Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

عفونت پوست و بافت نرم (بررسی ضایعات پوستی در بیماری های مختلف (ضایعات…

- - - - عفونت و التهاب فولیکول مو، موضعى؛ به شکل پاپول اریتماتو (تاول حاوی چرک با یقه ی اریتماتو) در ریشه ى مو؛ ممکنه ترشح چرک جزئى داشته و خودش خوب میشود
      - عامل: غالبا فلور نرمال پوست مخصوصاً استاف اورئوس؛ ندرتا اگزوژن م سودوموناس آئروژینوزا (hot tub folliculitis): ضایعات پاپولووزیکولر در اطراف محل لباس شنا در ناحیه buttock
    - - عفونت از فولیکول مو گسترش عمقى تر به بافت زیرجلدی--> کورَک: گرم و قرمز، در لمس یک ندول التهابی عمقی حس، بسیار دردناک، اطراف آن اریتم و التهاب بیشترى دارد (حتی سلولیت)--> در نهایت درناژ خودبخودى و بهبود؛ در نواحی از پوست که در معرض اصطکاک و تعریقند دیده (ندول سفت قرمز دردناک که به سرعت تموج پیدا می کند)
      - درمان مشابه فولیکولیت: گرما دادن با پارچه گرم--> آبسه درناژ شود و بهبود؛ معمولا نیازی به آنتی بیوتیک ندارد؛
        بحث ناقل بودن استافیلوکوک: گاهی در بینی به حالت ناقل --> دستکاری بینی و تماس با بدن--> میکروب تلقیح--> furuncle راجعه: ابتدا بررسی که آیا ناقل استاف هستند (کشت و بعد دوره 5 روزه موپیروسین در بینی برای از بین بردن ناقل ها و قطع چرخه ی انتقال / حتی اگر چیزی پیدا نه--> توصیه رعایت بیشتر بهداشت شخصی و محیطی؛ این مورد یک اندیکاسیون جدا برای دادن نتی بیوتیک دائم و پروفیلاکسی نیست. اندیکاسیون ها مشابه حالات دیگر هستند)
    - - کورک--> چند فولیکول مو کنار هم را درگیر--> کفگیرک: تعدادی فولیکول مو در کنارهم دچار التهاب عمقی و آبسه هاى متعددی ایجاد که توسط بافت همبند نسج نرم از هم جدا و به سطح درناژ
        مى تواند علایم systemic داشته و احتمال bacteremia به دلیل دستکارى زیاد وجود
        (طیف فولیکولیت، کورک و کفگیرک معمولا توسط استاف اورئوس ایجاد)
        بیشتر درنواحی ضخیم پوست م پشت گردن، پشت تنه و جاهایی که تعریق و اصطکاک زیاد است م کشاله ران یا چین آرنج
      - در کورک معمولى و فولیکولیت آنتى بیوتیک نه ولى در کفگیرک آنتی بیوتیک آره: عامل اصلی استاف--> اگر حساس به متی سیلین (در اغلب موارد کورک و کفگیرک): کلوگزاسیلین یا سفالکسین؛ اگراحتمال مقاومت به متی سیلین (سابقه تماس بیمارستانی، ریسک فاکتورهای عفونت مقاوم به متی سیلین، موارد خیلی شدید که به درمان اولیه پاسخ نه...): کوتریموکسازول، کلیندامایسین یا داکسیسایکلین؛ موارد شدید: درمان اولیه وریدی م ونکومایسین / مدت: تا زمان برطرف شدن التهاب حاد حداکثر 7 تا 10 روز)
        کورکى که با سلولیت اطراف، یا علایم سیستمیک همراه یا در میانه صورت--> آنتى بیوتیک آره (اگر دستکاری--> ممکنه از راه ورید ها به سینوس های مغزی)
        موارد آبسه--> درناژ کامل چرک
  - - - عامل: باسیل گرم منفى bartonella henselae؛ به دنبال گاز گرفتگى گربه در محل زخم ایجاد که در طى چند هفته لنفادنوپاتى گرم و قرمز که میتواند درناژ ایجاد
  - - - درمان: موضعی (اگه تعداد ضایعات کم): پماد موپیروسین روزی دو بار
        تعداد ضایعات گسترده تر و یا زردزخم در جریان یک outbreak اتفاق بیفتد یا حتی در مواقعی که ضایعات در میانه ی صورت -->خوراکی: پنی سیلین یا سفالوسپورین نسل 1
      - مهمترین نوع؛ عفونت کاملا سطحى پوست، معمولاً عامل: فلور نرمال پوست م استرپتوکوک گروه A (استرپتوکوک پیوژن) یا استاف اورئوس (در گذشته استرپتوکوک شایعتر اما امروزه استاف شایعتر)
        سریعا حالت پوسته و دلمه و معمولا زرد یا عسلی و کاملا قابل تشخیص (پاپولر--> وزیکول--> پاره شدن--> دلمه honeycomb)
        حال عمومی بیمار خوب و درد و تب و .. ندارد و صرفا زخم سطحی
        به راحتی بالینی تشخیص اما اگر شک--> نمونه گیری
      - Bullous impetigo
        
        نوعی که اختصاصاً توسط استاف اورئوس ایجاد: در حقیقت فرم لوکال سندرم 4S؛ تاول ها مقداری بزرگتر از impetigo
        درمان: ضد استاف موضعی م موپیروسین
        همراهی با PSGN و نه ARF
      - بچه ها؛ هوای گرم؛ بهداشت ضعیف؛ محل معمولی درگیری: صورت (اطراف دهان و بینی) و پاها
    - - عفونت های قارچی درماتوفیتی که ضایعات crusted ایجاد می کنند، بسیار شایع؛ در قسمت های مختلف بدن؛
        ضایعات پوسته دار حلقوى خارش دار با crust که از مرکز بهبود و از اطراف گسترش--> ringworm مى گفتند (شکل آن: شبیه حلقه ای که از اطراف گسترش)؛
        تشخیص اغلب بالینی، جهت تایید-->از حاشیه فعال ضایعه نمونه برداری و KOH اضافه؛ درمان: ضد قارچی موضعی م کلوتریمازول که غالبا موارد خفیف جواب می دهند اما در موارد مقاوم و یا درگیری ناخن از ضدقارچ های خوراکی م itraconazole و terbinafine استفاده؛ حتی فلوکونازول و ایتراکونازول به صورت پالسی؛ درمان ناخن سخت تر و طول مدت آن طولانی تر
  - - - بیشتر در بچه ها؛ به دنبال عفونت استاف در یک منطقه از بدن، توکسینى تولید: exfoliating toxin--> لایه هاى زیرین را از بالا جدا--> تاول--> پوست ورقه ورقه
        شدت: موضعی (چند عدد تاول دور صورت و دست ...--> زرد زخم تاولی) تا درگیری تمام بدن (زرد زخم تاولی که شدت یافته: 4S: می تواند تواند تمام بدن را درگیرو کشنده باشد)
      - مهمترین تشخیص افتراقى: سندرم استیونز جانسون Toxic Epidermal Necrolysis(TEN: در استیونز جانسون درگیری مخاطی وجود دارد (کونژونکتیویت، زخم های دهانی، و..) در حالی که در 4S فقط پوستی؛ اگر خیلی شک--> بیوپسی (سطح جدا شدن پوست هم در دو بیماری متفاوت: در 4S بالاتر (لایه های زیرین stratum corneum) / در TEN از ناحیه ی عمقی اپیدرم)
    - - سندرم سپسیس اولیه:
        شرح حال: مصرف غذاهاى دریایى خام
        بعد یک دوره کمون کوتاه: علائم سیستمیک (تب، لرز، لکوسیتوز، افت فشار خون) ودر جریان این علائم، ضایعات تاولی هم (به صورت تاول هموراژیک- مشخصه اصلی) ایجاد: اختصاصا اندام ها (به ویژه پاها) درگیر--> لکه های اریتماتو که به سمت اکیموز و تاول پیشرفت
        سپسیس + تاول هموراژیک--> پیشنهاد تشخیص
        (میکروارگانیسم از طریق خون یک عفونت سیتمیک ایجاد کرده)
        نوع اول در افرادی که بیماری زمینه ای دارند ایجاد
      - ترومای موضعی در آب--> سلولیت (التهاب پوست و نسج نرم زیرجلدی) و تاول هاى خونریزى دهنده
        (ارگانیسم مستقیما تلقیح شده - درگیری سیستمیک وجود ندارد)
        لزوما نقص ایمنی یا بیماری زمینه ای ندارد
        میکروب به آنتی بیوتیکها حساس: مثل کینولون / سفالوسپورین؛ گاهی به علت نکروز و آسیب شدید--> دبریدمان پوستی
  - - - مهم ترین ضایعه ی پوستیِ همراه با اولسر؛ در ایران اندمیک
        باسیلوس آنتراسیس (گرم مثبت اسپوردار) دراثر تماس با حیوانات یا فرآورده هاى آن ها تلقیح--> توکسین باعث زخم: ابتدا پاپول قرمز بدون درد و خارش دار--> کم کم بزرگ و به صورت زخم و اطراف زخم تاول های کوچک--> زخم کاملا سیاه رنگ با ادم سفت (ژلاتینی و غیر گوده گذار) بسیار گسترده--> زخم می افتد و بدون اسکار خاصی از بین می رود
      - معمولا تب و سیستمیک وجود ندارد
        به اکثر آنتی بیوتیک ها حساس؛ درمان: penicillin یا آموکسی سیلین خوراکی (دوره 10-14 روزه)
        پتانسیل استفاده به عنوان یک سلاح بیوتروریسم--> اگر شک: داکسی سایکلین و سیپروفلوکساسین (دوره درمان 60 روز)
      - از لحاظ بالینی دو ویژگی به تایید تشخیص سیاه زخم پوستی کمک
        
        دردی ندارد (در هیچ کدام از مراحل)
        
        ادم اطراف زخم کاملا نامتناسب با زخم؛ همزمان که ضایعه به سمت زخم سیر، ادم هم به تدریج بوجود؛ به مرور با درمان، ادم هم فروکش (البته بدون درمان هم ممکنه بهبود ولی خطر سیستمیک شدن وجود دارد)
  - - - سندرم ها
        
        درگیری CNS
        
        Mollaret's meningitis
        
        Herpes encephalitis
        
        بیشترین شکل درگیری: جلدی مخاطی: معمولا وزیکل هایی که به سمت کراسته شدن یا پاره شدن..
        
        Orofacial infection
        
        Gingivostomatitis and pharyngitis:عفونت اولیه
        
        در اطفال شایع تر و بسیار آزاردهنده:
        ٣ تا ٤ روز اول: کودک بدحال، تب خیلى بالا و بى قرارى، خوب غذا نمی خورد
        بعد: تب کم شده و ضایعات تاولی و زخمی vesicular در دهان لب و پوست اطراف لب ایجاد
        دوره: 3-14 روز
        
        شایع ترین تظاهر بالینی در مواجهه اول HSV: لثه و دهان؛ در سنین بالاتر می تواند فارنژیت؛
        
        عفونت ثانویه: تب خال Cold sores or recurrent herpes labialis
        
        شایعترین تظاهر باز فعال شدن آن مخصوصاً در HSV1؛
        استرس، ، تب تروما، اعمال جراحى یا دندان پزشکى و decompression عصب سه قلو--> ویروس مجددا فعال (ولی شدت مثل بار اول نیست (تب و بدن درد ندارد))
        ابتدا: خارش و گزگز در محل
        بعد: ضایعه ى وزیکولر تاولى بر روى ورمیلون لب یا پوست اطراف ایجاد (بسیار شایع)
        
        معمولا علائم سیستمیک ندارد
        اگر عفونت هرپسی م تب خال بیش از حد طول بکشد (بعد از یک هفته خوب نشود)--> به نقص ایمنی فکر
        
        Genital infection
        
        عفونت اولیه: درد شدید، تب و لرز، سردرد، بدن درد، میالژی، ناخوشی، خارش، سوزش ادرار، ترشح واژینال و اورترا به همراه لنفادنوپاتی دردناک اینگوینال . ضایعات گسترده دوطرفه درناحیه تناسلی خارجی که در مراحل مختلف به صورت وزیکول، پوسچول واولسر هستند
        
        عفونت ثانویه: علائم سیستمیک و ضایعات پوستی کمتر، عود در 2 بیشتر از 1
        
        Herpetic withlow عقربک هرپسی
        
        تلقیح مستقیم ویروس در انگشت--> تکثیر--> التهاب--> ضایعه وزیکولر و پوسچولر (تاولی وزیکولی) همراه با درد، اریتم ، حساسیت موضعی و گرمى تقریباً بدون علایم سیستمیک
        (علائم غالبا موضعی و دردناک – با دیدن ضایعات می توان آنها را تشخیص داد) ولى در مواردى هم تب و لنفادنوپاتى اپى تروکلئار گزارش شده
        
        Herpes gladiatorum
        
        تلقیح مستقیم ویروس به پوست سر و گردن
        هرپس جلدی-مخاطی که می تواند هر نقطه از بدن را گرفتار کند م توراکس، صورت، گوش ودستها
        اولین بار درکشتی گیر ها گزارش شده: انتقال از طریق تروما در حین مبارزه
        
        درگیری احشایی،...
      - نوع 1 (خیلی شایعتر) و 2؛ از لحاظ ماهیت، شبیه VZV: در عفونت اولیه علائم و نشانه ها--> نهفته باقی--> عفونت ثانویه؛ درگیری اغلب بدون علامت
      - تشخیص
        
        اغلب بالینی، به راحتی با شرح حال و معاینه
        روش های آزمایشگاهی: کشت سلولی/ اسمیر گرفتن /کشف آنتی ژن/ سرولوژی چک آنتی بادی، PCR
      - درمان
        
        دارو های Acyclovir, Valacyclovir, Famcyclovir منتها با دوز کمتر نسبت به زونا و آبله مرغان
        در ثانویه به علت خفیف تر بودن--> طول مدت درمان کمتر
        در مقاوم: foscarnet
    - - بیماری نسبتا شایع hand-foot-mouth disease؛ بیشتر در بچه ها؛ بسیار مسرى و در بچه های مهد کودک و اعضاى خانواده ها پخش
      - ابتدا: غیر اختصاصى م تب و لرز
        بعد از چند روز: ضایعات تاولی محدود در نواحى دست و پا و دهان (ممکنه در مخاطات هم ایجاد اما معمولا تمرکز ضایعات در این سه ناحیه است)؛ تعداد ضایعات بسیار کم و خود محدود شونده؛
      - بیماری معمولاً ظرف یک هفته خود بخود محدود؛ خطرناک نیست و عارضه ای ندارد؛ به راحتی با شرح حال تشخیص
    - - آبله مرغان
        
        در نواحی معتدل شایع؛ توزیع فصلی: در اوایل بهار و اواخر اسفند شایعتر؛
        
        از راه تنفسى انتقال--> نشستن در محل اولیه (احتمالاً نازوفارنکس) و تکثیر--> وارد جریان خون: وایرمى--> پوست: ضایعات پوستى؛ کمون 10 -20 روز؛ از دو روز قبل از بروز راش تا زمانی که وزیکول ها کراسته شوند مسری؛
        
        3-5 روز اولیه: فقط علایم غیراختصاصى م تب شدید و خستگى و سردرد و بدن درد و ... (زمان ویرمی است)
        بعد: ضایعات با سیر تکاملى ماکوپاپولر -وزیکول-پوستول؟- crust ایجاد
        
        وزیکول ها: نماى قطره شبنمى - معمولاً کوچک و قاعده ى اریتماتو (5-10 میلی)- توزیع: معمولاً از مرکز به اطراف است یعنى در تنه بیشتر- تکامل ضایعات همزمان نیست - می توانند در مخاط حلق و واژن هم ظاهر - در نقص ایمنی تاول ها در این افراد غالبا قاعده هموراژیک، 30-50% احتمال درگیرى احشایى
      - زونا
        
        در تمامی سنین ولی بیشتر از دهه 60 به بعد؛ در مسیر درماتومی که از آن گانگلیون عصبدهی می شود: معمولا T3-L3)
        
        شروع: درد شدید (48-72 ساعت) و گزگز در مسیر درماتوم (دیگر تب و لرز اولیه نداریم مگر در نقص ایمنی)
        پس از چند روز: ابتدا ماکولوپاپولر اریتماتو و سپس وزیکولر درماتومى یک طرفه شبیه کمربند در محل درماتوم ظاهر
        افراد سالم: تعداد کمی ضایعه (با درد شدید) و تنها طی 5 -3 روز تشکیل و مدت بیماری: 10 -7 روز
        نقص ایمنی: گهگاه شدت ضایعات از یک درماتوم فراتر (زونای منتشر) و حتی گاهی به اندازه عفونت اولیه شدید؛ گاه هموراژیک/دوره طولانی بروز و بهبود ضایعات
      - تشخیص: معمولا بالینی
      - در مان: حمایتى و استراحت؛
        اگر آبله مرغان در ابتدای شروع بیماری (48 ساعت اول) درمان--> بسیار موثر و طول دوره ی درد و تعداد ضایعات به شدت کم
        هر دو: آسیکلوویر، والاسیکلوویر، فامسیکلوویر 7-5 روز دوره
        نقص ایمنى و زونای منتشر: شروع حتماً با آسیکلوویر وریدى
    - - بیماری Orf
        ویروس کله پاچه: افرادی که به هر نحوی با گوسفند و بز سر وکار--> ویروس به دست تلقیح--> (اسلاید: ماکول ها ی خارش دار--> پاپول اغلب با نمای target--> وزیکول و ندول--> اولسر) ابتدا وزیکولر(تاولی)--> سریعا کراسته
        بهبودی خودبخودی زمانبر (4-6 هفته)
    - - بیماری molluscum contagiosum؛ عفونت شایع؛ در بچه ها بیشتر
        از استخر انتقال، در بزرگسالان اگر در ناحیه تناسلى باشد احتمالاً انتقال جنسى
      - تشخیص معمولاً بالینى ولى گهگاهى با بیوپسى confirm ( انکلوزیون ائوزینوفیلى سیتوپلاسمى دیده می شود: Molluscum bodies)
      - درمان: برداشت ضایعه و اقدامات موضعی/ درمان سیستمیک ندارد / اکثر موارد افراد سالم: خودمحدود شونده/ نقص ایمنی: باید عامل ایجاد کننده نقص ایمنی را از بین ببریم تا بهبود یابند
      - ضایعات: توده ای یا منفرد در هر جای بدن به جز کف دست وپا؛ نماى بالینى کاملاً مشخص، نوع خاص ضایعاتش قویا تشخیص را مطرح: وزیکول مرواریدی شکل flesh-colored برجسته، در میانه ى آن فرورفتگى یا به اصطلاح ناف و در اطراف ضایعه اریتم التهاب و نکروز وجود ندارد (برخلاف آبله مرغان که در اطرافش اریتم بود)؛ معمولا ضایعات زیاد نیست اما اگر در بیماری ضایعات منتشر، شدید و پایداری مشاهده--> حتما باید به نقص ایمنی زمینه ای فکر
    - - عامل: variola، سلاح بیولوژیک؛ دوره کمون 12-14؛ بسیار شبیه آبله مرغان، افتراق
        
        در آبله تکامل ضایعات با هم است
        
        در آبله یعنى از صورت و اندام شروع و بعد به مرکز
- - - - A استرپتوکوک گروه
      - مخلوط هوازی و بی هوازی (پلی میکروبیال): معمولاً به علت یک شکاف در سد مخاطی GI یا GU؛
        می تواند با وجود گاز در بافت عمقی crepitation همراه باشد ولی دراسترپتوکوک و MRSA معمولا وجود ندارد
        fournier's gangrene: فاشئیت نکروزان پرینه – پوست نکروز شده و ظرف چند ساعت از بین رفته
      - به عنوان بخشی از گانگرن گازی یا میوزیت کلستریدیایی
      - گاهی MRSA
- - - - پنیسیلین: در ابتدا اگر شدید--> تزریقی؛ اما بعد: خوراکی
        با شروع دارو حال عمومی بیمار (تب و لرز و درد و ناخوشی) بهتر اما خیلی سیر ضایعات را تحت تأثیر قرار نمی دهد؛ امکان گسترش در اول و پس از مدتی تاول ها هم خود به خود خشک و ضایعه پوستی از بین می رود
        اسلاید: علی رغم درمان مناسب ممکن است تورم پیشرفت کند اما درد و اریتم کاهش؛
        امکان عود وجود
  - - - فلور نرمال پوست: اکثر موارد سلولیت توسط استاف اورئوس و استرپتوکوک پیوژن
      - اگزوژن
        
        همافیلوس آنفلوآنزا
        
        در بچه ها در عفونت سیستمیک (همراه با اپی گلوتیت و آرتریت و سینوزیت و اوتیت مدیا) ممکن است سلولیت اطراف اوربیت ایجاد: نمای بنفش رنگ
        
        سلولیت همراه با گازگرفتگی
        
        فلورنرمال پوست + فلور نرمال دهان موجود گاز گیرنده
        
        Aeromonas Hydrophila
        
        کسانی که در آب دچار آسیب
        
        Erysipelothrix Rhusiopathiae
        
        بیماری اریزیپلوئید، در افرادی که با گوشت سروکار
        
        سودوموناس آئروژینوزا سه ضایعه پوستی ایجاد
        
        Hot tub folliculitis
        
        سلولیت به دنبال آسیب نفوذی
        
        اکتیما گانگر نوزوم در بیماران نوتروپنیک: ضایعه ابتدا سلولیتی اما سریعا--> اسکار سیاه رنگ و اطرافش کاملا اریتم بنفش رنگ
    - - تشخیص معمولا بالینی: شرح حال سابقه تروما یا گزش یا زخم که }... چند روز بعد پوست اریتم و التهاب پیدا؛
        ولی در شرایطی آزمایشگاه: م اسمیر و کشت (در صورت وجود ترشح)، بیوپسی (به طور معمول نه، مگر در موارد خاص م بیماران نقص ایمنی که حتما بیوپسی انجام)
      - درمان:
        آنتی بیوتیک موثر بر استاف و استرپتوکوک: PRP م کلوگزاسیلین یا سفالوسپورین نسل اول م سفالکسین. درموارد شدید ابتدا سفازولین وریدی و بعد سفالکسین
        شک به MRSA: ونکومایسین / لینزولید/ کلیندامایسین/ تریموکسازول
        کاهش علائم: استامینوفن و ضدالتهاب ولی کورتیکواستروئید نه (هرچند پاسخ به آنتی بیوتیک بسیار سریع و با 3-2 دوز حال بیمار بهتر)
  - - - شرح حال : نوع حیوان، نوع آسیب، شکایت فرد، وجود یا عدم وجود علائم سیستمیک، ترشح چرکی از زخم، بیماریهای زمینه ای، سابقه ی دارویی، حساسیت های دارویی...
      - معاینه فیزیکی: سیستماتیک با تمرکز روی زخم، ثبت شکل یا تصویر از آسیب و توصیف دقیق آن در پرونده (مسائل حقوقی)؛ نوع، شدت و عمق آسیب؛ احتمال آسیب به عروق، احتمال نفوذ به استخوان یا مفصل؛ بررسی عملکرد عصب و عضله و وجود نشانه های عفونت
      - کشت های هوازی و بی هوازی از زخمهایی عفونی
      - شستشوی زخم با مقادیر فراوان نرمال سالین
      - دبریدمان بافت مرده و نکروتیک (تمیز کردن و پانسمان زخم)
      - رادیوگرافی در صورت محتمل بودن آسیب به استخوان یا مفصل
      - ترمیم اولیه معمولاً انجام نمی شود (صبر می کنیم تا خودش خوب شود – چون زخم های گاز گرفتگی به شدت مستعد عفونت-->معمولا ترمیم ثانویه؛ در زخمهای صورت که عفونت شدید نداشته باشند می توان ترمیم اولیه)
      - درمان آنتی بیوتیکی (عفونی نیستند: پروفیلاکتیک و عفونی: درمان آنتی بیوتیکی)
      - پیش گیری از کزاز و هاری در صورت لزوم (سابقه واکسیناسیون کزاز را بررسی و براساس وضعیت ایمنی تصمیم)
      - آتل گیری اندام و بی حرکتی آن
      - follow-up
      - گزارش فوری به مرکز بهداشت
    - - همه موارد گازگرفتگی انسان
      - گاز گرفتگی حیوان در موارد:
        
        عدم وجود طحال
        
        ادم از قبل موجود یا ایجاد شده بر اثر آسیب
        
        نقص ایمنی
        
        بیماری کبدی شدید
        
        آسیب متوسط تا شدید و به ویژه در دست و صورت (و پرینه)
        
        احتمال آسیب به استخوان ومفاصل
        
        زخمی در نزدیک به ناحیه ژنیتال
    - - دقت: این آنتی بیوتیک ها (کوآموکسی کلاو و کلیندامایسین) علاوه بر استافیلوکوک و استرپتوکوک، بی هوازی ها را هم پوشش
      - در صورت نیاز به تزریق وریدی (مریض بدحال/ عفونت شدید / تب و سپسیس شدید): آمپی سیلین و سولباکتام، از کارباپنم ها هم می توان