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Manejo de la depresión en Atención Primaria - Coggle Diagram
Manejo de la depresión
en Atención Primaria
Mantener un índice alto de sospecha de depresión.
CRIBADO
Pacientes con antecedentes de depresión
Enfermedades físicas crónicas dolorosas o invalidantes
Problemas de salud mental, como la demencia.
Dos preguntas
Durante las dos últimas semanas,
a menudo ¿se ha sentido decaído o deprimido?
¿se ha sentido con poco interés o placer en hacer cosas?
Evaluación
Historia detallada de los síntomas y determinar la gravedad y duración del episodio depresivo
Hacer una exploración del estado mental, descartando la existencia de
síntomas psicóticos
Evaluación del riesgo de suicidio, y hacer una exploración física para excluir patología médica o quirúrgica.
ENTREVISTA
Anamnesis de los síntomas y el
curso longitudinal de la enfermedad.
Preguntas enfocadas en: trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno bipolar, entre otros.
Examen del estado mental
Tiene ideación/intención suicida
Está orientado alerta, cooperador y comunicativo.
Muestra un nivel normal de actividad motora
Si tiene rasgos psicóticos.
Se caracteriza por empatía, ambiente tranquilo y relajado
Mostrar interés por los aspectos de la vida emocional del paciente y no desvalorizar las quejas
Hacer que el paciente perciba que el interrogatorio presenta una postura comprensiva de la situación que genera problemas al paciente y a su entorno.
Tener una comunicación hacia los pacientes y acompañantes sin jergas, si se usa términos técnicos, explicarlos.
Debe proporcionarse material escrito en el idioma del paciente
Tener un nivel alto de habilidades de entrevista, para que pueda llevar al diagnóstico y al manejo posterior de la depresión
DIAGNOSTICO
Considerar las características psicológicas, sociales, culturales y físicas del paciente y la calidad de sus relaciones interpersonales
Preguntar directamente a los pacientes con depresión por las ideas e intentos de suicidio.
Tener presente las potenciales causas físicas de depresión y la posibilidad de que ésta pueda ser causada por medicamentos
Tener en cuenta los antecedentes familiares y personales de depresión, la respuesta a la
intervención de cualquier episodio anterior y la presencia de problemas asociados en las relaciones sociales o interpersonales
En los ancianos con depresión se debe evaluar su estado físico, condiciones de vida y aislamiento social.
Pacientes y cuidadores estar vigilantes a los cambios del estado de ánimo, particularmente durante los períodos de alto riesgo, como al iniciar o cambiar un medicamento y si aumenta el estrés personal
Evaluar si los pacientes con
ideas de suicidio tienen apoyo social adecuado y conocen los recursos de ayuda
Dedicar el tiempo suficiente a entrevistar al paciente atentamente y si lo cree oportuno, a otros informadores antes de embarcarse en amplias pruebas biológicas, neuropsicológicas o psicológicas.
Indicar pruebas complementarias si hay una necesidad de descartar procesos médicos que pueden causar síntomas similares.
No deben confundirse los trastornos depresivos con el estado de ánimo deprimido o triste, estos últimos suponen alteraciones de la regulación
emocional, cognitiva, conductual y somática.
Un episodio depresivo mayor
Puede ocurrir como parte de un trastorno primario del estado de ánimo (como trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar)
Como parte de otro proceso psiquiátrico no afectivo (como trastorno del comportamiento alimentario, trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo [TOC])
Por intoxicación o abstinencia de fármacos o alcohol
Consecuencia biológica o psicológica de varios procesos médicos no psiquiátricos
Consecuencia del uso de determinados medicamentos.
Pacientes con síntomas depresivos primarios
Trastorno depresivo mayor
Uno o más episodios de depresión mayor sin sucesos de manía o hipomanía duran al menos 2 semanas
Trastorno distímico
Estado de ánimo depresivo de bajo grado, más persistente y síntomas asociados, durante al menos 2 años durante los cuales no ha ocurrido ningún episodio depresivo mayor.
La depresión no especificada
Reservada a los pacientes con síntomas y signos de
depresión que no reúnen los criterios para el diagnóstico formal de distimia ni de trastorno depresivo mayor
Trastornos bipolares
Procesos recurrentes,
episódicos, caracterizados por una historia de al menos un episodio maníaco o hipomaníaco
TRATAMIENTO
Primero es necesario realizar una evaluación
concienzuda del paciente
El tratamiento para un trastorno depresivo mayor tienen diversas medicaciones, varios enfoques psicoterapéuticos, la terapia electroconvulsiva (TEC) y otras como la terapia con luz, que pueden utilizarse solas o en combinación
Fase aguda del trastorno depresivo mayor
En la fase inicial puede elegir la farmacoterapia, la
psicoterapia, la combinación de medicaciones más psicoterapia o la TEC
pueden administrar medicaciones antidepresivas como modalidad de tratamiento inicial para la leve.
Se deben administrar medicaciones antidepresivas
para el trastorno depresivo mayor grave a menos que se derive a Atención Especializada, donde puede plantearse utilizar TEC
Características clínicas que pueden sugerir el uso de intervenciones psicoterapéuticas: la presencia de factores estresantes psicosociales significativos, de conflicto intrapsíquico, de dificultades interpersonales o de un trastorno comórbido del eje II (trastornos de la personalidad).
Se debe derivar a Atención Especializada para posible aplicación de TEC a los pacientes con trastorno depresivo mayor y con síntomas y deterioro funcional muy grave, o en los casos en los que se observan síntomas psicóticos o catatonía.
La selección de medicación antidepresiva efectos secundarios previstos, en la seguridad o tolerabilidad de esos efectos secundarios para cada paciente concreto, en las preferencias
del paciente, en la cantidad y calidad de los datos clínicos de los que se dispone, y en su coste.
Los pacientes que han empezado a tomar una medicación antidepresiva requieren monitorización precisa para evaluar su respuesta a la farmacoterapia, la aparición de efectos secundarios, situación clínica y seguridad
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Fase de continuación del trastorno depresivo mayor
Durante las 16-20 semanas que siguen a la remisión, seguir mantenimiento con fármacos de la fase aguda para evitar la recaída.
Fase de mantenimiento del trastorno depresivo mayor
Iniciar el tratamiento en la fase de mantenimiento para evitar las recidivas del trastorno depresivo mayor
Riesgo de recidiva (número de episodios previos, presencia de enfermedades comórbidas y síntomas residuales entre episodios)
Gravedad de los episodios (ideas suicidas, características psicóticas y deterioro funcional grave)
Efectos secundarios experimentados con el tratamiento continuado y preferencias del paciente
DERIVACIÓN A SERVICIOS ESPECIALIZADOS
Pacientes con trastorno depresivo
mayor y con síntomas y deterioro funcional muy grave (riesgo auto lítico, síntomas psicóticos o catatonía), para valoración de ingreso psiquiátrico o de TEC, si es necesario peritaje judicial
Si hay presencia de síndrome confusional añadido, si hay patología orgánica grave, si hubiera dificultades en el diagnóstico o diagnóstico diferencial, en depresión bipolar
Depresión resistente (al no ceder tras toma de dos antidepresivos consecutivos durante 6-8 semanas con cada fármaco), depresión recurrente con recaídas o episodios frecuentes
Cuando hay comorbilidad psiquiátrica (psicosis, abuso de sustancias, TOC o trastorno de personalidad), cuando hay distimia complicada en su evolución
Cuando hay una necesidad urgente de respuesta,
como por ejemplo, los pacientes que tienen ideas suicidas o que rechazan el alimento y presentan riesgo de desnutrición
Cuando hay necesidad de intervenciones psicoterapéuticas formales y estructuradas (terapia interpersonal o técnicas cognitivo-conductuales)
También en depresiones en niños, adolescentes y embarazadas, así como en los casos en los que lo pida el paciente