Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

เตียง 22 มภร 10/2 Dx Upper Gastrointestinal Bleeding with Acute Kidney…

- - - - SD.
        
        ผู้ป่วยบอกว่า เคยทานยาหม้อ ยาชุด
        
        ผู้ป่วยถามว่าจะทำนานไหม
        
        OD.
        
        ผู้ป่วยมีประวัติถ่ายเป็นเลือด
        
        ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวลตลอดเวลาในช่วงก่อนตรวจ
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (16/12/2563)
        
        Hb 9.5 g/dL
        
        Hct 30.1 %
        
        RBC 3.93 10^6/uL
        
        Plan ทำ CED และ Colonoscpy ในวันที่ 17/12/2563
    - - เพื่อลดความวิตกกังวลในการทำ GED และ Colonoscopy
    - - ผู้ป่วยสามารถเข้าใจและสามารถอธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการทำ EGD และ Colonoscopy ได้
        
        ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถปฏิบัติตามคำสั่งได้
        
        ผู้ป่วยได้รับการเตรียมลำไส้ใหญ่
    - - ประเมินความรู้ บอกวัตถุประสงค์และวิธีการทำที่ผู้ป่วยสามารถเข้าใจได้
        
        เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามข้อสงสัยเพื่อคลายความกังวลใจ
        
        การเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนตรวจ EGD และ Colonospoy
        
        3.1 2 วันก่อนตรวจ
        
        ให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาการอ่อนกากน้อย เช่น ข้าวต้ม โจ๊ก งดผัก ผลไม้ และเนื้อสัตว์ทุกชนิด รับประทานได้เฉพาะไข่ ปลา เต้าหู้
        
        3.2 1 วันก่อนตรวจ
        
        ตั้งแต่มื้อเช้ารับประทานได้เฉพาะน้ำหวาน น้ำอัดลม และน้ำซุปใส งดน้ำมีสีดำ สีแดง
        
        เริ่มรับประทานยาระบาย Colyte 2 ซอง ผสมน้ำ 3 ลิตร เวลา 17.00 น. ให้หมดภายในเวลา 20.00 น.
        
        ให้ดื่มน้ำตามมากๆ ระหว่างรับประทานยาระบาย
        
        หลังเที่ยงคืน งดรับประทานอาหาร น้ำ และยาทุกชนิด
        
        3.3 วันไปส่องกล้อง
        
        สวมผ้าอ้อมสำเร็จรูปก่อนส่งตัว และเตรียมผ้าอ้อมสำเร็จรูป 1 ชิ้นมาด้วย
        
        ในวันตรวจงดรับประทานยาทุกชนิด
        
        ถอดฟันปลอม เครื่องประดับทุกชนิด ตัดเล็บและล้างสีทาเล็บให้เรียบร้อยก่อนรับการตรวจ
        
        การดูแลผู้ป่วยหลังการตรวจ
        
        4.1 NPO ไว้ก่อน 2-4 ชั่วโมง เพื่อให้ฤทธิ์ของยาชาที่พ้นในคอก่อนตรวจหมดฤทธิ์ และรอให้ Gag reflex กลับมาทำวานได้เหมือนปกติ แล้วจึงเริ่มให้จิบน้ำ > Liquid diet > Soft diet > Regular diet ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        4.2 สังเกตอาการปวดท้องอาเจียนเป็นเลือด ถ่าย Melena ซึ่งอาจพบได้ภายหลังส่องกล้อง
  - - - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (16/12/2563)
        
        BUN 57.2 mg/dL
        
        Cr 3.15 mg/dL
        
        eGFR 13.42 mL/min
        
        ทำ Hemodialysis
        
        วันที่ 3/12/2563 ได้ 400 ml.
        
        วันที่ 4/12/2563 ได้ 99 ml.
        
        วันที่ 8/12/2563 ระหว่างทำ HD EKG ขึ้น ST segment elevation
        
        วันที่ 11/12/2563 HD ได้ Not
    - - ไม่ทำให้เกิดของเสียคั่ง
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะของเสียคั่งในร่างกาย ได้แก่ อาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน อาการบวมตามเท้าและมือ
        
        Intake/Output + 500 ml ตามแผนการรักษา
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Bun 7.0-18.7 mg/dL
        
        Creatinine 0.55-1.02 mg/dL
        
        eGFR > 90 mL/min
    - - ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอกับที่สูญเสียไปในแต่ละวันตามแผนการรักษา
        
        ประเมินสภาวะน้ำในร่างกาย โดยการตรวจวัด บันทึกจำนวนน้ำที่เข้าออกในร่างกาย
        
        ตรวจบันทึก สัญญาณชีพ และประเมินภาวะน้ำเกิน โดยดูจากการบวมของส่วนต่างๆ ของร่างกาย
        
        ประเมินภาวะแทรกซ้อนจากภาวะของเสียคั่งในร่างกาย ได้แก่ อาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน อาการบวมตามเท้าและมือ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ BD. (1.5:1) 200x4 feed และแนะนำญาติและผู้ป่วย ไม่ควรใหู้้ป่วยทางอาหารเค็มมากเกินไป
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Bun, Creatinine, eGFR ตามแผนการรักษาของแพทย์
    - - ผู้ป่วยสามารถ void ได้เอง
        
        ผู้ป่วยมีอาการบวม stage 2
        
        Intake/Output 1600/2100 ml.
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (19/12/2563)
        
        BUN 40.5 mg/dL
        
        Creatinin 2.18 mg/dL
        
        eGFR 20.94 mL/min
  - - - ผู้ป่วยมีประวัติถ่ายเป็นเลือด
        
        ผู้ป่วยบอกว่า ปากแห้งอยากจิบน้ำบ่อยครั้ง
        
        ผู้ป่วย on NG for Feeding
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        K 3.50 mmol/L (19/12/2563)
        
        Ca 8.1 mg/dL (16/12/2563)
        
        Albumin 2.4 g/dL (16/12/2563)
        
        Choride 113.1 mmol/L
    - - เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตวายเฉียบพลัน
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะร่างกายขาดน้ำ เช่น ริมฝีปากแห้ง ผิวหนังแห้ง
        
        Intake/Output + 500 ml.
        
        ผู้ป่วยไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเป็นสี Melena
        
        น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น หรือ เท่าเดิม
        
        Feed รับได้ดี
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        K 3.5-5.1 mmol/L
        
        Ca 8.6-10.2 mg/dL
        
        Albumin 3.5-5.2 g/dL
        
        Choride 98-107 mmol/L
    - - วัดสัญญาณชีพจรทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความผิดปกติ
        
        ประเมินและสังเกตอาการของภาวะ Hypokalemia ได้แก่ อาการท้องผูก กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือกล้ามเนื้อกระตุก หัวใจเต้นผิดปกติ เป็นต้น
        
        ประเมินและสังเกตอาการของภาวะ Hypocalcemia ได้แก่ อาการเวียนศีรษะ อาการชา ตามใบหน้า แขน ขา เป็นตะคริว เป็นต้น
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Elixir KCl 50 ml. po. q 3 hr. 2 doses ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ 50% MgCl 4 ml + 5% D/W 100 ml. IV drip in 8 hrs. ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ผิดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Electrolyte ตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่ายเมื่อทำกิจกรรม
        
        ผลทำ Echo เมื่อวันที่ 08/12/2563 เป็น LVEF 37% คือ
        
        ผลทำ Cath เมื่อวันที่ 08/12/2563 ผลเป็น
        
        Insignificant coronary artery disease
        
        LM 30% stenosis body left main
        
        LAD 30% stenosis at mid LAD
        
        LCx 40% stenosis proximal LCx.
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (08/12/2563)
        
        Troponin-T 0.475 ng/dL
        
        ผล EKG เป็น ST elevation วันที่ 08/12/2563
    - - เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้อย่างเพียงพอ
    - - ผู้ป่วยหายใจได้ปกติ ไม่มีอาการหายใจเหนื่อย หายใจไม่เต็มอิ่ม
        
        ผู้ป่วยทำกิจกรรมได้นานขึ้น
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่า อวัยวะในร่างกายได้รับเลือดไม่เพีงพอ โดยประเมินตามระบบดังนี้
        
        3.1 ไม่มีอาการแสดงของสมอง ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว อาการมึนศีรษะ สับสน เป็นลม ชัก หายใจหยุดเป็นช่วงๆ
        
        3.2 ไม่มีอาการแสดงของหัวใจ ได้แก่ เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ หอบ หายใจเร็ว ไอ ชีพจรเร็ว หรือชีพจรแรงและค่อย สลับกัน ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู ฟังเสียงปอดอาจพบเสียง Crepitation
        
        3.3 ไม่มีอาการแสดงของไต ได้แก่ ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะ มีอาการบวมตามแขน ขา
        
        3.4 ไม่มีอาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะบริเวณแขนขา โดยการจับชีพจรส่วนปลายสังเกตอาการแขนขาเขียว ซีด เย็น ชื้น ซึ่งแสดงถึงการได้รับเลือดไม่เพียงพอ
        
        สัญญาณชีพปกติ
        
        PR 60-100 ครั้ง/นาที
        
        RR 16-22 ครั้ง/นาที
        
        BP. 90/60-130/80 mmHg
        
        O2sat > 95 %
        -5.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Troponin-T 0-0.014 ng/dL
        
        ผลการตรวจ EKG ไม่แสดงความผิดปกติ
    - - บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินผลของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะต่อการไหลเวียนของเลือดในร่างกาย
        
        ประเมินประสิทธิภาพของการทนต่อกิจกรรมของผู้ป่วยว่าสามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้มากน้อยเพียงใด
        
        ติดตามประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่า อวัยวะในร่างกายได้รับเลือดไม่เพีงพอ ทุก2-4 ชั่วโมง โดยติดตามประเมินอาการแสดงและการตรวจร่างกาย ดังนี้
        
        3.1 อาการแสดงของสมอง ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว อาการมึนศีรษะ สับสน เป็นลม ชัก หายใจหยุดเป็นช่วงๆ
        
        3.2 อาการแสดงของหัวใจ ได้แก่ เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ หอบ หายใจเร็ว ไอ ชีพจรเร็ว หรือชีพจรแรงและค่อย สลับกัน ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู ฟังเสียงปอดอาจพบเสียง Crepitation
        
        3.3 อาการแสดงของไต โดยบันทึกน้ำที่ผู้ป่วยได้รับ และประริมาณปัสสาวะทุก 8 ชั่วโมง ถ้าพบว่าปัสสาวะออกน้อยประมาณ 30 ml/hr ต้องเพิ่มความถี่ในการบันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1-2 ชั่วโมง และรายงานแพทย์ ชั่งน้ำหนักทุกวันถ้าผู้ป่วยไหว รวมถึงติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ BUN ,Cr , eGFR ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        3.4 อาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะบริเวณแขนขา โดยการจับชีพจรส่วนปลายสังเกตอาการแขนขาเขียว ซีด เย็น ชื้น ซึ่งแสดงถึงการได้รับเลือดไม่เพียงพอ
        
        บันทึกคื่นไฟฟ้าหัวใจ EKG ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏฺบัติการ Troponin-T ตามแผนการรักษาของแพทย์
    - - ผู้ป่วยทำกิจกรรมได้ไม่นาน คือ พาผู้ป่วยเดินข้างเตียง ผู้ป่วยบ่นเหนื่อย
        
        ผู้ป่วยไม่มีภาวะ Cyanosis
        
        ผู้ป่วยมีอาการบวมกดบุ๋ม stage 2
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอก หรือหายใจลำบาก
        
        สัญญาณชีพผู้ป่วย (20/12/2563)
        
        BT 36 องศาเซลเซียส
        
        PR 102 ครั้ง/นาที
        
        BP 138/66 mmHg
        RR 16 ครั้ง/นาที
        
        O2 sat 95%
        
        ผลการตรวจ EKG เมื่วันที่ 12/12/2563 = Normal EKG
        
        ผลการทำ Echo เมื่อวันที่ 14/12/2563 = LVEF 54%
  - - - SD.
        
        ผู้ป่วยบอกว่า "กินยาชุดเมื่อมีอาการปวดเข่า กินอาทิตย์ละ 2 ครั้ง"
        
        ผู้ป่วยมีประวัติถ่ายเป็นเลือด
        
        OD.
        
        ผลการตรวจ EGD พบ
        
        Gastritis
        
        Gastric ulcer
        
        Duodenitis
        
        Duodenitis
        
        ผลการตรวจ Colonoscopy พบ
        
        Mild internal hemorrhoids
        
        Rectal ulcer
        
        Colonic diverticulums
    - - เพื่อไม่ให้เกิดเลือดออกในระบบทางเดินอาหารซ้ำ
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือดหรือถ่ายดำ (Melena)
        
        ผู้ป่วยไม่แสดงอาการ Hypovolemic shock ได้แก่ อาการกระสับกระส่าย อาการใจสั่น หน้ามือ เหงื่อออก ตัวเย็น Pulse เบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ
        
        สัญญาณชีพ
        
        BT 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        
        PR 60-100 ครั้ง/นาที
        
        RR 16-22 ครั้ง/นาที
        
        BP. 90/60-130/80 mmHg.
        
        O2sat > 95 %
        
        ผลการตรวจ EGD ไม่พบ
        
        Gastritis
        
        Gastric ulcer
        
        Duodenitis
        
        Duodenitis
        
        ผลการตรวจ Colonoscopy ไม่พบ
        
        Mild internal hemorrhoids
        
        Rectal ulcer
        
        Colonic diverticulums
    - - บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการแสดงของภาวะช็อค
        
        ประเมินและสังเกตอาการเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาการปวดท้อง อาการอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด หรือถ่ายดำ (Melena)
        
        ประเมินและสังเกตภาวะ Hypovolemic shock ได้แก่ อาการกระสับกระส่าย อาการใจสั่น หน้ามือ เหงื่อออก ตัวเย็น Pulse เบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ หากพบอาการเหล่านี้ ให้รีบรายงานให้แพทย์ทราบทันที
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร คือ Omeprazole capsules 20 mg. (GPO) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า เย็น ตามแผลการรักษาของแพทย์
  - - - ผู้ป่วยไม่สามารถยืนและเดินได้ด้วยตนเอง
        
        เมื่อพยุงผู้ป่วยเดินผู้ป่วยเอนตัวไปด้านหลังคล้ายจะล้ม
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ Walker ช่วยเดินได้
        
        ผู้ป่วยนอนบนเตียง ไม่ได้ลุกเดินไปไหนเป็นเวลานาน
        
        Fall score 4 คะแนน
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดการพลักตกหกล้ม
    - - ผู้ป่วยไม่พลักตกหกล้ม
        
        ผู้ป่วยสามารถยืนได้ และ เดินได้เอง
        
        Fall score 0 คะแนน คือ ไม่มีภาวะเสี่ยงพลัดตกหอล้ม
    - - ประเมินความสามารถในการเคลื่อนไหวร่างกาย
        
        จัดหาสัญญาณเรียกพยาบาลไว้ใกล้มือผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือให้กดเรียกได้ตลอดเวลา
        
        ดึงไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้าง ทุกครั้งหลังทำหัตถการเสร็จ
        
        จัดแก้วน้ำ เครื่องใช้ต่างๆ ไว้ด้านที่ผู้ป่วยสามารถหยิบได้สะดวก เพื่อผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องเอื่อมหยิบของ
        
        ไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยอยู่ตามลำพังเมื่อปิดม่าน
        
        ออกกำลังกายแบบ Passive exercise ให้ผู้ป่วย เพื่อกระตุ้นการใช้กล้ามเนื้อและข้อต่อต่างๆจะได้ไม่เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง
        
        ส่งปรึกษาแผนกกายภาพบำบัดเพื่อให้ผู้ป่วยฝึกการดูแลตนเองและการใช้อุปกรณ์ เช่น Walker ในการช่วยเดิน
        
        กระตุ้นให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย สอนทักษะในการช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างปลอดภัย