Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
UGIB with Hypovolemic shock - Coggle Diagram
UGIB with Hypovolemic shock
ข้อมูลส่วนบุคคล
ผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 77 ปี สถานภาพ คู่ ไม่ทำอาชีพ รายได้ 8700บาท/เดือน ชำระค่ารักษา ผู้สูงอายุ
cc
อาเจียนเป็นเลือด 12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PI
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ถ่ายดำกลิ่นเหม็นคล้ายยางมะตอยปริมาณ 1 แก้ว 2 ครั้ง ร่วมกับมีอาการเวียนศีรษะ จังไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลเอกชน ได้รับการฉีดยา
12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล อาเจียนเป็นเลือดสีดำ มีเศษอาหารปน ปริมาณ 3 แก้วน้ำ 3 ครั้ง ร่วมกับมีอาการเวียนศีรษะ จุกแน่นหน้าอก ไม่มีใจสั่น ไม่มีไข้ ไม่หน้ามืด หมดสติ ไม่ปวดท้อง ไม่ท้องเสียถ่ายเหลว ปัสสาวะออกดีไม่แสบขัด ทานอาหารไม่ได้เลย ไปโรงพยาบาลเอกชน ได้รับยา Pantoprazole 80 mg
ได้ทำการ NG lavage : coffe grourd 60 ml
PH
U/D
Hypertension
Diabetes Mellitus
Dyslipidemia
Chronic kidney disease
ประวัติการดื่มสุรา/สูบบุหรี่: ปฎิเสธ
ประวัติอุบัติเหตุ : ปฎิเสธ
ประวัติการแพ้ : ปฎิเสธการแพ้ยา ปฎิเสธแพ้อาหาร
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ผู้ป่วยหญิงไทยวัยชรา อายุ 77 ปี รูปร่างสมส่วน ผิวสีขาวเหลือง ผมสีขาวหน้าตาสะอาด มีโรคประจำตัว HT,DLP,DM,CKD สามีของผู้ป่วยเสียชีวิตด้วยโรคประจำตัว ลูกสาวของผู้ป่วยอายุ 50 ปี สุขภาพร่างกายแข็งแรงดี มีหลานชายอายุ 20 สุขภาพแข็งแรงดี
แรกรับ รพ เอกชน BP80/50 p100 r18 t 36.3 o2sat 90-92 %
Bp drop load nns 1000 ml v load levofed(4:100) v drop 10 ml/hr
UGIB ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น
พยาธิสภาพ
ภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน เกิดจากการอักเสบหรือเป็นแผล
อาการและอาการแสดง
อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง
อาเจียนเป็นเลือดสด ถ่ายอุจจาระดำ
มีไข้อาจเกิดภายใน 24 ชั่วโมง
วินิจฉัย
ซักประวัติ การกินอาหาร ยาที่ใช้ การดื่มสุรา
ตรวจภาวะ Hypovolimic shock
ใส่สายสวนล้างกระเพาะเพื่อดู Grastic content
ตรวจทางห้องปฎิบัติการ CBC Electrolyte LFT
การส่องกล้องเพื่อหาตำแหน่งเลือดออก
การรักษา
แก้ไขภาวะช็อกโดยให้เลือด IV Fluid เพื่อแก้ไขสานน้ำและเกลือแร่
.ให้ยาลดการหลั่งกรด
Hypovolemic Shock ภาวะช็อกจากร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือแร่
พยาธิสภาพ
ปริมาณน้ำในระบบไหลเวียนลดลง
ปริมาณเลือดที่หัวใจบีบตัวแต่ละครั้ง (stroke volume) ลดลง
cardiac output ลดลง
การไหลเวียนของเลือด และการกำซาบของเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ
เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
สาเหตุ
ภายนอก
เสียเลือด
บาดเจ็บ
อาเจียนเป็นเลือด
คลอดบุตร
เสียน้ำ
เบาหวานที่มี osmotic diuresis
เสียพลาสมา
ไหไหม้
ภายใน
ความรุนแรงของภาวะช็อก
ระดับ 3
สูญเสียเลือดร้อยละ 30-40 ของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนทั้งหมดหรือ 1,500-2,000 มล.
ความดันโลหิตต่ำ
อัตราการเต้นของหัวใจ >120 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิตต่ำ
หายใจเร็ว 30-40 ครั้ง/นาที
สับสน
ปัสสาวะออกน้อย 5-15 มล./ซม.
กระสับกระส่าย
เมื่อเกิดภาวะช็อกจะทำให้มีผลกระทบต่ออวัยวะต่างๆ
หัวใจ
ปริมาตรเลือดออกจากหัวใจลดลง
ชีพจรจึงเต้นเร็วและเบา
บีบตัวแรงและถี่
เลือด
ไหลเวียนของเลือดลดลง
ปอด
หายใจเร็วขึ้น (tachypnea)
เพิ่มออกซิเจนมากขึ้น แต่จะไม่สามารถชดเชยได้
ต่อมหมวกไต
กระตุ้นการทำงานของหัวใจ
ระดับ 4
สูญเสียเลือดร้อยละ > 40 ของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนทั้งหมดหรือ > 2,000 มล.
หายใจเร็ว > 40
Pulse pressure แคบ
ไม่ปัสสาวะ
Capillary refill ช้า
สับสนมาก
Pulse pressure แคบ
ความดันโลหิตลดลง
ไม่รู้สึกตัว
อัตราการเต้นของหัวใจ >140
ระดับ 2
สูญเสียเลือดร้อยละ 15-30 ของปริมาณเลือดไหลเวียนทั้งหมด หรือ 750-1,500 มล.
pulse pressure แคบ
หัวใจเต้นเร็ว 100-120 ครั้ง/นาที
กระสับกระส่าย
Capillary refill นานเกิน 3 วินาที
ระดับ 1
สูญเสียเลือดร้อยละ 15 ของปริมาณเลือดไหลเวียนทั้งหมดหรือ 750 มล.
ร่างกายสามารถปรับชดเชยรักษาปริมาณ cardiac output ไว้ได้
หลักการในการรักษา
1.ระยะแรกควรให้สารน้ำทดแทนประมาณร้อยละ 20 ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกาย (total blood volume) ภายในเวลา 15 นาที เพื่อรักษาค่า MAP ให้มากกว่า 60-70 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งสารน้ำที่ให้ทดแทนเป็นกลุ่ม Isotonic solution เช่น Lactated Ringer,0.9% Sodium chloride เนื่องจากมีความเข้มข้นใกล้เคียงกับเลือดมากที่สุด
2.ทดแทนปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนต่อไปอีกร้อยละ 20-30 ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกายภายใน 30-60 นาที เพื่อให้ได้ปริมาณ cardiac output ที่เพียงพอที่จะทำให้ tissue perfusion เหมาะสม (ปัสสาวะออกมากกว่า 0.5-1 ml/kg/hr, skin perfusion ดีขึ้น)
พิจารณาชนิด จำนวน อัตราเร็วของสารน้ำที่จะให้ต่อไป เพื่อรักษาองค์ประกอบของเลือดให้เหมาะสม ได้แก่ Hematocrit (Hct) มากกว่า 30%, platelet (Plt) มากกว่า 75,000-100,000/mm, international normalized ratio (INR) น้อยกว่า 1.5, ค่า Acid-base,electrolyte,blood sugar อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Prevacid 60 mg nss 100 ml v 10 ml//hr
ลดกรดในกระเพาะอาหาร รักษาหลอดอาหารอักเสบ ลำไส้ส่วนต้นแผลในกระเพาะอาหาร
packed red cell
เป็นเลือดที่มีเม็ดเลือดแดงอยู่ในพลาสมาประมาน 70%
0.9% Nacl 1000 ml vain 40 ml/hr
ใช้ทดแทนในสภาวะที่สูญเสียของเหลวพลาสมา
levofed(4:100) v drop 10 ml/h
เพิ่มความดันแต่ไม่ดพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ
Sucralfate 1 1x4 popc
ช่วยป้องกันแผลและเยื่อเมือกไม่ให้ถูกทำลายจากกรดเกลือและเอนไซม์เพปซิน
ผลการตรวจทางห้องปฎิบัตการและการตวรจร่างกาย
ผลการส่องกล้อง
Esophagus liner mucosal break at 1.0 cm at EGJ
Stomach Multiple small erosion at antrum Erythematous mucosa
Duodenum normal
Diagnosis Erosive gastritis GERD LA grad B
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
Hb 7.4 ต่ำกว่าปกติ
Hct 22.7 ต่ำกว่าปกติ
WBC 10.33 สูงกว่าปกติ
PLT 112 สูงกว่าปกติ
Neutrophil 84.5 สูงกว่าปกติ
Lymphocyte 8.4 ต่ำกว่าปกติ
วันที่ 13/12/63 CBC
NA 140
Cl 110 สูงกว่าปกติ
K 4.2
CO2 20 ต่ำกว่าปกติ
BUN 79 สูงกว่าปกติ
Cr 2.25 สูงกว่าปกติ
วันที่ 14/12/63 CBC
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เซลล์ร่างกายอาจได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากตัวนําออกซิเจนลดลง
ข้อมลสนับสนุน
Hct 16.3%
เยื่อบุตาซีดระดับปานกลาง
capillary refill 3 วินาที
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตอาการขาดออกซิเจน คือ ปลายมือปลายเท้าเขียว กระสับกระส่าย ประเมินอาการ
เปลี่ยนแปลงโดยการวัดสัญญาณชีพทุก 2 ชัวโมง หากพบอาการเปลี่ยนแปลงรายงาน ่
ให้ แพทย์ทราบเพื่อให้การรักษาต่อไป
ดูแลให้ได้รับ PRC ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อชดเชยเลือดที่สูญเสียไป จากการอาเจียนและการถ่ายอุจจาระ
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนราบไม่หนุนหมอนยกปลายเท้าสูงเล็กน้อย(supine position) เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของเลือด โดยปราศจากการรบกวนกระบังลมที่หยอนลงมาขณะ ่
หายใจเข้าและช่วยลดรีเฟล็กซ์ของ aorticและcarotid sinus barorecepters ซึ่งเป็นผลดีที่ทําให้เลือดไป เลี้ยงสมองมากขึ้น
ติดตามผล Hct หลังการให้เลือด
ลดการใช้ออกซิเจนของผู้ป่ วย โดยจัดให้ผู้ป่ วยนอนพักบนเตียง จํากัดกิจกรรมต่าง ๆ ของผู้ป่วยให้น้อยลง จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เพื่อให้ผู้ป่ วยได้พักผอนอย่างเต็มที่่
มีภาวะHypovolemicshockจากการมีเลือดออกในระบบทางเดิน
ข้อมูลสนับสนุน
Gastric Lavage ได้ coffee ground 60 ml
อุณภูมิร่างกาย 36.3 องศาเซลเซียส
อาเจียนเป็นเลือดสด ๆ ประมาณ 2 แก้ว
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรุนแรงของโรคอาการเหงื่อออกตัวเย็น,ซีด
Vital sign ทุก 15 –30 นาที
นอนราบยกปลายเท้าสูง
ดูแลให้สารน้ำตามแผนการรักษา
Oxygen cannular 4 - 5 LPM
ตรวจ Hct และส่งตรวจBUN, Cr, LFT, CBC
จองเลือด / และดูแลให้ได้รับเลือดที่ถูกต้องทั้งชนิด
Record intake / out put