Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case study :P:P นศพต.ชิชญาสุ์ เสกขะวัฒนะ เลขที่ 18 - Coggle Diagram
Case study :P:P
นศพต.ชิชญาสุ์ เสกขะวัฒนะ เลขที่ 18
ข้อมูลผู้ป่วย
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
G3P2A0 GA38+5 wks. by U/S
ฝากครรภ์ครั้งแรก 17+4 wks. by date (22/6/63) ที่รพ.ตำรวจ
G1 ปี 2545 Term NL Female 3000 g.
G2 ปี 2556 Term NL Male 3000
g.
มารดาหลังคลอด อายุ 35 ปี
เตียง 6 มาร.15/2
อาชีพ ค้าขาย รายได้ 30,000 บาท/เดือน
ไม่มีโรคประจำตัว ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มแอลกอฮอล์
ประวัติการเจ็บป่วย
ไม่มีโรคประจำตัว
ไม่มีประวัติการผ่าตัด
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ไม่มีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล
13/12/63 เวลา 15.40 น. มาด้วยเจ็บครรภ์ 1 ชม. 30 นาทีก่อนมารพ.เจ็บครรภ์ทุก 5 นาที นาน 30 วินาที มีมูกเลือด ไม่มีน้ำเดิน
เวลา 17.00 น. PV Dilate 4 cm. Effacement 50% Station -1 MI
ประวัติการคลอดปัจจุบัน
NL ท่า LOA เพศหญิง น้ำหนัก 3,000 g. คลอดเวลา 18.25 น.
เจ็บครรภ์จริงเวลา 14.00 น. เวลาในการคลอด 4 ชม. 25 นาที
Blood loss 100 ml.
วันที่รับไว้ในความดูแล 14/12/63
V/S BT = 37.1 , BP 112/66 , P 88 , RR 18 , O2 98
PS มดลูก = 0 , ฝีเย็บ = 0 , แผล TR = 2
การประเมิน 13B
Background
G3P2 GA 38+5 wks. NL เพศหญิง น้ำหนัก 3,000 g.
ไม่มีโรคประจำตัว
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร การสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์
Body condition
Day 0 ปวดและอ่อนเพลียจากการผ่าตัดทำหมัน พยาบาลช่วยเหลือกิจกรรมบนเตียง
Day 1 มารดาสีหน้าสดใสมากขึ้น สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ให้ breast feeding ได้
Body temperature & Blood pressure
V/S 14/12/63
BT = 37.1 , BP 112/66 , P 88 , RR 18 , O2 98
PS มดลูก = 0 , ฝีเย็บ = 0 , แผล TR = 2
V/S 15/12/63
BT = 37.3 , BP 127/63 , P 92 , RR 20 , O2 98
PS มดลูก = 0 , ฝีเย็บ = 0 , แผล TR = 0
Breast & Lactation
หัวนมปกติ ไม่บอด ไม่บุ๋ม ไม่คัดตึง น้ำนมเริ่มไหล 1+ ลักษณะน้ำนมชนิด colostrum
LATCH score = 9 คะแนน
Belly & Fundus
หน้าท้องมี striae gravidarum สีเงิน และ linea nigra
ไม่มีรอยแผลเป็น
ไม่สามารถวัดระดับยอดมดลูกได้ เนื่องจากมีแผลผ่าตัดทำหมันบริเวณหน้าท้อง
Bladder
ไม่มีปัญหา bladder full มารดาสามารถ void ได้เอง
Bleeding & Lochia
Day 0 : bleeding per vagina 300 ml in 24 hrs. น้ำคาวปลาสีแดงเข้ม ไม่มีกลิ่นเหม็น
Day 1 : bleeding per vagina 100 ml น้ำคาวปลาสีแดงเข้ม ไม่มีกลิ่นเหม็น
Bottom
ไม่ได้ตัดฝีเย็บ มีแผล tear ระดับ 2 ถึงกล้ามเนื้อ
Bowel movement
Day 0 : ยังไม่ถ่ายอุจจาระ
Day 1 : ยังไม่ถ่ายอุจจาระ
Blue
Day 0 : มารดาปวดแผลผ่าตัดทำหมันและอ่อนเพลีย ไม่ได้ดูแลบุตร
Day 1 : มารดาสนใจบุตรและใส่ใจดูแลบุตร ให้ breast feeding กับบุตร
Baby
ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 3,000 g. APGAR score = 9 10 10 สีผิวแดงดี ไม่ซีด หายใจปกติ ไม่มี retraction ร้องเสียงดังดี สะดือสด ไม่ discharge
Bonding
มารดามีความสนใจและตั้งใจให้นมบุตร เอาบุตรมาอุ้มและนอนข้างๆ
Belief
มารดารับประทานอาหารครบ 5 หมู่ เลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมตนเอง
การเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพของหญิงหลังคลอด
ทางเดินอาหาร
มีแนวโน้มมีอาการท้องผูก จากกล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว การเคลื่อนไหวของลำไส้ช้าลง และสูญเสียแรงดันภายในช่องท้อง
ผิวหนังและอุณหภูมิ
Linea nigra จะหายภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอด ส่วน striae gravidarum จะไม่หายไปแต่สีจะจางลง
อาการผิดปกติของหลอดเลือด เช่น ร้อนแดงที่ฝ่ามือจะลดลง จาก estrogen HM ลดลง
อุณหภูมิ 24 ชม.แรกอาจสูงได้แต่ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส จากการขาดน้ำและการเสียพลังงาน
จิตใจ
ระยะที่ 1 : Taking in phase 1-3 วันหลังคลอด ร่างกายมีความอ่อนล้าไม่สุขสบาย สนใจแต่ตนเอง มีความต้องการพึ่งพาคนอื่น
ระยะที่ 2 : Taking hold phase 3-10 วันหลังคลอด ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองมากขึ้น เริ่มสนใจลูกและคนรอบข้าง
ระยะที่ 3 : Letting go phase 10 วันหลังคลอด ผู้ป่วยปรับตัวเข้าสู่บทบาทใหม่และทำตามบทบาทได้ดีขึ้น
ประจำเดือน
หลังคลอดจะไม่มีประจำเดือนจากการที่ระหว่างตั้งครรภ์รังไข่หยุดทำงาน และการเพิ่มขึ้นของ estrogen HM
มารดาที่ไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จะเริ่มมีประจำเดือน 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
มารดาที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่นาน 3 เดือน จะเริ่มมีประจำเดือน 7-9 เดือนหลังคลอด
แผลฝีเย็บ
หลังคลอดจะปวดฝีเย็บ บวม มีเลือดออกใต้ผิวหนัง จะหายใน 5-7 วัน
ปากมดลูก
เป็นรูปรี ไม่กลมเหมือนก่อนตั้งครรภ์
ช่องคลอด
หลังคลอด 3 สัปดาห์จะค่อยๆกลับคืนสภาพเดิมแต่ไม่สมบูรณ์เท่าก่อนตั้งครรภ์ การขมิบช่องคลอด(Kegel exercise) จะช่วยให้กล้ามเนื้อตึงตัวดีขึ้น
น้ำคาวปลา
Lochia rubra: หลังคลอดวันที่ 1-3 สีแดงคล้ำ
Lochia Serosa: หลังคลอดวันที่ 4-9 สีแดงชมหรือค่อนข้างเหลือง
Lochia alba : หลังคลอดวันที่ 10 สีเหลืองจางๆหรือขาว
มดลูก
ลดขนาดลงวันละ 1/2-1 นิ้ว
2 สัปดาห์หลังคลอด มดลูกอยู่ระดับหัวเหน่า คลำไม่พบทางหน้าท้อง
เต้านม
Estrogen, Progesterone ลดลง
Anterior pituitary gland หลั่ง prolactin ผลิตน้ำนม
Posterior pituitary gland หลั่งน้ำนมและทำให้มดลูกหดรัดตัว
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
มารดาคลอดเร็ว ใช้เวลาในการคลอด 4 ชม. 25 นาที
Blood loss ระหว่างคลอด 100 ml.
Bleeding per vagina ~ 300 ml.(มารดาบอกว่าเปลี่ยนผ้าอนามัยไปทั้งหมด 10 ชิ้น
ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย
ผู้ป่วยไม่ได้ตัดฝีเย็บ มีแผล tear ระดับ 2
ผู้ป่วยมีแผลในโพรงมดลูก
กิจกรรมการพยาบาล
วัด V/S ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังมีความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น เช่น BP drop Pulse เบาเร็ว หายใจเร็วขึ้น
สังเกตปริมาณและลักษณะ bleeding per vagina ใน 24 ชม.แรก ไม่เกิน 500 ml. และให้ผู้ป่วยแจ้งพยาบาลทันที หากมีเลือดออกเต็มผ้าอนามัย >1 ผืน/ชม.
กระตุ้นให้ผู้ป่วยปัสสาวะภายใน 6-8 ชม.หลังคลอด เพื่อป้องกันภาวะ bladder full ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
สังเกตอาการผิดปกติของภาวะเสียเลือด เช่น หน้ามืด ตัวเย็น ซีด เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ใจสั่น
วัตถุประสงค์ : ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด
2.ไม่สุขสบายจากอาการปวด
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดบริเวณสะดือจากการทำหมันเปียก(Postpartum Tubal Resection)
Pain score ที่มดลูก = 0 , แผล tear = 0 , แผลผ่าตัดทำหมัน = 2
วัตถุประสงค์ : ผู้ป่วยปวดแผลผ่าตัดลดลง สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความปวดของมารดาจากการการถาม Pain score และการสังเกตสีหน้า
แนะนำท่านอนที่สบาย บรรเทาความปวด
ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามการรักษาเมื่อมีอาการ โดยประเมินจาก Pain score หาก > 3 คะแนน จึงให้ยา Paracetamol 500 mg.
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียงและให้ความเชื่อเหลือในการทำกินกรรมต่างๆเมื่อผู้ป่วยต้องการ เช่น serve bed pan ให้เมื่อผู้ป่วยต้องการปัสสาวะ
ขาดความรู้ในการดูแลตนเองเมื่อกลับบ้าน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีลูกคนที่ 3 ห่างจากคนที่ 2 เป็นเวลานาน
-ผู้ป่วยถามเกี่ยวกับการดูแลตนเอง
วัตถุประสงค์ : ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตนเมื่อกลับบ้านได้ถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตนเพื่อเตรียมความพร้อมก่อนกลับบ้าน ได้แก่
ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ด้วยสบู่และล้างด้วยน้ำสะอาด ซับให้แห้งจากหน้าไปหลังทุกครั้งหลังจากเข้าห้องห้องน้ำและตอนอาบน้ำ
ใส่ผ้าอนามัยรองรับน้ำคาวปลา ให้เปลี่ยนทุก 3-4 ชม.หรือเมื่อชุ่มแผ่น และสังเกตสีของน้ำคาวปลา โดย หลังคลอดวันที่ 1-3 สีแดงคล้ำ วันที่ 4-9 สีแดงชมหรือค่อนข้างเหลือง หลังคลอดวันที่ 10 สีเหลืองจางๆหรือขาว
ดูแลความสะอาดของเต้านมโดยใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นเช็ดตัวนมก่อน-หลังให้นมทักครั้ง ไม่ฟอกสบู่เพราะจะทำให้หัวนมแห้งและเกิดหัวนมแตกได้
เปลี่ยนขนาดชุดชั้นในตามขนาดหน้าอกที่ขยายมากขึ้นและเลือกแบบไม่มีโครง
หลีกเลี่ยงการทำงานหนัก การยกของหนัก การขึ้นบันไดหลายๆชั้น เพราะจะทำให้มดลูกหย่อนได้ แต่สามารถทำงานบ้านเบาๆได้
รับประทานเน้นโปรตีน ผัก ผลไม้ ดื่มน้ำวันละ 2.5-3 ลิตร งดอาหารสุกๆดิบๆ รสจัด หมักดอง ชา กาแฟ แอลกอฮอล์ เพราะสามารถผ่านทางน้ำนมไปถึงลูกได้
ห้ามแช่น้ำในอ่าง แม่น้ำลำคลองต่างๆ หรือลงเล่นน้ำมะเล เพราะเชื้อโรคอาจผ่านเข้าไปในโพรงมดลูกทำให้ติดเชื้อได้
งดมีเพศสัมพันธุ์จนกว่าจะได้รับการตรวจหลังคลอดเมื่อครบ 6 wks. ว่าไม่มีความผิดปกติ เนื่องจากยังมีแผลในโพรงมดลูกและฝีเย็บ รวมทั้งช่องคลอดแห้ง
ออกกำบังกายด้วยวิธี Kegal exercise คือการขมิบช่องคลอด เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนเลือดบริเวณแผลฝีเย็บให้หายเร็วขึ้น และป้องกันอาการปัสสาวะเล็ดในอนาคต ควรฝึกขมิบวันละ 200-300 ครั้ง/วัน
สอนให้คลึงมดลูกเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัว ให้มดลูกเข้าอู่ โดยให้ทำหลังจากแผลผ่าตัดทำหมันหายก่อน และบอกให้มารดาสังเกตว่าเมื่อครบ 2 wks ควรจะคลำไม่เจอมดลูก