnesi: esordio brusco.
- Rx: alveolare.
- Esame obiettivo: reperti da addensamento.
- Età: TUTTE.
- Dolore pleurico: spesso presente.
- Leucociti: >10.000-12.000.
- Espettorato: purulento, rugginoso.
Polmonite ATIPICA:
- Anamnesi: esordio subdolo.
- Rx: INTERSIZIALE.
- Esame obiettivo: reperti sfumati o assenti.
- Età: prevalentemente giovani.
- Dolore pleurico: raro.
- Leucociti: normale.
- Espettorato: mucoide.
Valutazione di base in ospedale:
- parametri vitali
- Rx torace 2 proiezioni
- esami ematici (indici di flogosi, funzionalità renale, epatica ed elettroliti)
- emogas arteriosa
- indagini microbiologiche (prima della terapia antibiotica.
Esami di secondo livello:
- ecografia del torace ed eventuale toracentesi
- fibrobroncoscopia se peggioramento o se non risponde alla terapia o se ha neoplasia polmonare
- TC torace se addensamento polmonare che non si risolve.
Diagnosi eziologica
- Esami microbiologici di 1° livello:
- Emocolture (da effettare PRIMA della terapia antibiotica).
- antigeni urinari pneumococco e legionella (no urinocolture. Si prende urina dal paziente e si ricercano gli antigeni).
- Esame microbiologico del broncoaspirato.
- Esami microbiologici di 2° livello (o primo livello opzionali):
- Esame microbiologico dell'espettorato.
- Indagini immunologiche (scopo epidemiologico).
- Esame microbiologico del broncoaspirato (se peggioramento, fallimento antibiotici, polmonite severa, pz immunodepressi.
Fattori di aumentato rischio infettivo:
- malnutrizione
- fumo
- alcol/droghe
- immunodepressione
- diabete
- BPCO - tracheostomia
- malattie sistemiche
- patologie neurologiche
- procedure endoscopiche ed odontoiatriche.
Classificazione:
Classificazione epidemiologica:
- CAP = polmoniti acquisite in comunità (comunità, casa di riposo, immunodepressi, da aspirazione).
- HAP = polmonite nosocomiali - acquisite in ospedale (ad insorgenza precoce/tardiva, associata al ventilatore).
Classificazione clinica:
- Polmoniri batteriche (tranne batteri atipici) --> interessamento alveolare --> polmonite lobare con sintomi tipici.
- Polmoniti virali o da batteri atipici (chlamydia pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, legionella species) --> interessamento intersiziale --> polmonite interstiziale con sintomi atipici.
Ulteriori classificazioni:
- Criterio eziologico:
- virali
- batteriche
- protozoarie
- elmintiche.
- Criterio anatomo-patologico:
- interstiziali
- lobali - alveolari
- broncopolmonite
- necrotizzanti.
Criteri di ospedalizzazione:
- FR >30 atti/min
- PA diastolica <60 o sistolica <90 mmHg
- Coesistenza di malattie croniche
- Disturbi del sensorio
- Interessamento radiologico multilobare
- SEPSI SEVERA - SHOCK SETTICO
- Evidenza di sedi extrapolmonari di infezione
- Contrazione della diuresi
- INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
- Leucociti <4.000 o >30.000.
Terapia:
è empirica, basata sulla presenza eziologica.
Insuccessi terapeutici:
- patogeni inusuali, resistenti o non responsivi agli antibiotici.
- complicanze d'organo.
- compliance scarsa.
- complicanze a distanza.
- patologia non infettiva.
Rischio di complicanze legate alla polmonite
- Immediate:
- sepsi/shock settico
- insufficienza respiratoria.
- Tardive:
- cardiovascolari
- legate all'ospedalizzazione
- comorbidità.
BRONCHIECTASIE: dilatazione anormale, permanente e irreversibile delle pareti bronchiali spesso associata a ispessimento delle pareti bronchiali stesse.
Tipi di bronchiectasie:
- Cilindriche
- Varicose
- Cistiche.
Sintomi:
- Tosse cronica
- Espettorato mucopurulento
- Infezioni/riacutizzazioni frequenti
- Emoftoe.
Diagnosi: TAC torace ad alta risoluzione. Diagnostica per indagare l'eziologia. Fondamentale l'esame colturale su espettorato/BAS.
Altri patogeni coinvolti:
- H. influenzae
- S. Pneumoniae
- S. Aureus
- M. Catharralis
- Mycobatteri non tubercolari.
Fattori di gravità:
- compromissione delle prove funzionali (spirometria)
- età
- colonizzazione con P. aeruginosa
- numero di lobi coinvolti
- dispnea
- numero di ospedalizzazioni
- numero di esacerbazioni.
!Aspetti suggestivi di polmonite tipica:
- Esordio acuto
- Febbre e brividi
- Dolore toracico
- Tosse produttiva con espettorato purulento
- Dispnea
- Concordanza tra quadro obiettivo toracico e quadro radiologico
- Herpes simplex associato a p. pneumococcica
- Leucocitosi (>15.000)
- Espettorato croceo associato a p. pneumococcica.
Polmonite lobare: associata allo Streptococcus pneumoniae.
- stadio: congestione.
- stadio: epatizzazione rossa.
- stadio: epatizzazione grigia.
- stadio: risoluzione - si sentono i crepitii --> C. - redux.
CAP la diagnosi eziologica non è facile; nella maggior parte dei casi l'agente non viene identificato. Una terapia antibiotica precedente può favorire l'esito dell'esame batteriologico.
Aspetti suggestivi di polmonite atipica:
- Esordio subdolo
- Febbre continuo - remittente
- Tosse non produttiva
- Mucosite delle prime vie aeree
- Mialgie, cefalea, confusione mentale, astenia
- Dissociazione tra quadro obiettivo toracico modesto e quadro radiologico evidente
- Assenza di leucocitosi
- Interessamento multiorgano.
HAP: è un'infezione del parenchima polmonare che non è presente clinicamente al momento del ricovero ospedaliero e che insorge dopo 48-72 ore o entro 48-72 ore dalla dimissione. Agenti eziologici: batteri Gram negativi (Pseudomonas aeruginosa, enterobacteriaee K.E.S), Staphylococcus aureus, ecc.; virus e funghi.
Patogenesi e fattori di rischio:
- Ambiente: aria, acqua (Legionella), cibo (bacilli Gram negativi), superfici contaminate.
- Apparecchiature: tubi endotracheali, cateteri, broncoscopi, ventilatori meccanici, SNG.
- Altri pazienti.
- Personale sanitario.
VAP - ventilator - associated pneumonia:* polmoniti in pz intubati o tracheostomizzati, soggetti a ventilazione meccanica.
POLMONITE AB INGESTIS: provocata dall'aspirazione, nell'albero tracheobronciale, di cibo e succhi digestivi. Si tratta di polmonite chimica in cui il datto è causato dal contatto con il contenuto gastrico estremamente acido.