Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มภร. 10/2 เตียง B-5 chronic anemia with CHF with Electrolyte imbalance,…
มภร. 10/2 เตียง B-5
chronic anemia with CHF with Electrolyte imbalance
ข้อมูลผู้ป่วย
อาการสำคัญ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเวียนศีรษะ อ่อนแรง ชาบริเวณแขนขา
การวินิจฉัยโรคแรกรับ
Chronic anemia with CHF with Electrolyte imbalance
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
2 วันก่อนมาโรงพยาบาล รับประทานอาหารได้น้อยลง ไม่ท้องเสีย ไม่อาเจียน
10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ชาบริเวณปากและขา ไม่ถ่ายดำ ไม่ถ่ายเป็นเลือด
4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เดินเข้าห้องน้ำรู้สึกวูบ ล้มในห้องน้ำ ไม่หมดสติ ไม่มีศีรษะกระแทก มีอาการอ่อนแรงชาแขน 2 ข้าง ญาตินำส่งโรงพยาบาล
ประวัติการผ่าตัด
ผ่าตัดมดลูกเมื่อประมาณ 20 ปี
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคเบาหวาน ประมาณ 20 ปี
Hypertension ความดันโลหิตสูง ประมาณ 20 ปี
Anemia โลหิตจาง ประมาณ 2 ปี
อัลไซเมอร์ ประมาณ 9 ปี
ประวัติการแพ้ยา
Anapril
มีอาการไอ
Amlopine
มีอาการบวม
อาการแรกรับ
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตนเองได้ on HFCN ไม่มีอาการหอบเหนื่อย R/F urine สีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
สัญญาณชีพแรกรับ (13/12/63)
อุณหภูมิร่างกาย 36.1 องศาเซลเซียส
ชีพจร 90 ครั้ง/นาที
หายใจ 20 ครั้ง/นาที
BP 130/90 mmHg
O2 sat 98%
น้ำหนัก 63 กิโลกรัม
ส่วนสูง 158 เซนติเมตร
E4M6V5
General appearance
14/12/63
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี รูปร่างสมส่วนผิวขาว ผมสั้นสีขาว พูดคุยรู้เรื่อง มีอาการสับสน ถามเรื่องเดิมซ้ำๆ E4M6V5 หายใจ HFCN ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ช่วยเหลือตนเองได้ on heparin lock ที่บริเวณแขนข้างขวาและบริเวณเท้าข้างขวา ไม่มีphlebitis ปวดบวมแดงซ้ำทั้ง2ตำแหน่ง แขนขาทั้งสองข้างมีอาการอ่อนแรงเล็กน้อย ไม่สามารถลุกเดินได้ แต่สามารถขยับตัวขณะอยู่บนเตียงได้ ผู้ป่วย Retain foley’s catheter ปัสสาวะไหลดี สีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ปริมาตร 1,600 ml (08.00-16.00น) ผู้ป่วยใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ขับถ่ายอุจจาระ 2 ครั้ง ลักษณะอุจจาระเหลวสีดำปนเขียว ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว(DTX) เวลา 11.00 น ได้ 373 mg% ได้รับยา Humulin R 8 unit ที่ชั้นใต้ผิวหนัง(sc)
สัญญาณชีพ (14.00 น)
อุณหภูมิร่างกาย 36.5 องศาเซลเซียส
ชีพจร 94 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต 154/82 mmHg O2 saturation = 98%](
https://example.com
)
15/12/63
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี รูปร่างสมส่วนผิวขาว ผมสั้นสีขาวปนดำ พูดคุยรู้เรื่อง มีอาการสับสน ถามเรื่องเดิมซ้ำๆ E4M6V5 หายใจRoom air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย O2 sat 96-98% ช่วยเหลือตนเองได้ มีอาการชาบริเวณปากและปลายมือเล็กน้อย on heparin lock ที่บริเวณแขนข้างขวาและบริเวณเท้าข้างขวา ไม่มีphlebitis ไม่มีปวดบวมแดงทั้ง2ตำแหน่ง แขนขาทั้งสองข้างมีอาการอ่อนแรงเล็กน้อย ไม่สามารถลุกเดินได้ แต่สามารถขยับตัวขณะอยู่บนเตียงได้ ประเมินภาวะซีด mild pale conjunctiva ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม 1+ ประเมิน capillary refill >5 วินาที อาหารอ่อน ลดเค็ม รับประทานอาหารได้น้อย จำกัดน้ำ 1,000 ml intake 500 ml ผู้ป่วย Retain foley’s catheter ปัสสาวะไหลดี สีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ปริมาตร 300 ml (08.00-14.00น) ผู้ป่วยใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ขับถ่ายอุจจาระ 1 ครั้ง ลักษณะอุจจาระเป็นมูกสีดำปนเขียว ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว(DTX) เวลา 11.00 น ได้ 197 mg% และ 15.00 น ได้ 204 mg% ได้รับยา Humulin R 4 unit ที่ชั้นใต้ผิวหนัง(sc)
สัญญาณชีพ (14.00 น)
อุณหภูมิร่างกาย 36.9 องศาเซลเซียส
ชีพจร 80 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต 130/64 mmHg
O2 saturation = 96%
16/12/63
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี รูปร่างสมส่วนผิวขาว ผมสั้นสีขาวปนดำ พูดคุยรู้เรื่อง มีอาการสับสน ถามเรื่องเดิมซ้ำๆ E4M6V5 หายใจRoom air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย O2 sat 97-98% ช่วยเหลือตนเองได้ มีอาการชาบริเวณปาก จมูก หูและปลายมือ on heparin lock ที่บริเวณแขนข้างซ้ายและบริเวณเท้าข้างขวา ไม่มีphlebitis ไม่มีปวดบวมแดงทั้ง2ตำแหน่ง แขนขาทั้งสองข้างมีอาการอ่อนแรงเล็กน้อย ไม่สามารถลุกเดินได้ แต่สามารถขยับตัวขณะอยู่บนเตียงได้ ประเมินภาวะซีด mild pale conjunctiva ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม 1+ ประเมิน capillary refill >5 วินาที ผู้ป่วย NPOเว้นยา ทำ CAG (Coronary angiography) เวลา 11.15 น ที่right radial 11.40 น ได้รับยาHeparin via IA 5,000 iu ผลการทำCAG พบมีเส้นเลือดหัวใจตีบและตัน on TR band ใส่ลม 14 ml ที่แขนข้างขวา กลับจากทำCAG เวลา 13.00 น ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่บ่นปวดแผล บริเวณแขนข้างขวาไม่มี bleed คลำได้ก้อนแข็งเหนือแผล ปลายมือข้างขวาเย็น ประเมินสัญญาณชีพแรกรับ T=35.8 องศาเซลเซียส BP=146/86 mmHg P=68 bpm RR=20 bpm O2sat 99% ได้รับประทานอาหารอ่อน ลดเค็ม ทานได้ประมาณ 10 คำ และดื่มนม 180 ml ขณะทานข้าวผู้ป่วยมีอาการไอ ผู้ป่วยจำกัดน้ำ 1,000 ml Retain foley’s catheter ปัสสาวะไหลดี สีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ปริมาตร 1,400 ml (08.00-13.00น) ผู้ป่วยใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ไม่ขับถ่ายอุจจาระ ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว(DTX) เวลา 11.00 น ได้ 97 mg% และ 15.00 น ได้ 147 mg%
สัญญาณชีพ (14.00 น)
อุณหภูมิร่างกาย 36.3 องศาเซลเซียส ชีพจร 80 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 150/89 mmHg O2 saturation = 99%
17/12/63
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี รูปร่างสมส่วนผิวขาว ผมสั้นสีขาวปนดำ พูดคุยรู้เรื่อง มีอาการสับสน ถามเรื่องเดิมซ้ำๆ E4M6V5 หายใจRoom air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย O2 sat 98-99% ช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อยมีแผลบริเวณคาง ช้ำ ไม่บวม ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บ จำไม่ได้ว่าตนเองตกเตียง มีอาการชาบริเวณปากและปลายมือ มีอาการคันระหว่างคิ้วและรอบๆดวงตา on heparin lock ที่บริเวณแขนข้างซ้าย ไม่มีphlebitis ไม่มีปวดบวมแดงทั้ง2ตำแหน่ง off heparin lock บริเวณเท้าข้างขวาเนื่องจากหลุด แขนขาทั้งสองข้างมีอาการอ่อนแรงเล็กน้อย ไม่สามารถลุกเดินได้ แต่สามารถขยับตัวขณะอยู่บนเตียงได้ ประเมินภาวะซีด mild pale conjunctiva ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม 1+ ประเมิน capillary refill >5 วินาที ผู้ป่วย ทำ CAG (Coronary angiography)ที่แขนข้างขวาไม่มี bleed ซึม มีรอยแดงเล็กน้อย รับประทานอาหารอ่อน ลดเค็ม ทานได้ประมาณ 10 คำ ขณะทานข้าวผู้ป่วยมีอาการไอ เคี้ยวแล้วโดนเหงือกตนเองจึงบ่นปวดตลอดเวลา ผู้ป่วยจำกัดน้ำ 1,000 ml ได้รับน้ำไป 300 ml. off foley’s catheter เวลา 10.00 น urine 100 ml ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน หลังจากoff ผู้ป่วยปัสสาวะ 1 ครั้ง เวลา 15.30 น ผู้ป่วยใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ขับถ่ายอุจจาระ 2 ครั้ง สีดำปนเขียว ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว(DTX) เวลา 11.00 น ได้ 223 mg% ได้รับยา Humulin R 1 unit และ 15.00 น ได้ 145 mg%
สัญญาณชีพ (14.00 น)
อุณหภูมิร่างกาย 37.1 องศาเซลเซียส ชีพจร 92 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 131/79 mmHg O2 saturation = 99%
18/12/63
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี รูปร่างสมส่วนผิวขาว ผมสั้นสีขาวปนดำ พูดคุยรู้เรื่อง มีอาการสับสน ถามเรื่องเดิมซ้ำๆ E4M6V5 หายใจRoom air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย O2 sat 98-99% ช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อยมีแผลบริเวณคาง ช้ำ ไม่บวม ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บ จำไม่ได้ว่าตนเองตกเตียง มีอาการชาบริเวณปากและปลายมือ มีอาการคันระหว่างคิ้วและรอบๆดวงตา off heparin lock ที่บริเวณแขนข้างซ้าย on heparin lock บริเวณเท้าข้างขวา ไม่มีphlebitis ไม่มีปวดบวมแดง ขาทั้งสองข้างมีอาการอ่อนแรงเล็กน้อย ไม่สามารถลุกเดินได้ แต่สามารถขยับตัวขณะอยู่บนเตียงได้ ประเมินภาวะซีด mild pale conjunctiva ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม 1+ ประเมิน capillary refill >5 วินาที ผู้ป่วย ทำ CAG (Coronary angiography)ที่แขนข้างขวาไม่มี bleed ซึม มีรอยแดงรอบแผล รับประทานอาหารอ่อน ลดเค็ม ทานได้ประมาณ 20 คำ ขณะทานข้าวผู้ป่วยมีอาการไอ เคี้ยวแล้วโดนเหงือกตนเองจึงบ่นปวดตลอดเวลา ผู้ป่วยจำกัดน้ำ 1,000 ml ได้รับน้ำไป 550 ml. ผู้ป่วยใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ปัสสาวะ 2 ครั้ง สวนปัสสาวะเพื่อทำการตรวจ UA ได้ Urine 340 ml. ขับถ่ายอุจจาระ 1 ครั้ง สีดำปนเขียว ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว(DTX) เวลา 15.00 น ได้ 193 mg% ได้รับยา Humulin R 1 unit sc
สัญญาณชีพ (14.00 น)
อุณหภูมิร่างกาย 37.3 องศาเซลเซียส ชีพจร 80 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 131/75 mmHg O2 saturation = 98%
20/12/63
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี รูปร่างสมส่วนผิวขาว ผมสั้นสีขาวปนดำ พูดคุยรู้เรื่อง มีอาการสับสน ถามเรื่องเดิมซ้ำๆ E4M6V5 หายใจRoom air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย O2 sat 98-99% ช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อยมีแผลบริเวณคาง ช้ำ ไม่บวม มีอาการชาบริเวณปากและปลายมือ มีอาการคันระหว่างคิ้วและรอบๆดวงตา on heparin lock บริเวณเท้าข้างขวา ไม่มีphlebitis ไม่มีปวดบวมแดง ขาทั้งสองข้างมีอาการอ่อนแรงเล็กน้อย สามารถลุกเดินได้ไปเข้าห้องน้ำได้แต่ต้องพยุง สามารถเคลื่อนไหวขณะอยู่บนเตียงได้ ประเมินภาวะซีด mild pale conjunctiva ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม 1+ ประเมิน capillary refill >5 วินาที รับประทานอาหารอ่อน ลดเค็ม ทานได้เล็กน้อย ขณะทานข้าวผู้ป่วยมีอาการไอ เคี้ยวแล้วโดนเหงือกตนเองจึงบ่นปวดตลอดเวลา ผู้ป่วยจำกัดน้ำ 1,000 ml ได้รับน้ำไป 600 ml. ผู้ป่วยใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ปัสสาวะ 1 ครั้ง ขับถ่ายอุจจาระ 1 ครั้ง ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว(DTX) เวลา 06.00 น ได้ 225 mg% ได้รับยา Humulin R 1 unit sc
สัญญาณชีพ (10.00 น)
อุณหภูมิร่างกาย 36.6 องศาเซลเซียส ชีพจร 88 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 109/59 mmHg O2 saturation = 98%
21/12/63
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี รูปร่างสมส่วนผิวขาว ผมสั้นสีขาวปนดำ พูดคุยรู้เรื่อง มีอาการสับสน ซึม นอนหลับทั้งวัน ถามเรื่องเดิมซ้ำๆ E4M6V5 หายใจRoom air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย O2 sat 95-99% ช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อย มีแผลบริเวณคาง ช้ำ ไม่บวม มีอาการชาบริเวณปากและปลายมือ ขาทั้งสองข้างมีอาการอ่อนแรงเล็กน้อย สามารถลุกเดินได้ไปเข้าห้องน้ำได้แต่ต้องมีคนพยุง สามารถเคลื่อนไหวร่างกายขณะอยู่บนเตียงได้ ประเมินภาวะซีด mild pale conjunctiva ประเมิน capillary refill 4 วินาที ชีพจรคลำได้เบาเร็ว รับประทานอาหารอ่อน ลดเค็ม ทานได้เล็กน้อยประมาณ 10 คำ ขณะทานข้าวผู้ป่วยมีอาการไอ เคี้ยวแล้วโดนเหงือกตนเองจึงบ่นปวดตลอดเวลา ผู้ป่วยจำกัดน้ำ 1,000 ml ได้รับน้ำไป 300 ml. ผู้ป่วยใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ปัสสาวะ 3 ครั้ง สวนปัสสาวะเพื่อทำการตรวจ UA ได้ urine 50 ml. ไม่ได้ขับถ่ายอุจจาระ ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว(DTX) เวลา 06.00 น ได้ 180 mg% ได้รับยา Humulin R 1 unit sc และเวลา 15.00 น ได้ 119 mg%
สัญญาณชีพ (14.00 น)
อุณหภูมิร่างกาย 36.9 องศาเซลเซียส ชีพจร 86 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 140/72 mmHg O2 saturation = 97%
22/12/63
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี รูปร่างสมส่วนผิวขาว ผมสั้นสีขาวปนดำ พูดคุยรู้เรื่อง มีอาการสับสน ซึม นอนหลับทั้งวัน ชาปลายมือไม่ชารอบปาก ถามเรื่องเดิมซ้ำๆ E4M6V5 หายใจRoom air มีอาการเหนื่อยมากขึ้นหลังการทำกิจกรรม O2 sat 96-98% ช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อย มีแผลบริเวณคาง ช้ำ ไม่บวม ขาทั้งสองข้างมีอาการอ่อนแรงเล็กน้อย ไม่สามารถลุกเดินได้ สามารถเคลื่อนไหวร่างกายขณะอยู่บนเตียงได้ ประเมินภาวะซีด mild pale conjunctiva ประเมิน capillary refill 5 วินาที ชีพจรคลำได้เบาเร็ว รับประทานอาหารอ่อน ลดเค็ม ทานได้เล็กน้อยประมาณ 10 คำ ขณะทานข้าวมีอาการซึมและหลับ ผู้ป่วยจำกัดน้ำ 1,000 ml ได้รับน้ำไป 500 ml. ผู้ป่วยใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ปัสสาวะ 3 ครั้ง สีเหลืองเข้มมีตะกอนเล็กน้อย ใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป 2 ครั้ง bed pan 1 ครั้ง 230 ml และไม่ได้ขับถ่ายอุจจาระ ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว(DTX) เวลา 06.00 น ได้ 136 mg% และเวลา 15.00 น ได้ 153 mg%
สัญญาณชีพ (14.00 น)
อุณหภูมิร่างกาย 36.5 องศาเซลเซียส ชีพจร 90 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 123/86 mmHg O2 saturation = 98%
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โลหิตวิทยา
INR ค่าปกติ 0.88-1.11
13/12/63 = 1.25
15/12/63 = 1.16
สูงกว่าปกติ
PT ค่าปกติ 10.30-12.80 seconds
13/12/63 = 14.3
15/12/63 = 13.3
สูงกว่าปกติ
Hemoglobin ค่าปกติ 12.3-15.5 g/dL
13/12/63 = 8.3
14/12/63 = 11.6
15/12/63 = 10.5
16/12/63 = 11.2
17/12/63 = 12.1
21/12/63 = 10.4
ต่ำกว่าปกติ ผู้ป่วยมีภาวะซีด เนื่องจากความเข้มข้นของเม็ดเลือดลดลง
Hematocrit (Hct) ค่าปกติ 36.8-46.6%
13/12/63 = 24.1
14/12/63 = 33.8
15/12/63 = 30.5
16/12/63 = 32.1
17/12/63 = 35.2
21/12/63 = 31.3
ต่ำกว่าปกติ ผู้ป่วยมีภาวะซีด เนื่องจากความเข้มข้นของเม็ดเลือดลดลง
MCH ค่าปกติ 25.9-32.4 pg
13/12/63 = 33.3
14/12/ 63 = 32.0
15/12/63 = 32.1
16/12/63 = 32.8
17/12/63 = 32.0
21/12/63 = 32.5
สูงกว่าปกติ
RBC ค่าปกติ 3.96-5.29 10^6/uL
13/12/63 = 2.48
14/12/63 = 3.61
15/12/63 = 3.28
16/12/63 = 3.42
17/12/63 = 3.79
21/12/63 = 3.22
ต่ำกว่าปกติ
Eosinophil ค่าปกติ 0.4-7.2 %
13/12/63 = 0.3
14/12/63 = 0.2
15/12/63 = 0.5
16/12/63 = 0.6
17/12/63 = 0.2
21/12/63 = 0.8
Neutrophil ค่าปกติ 48.1-71.2 %
13/12/63 = 70.4
14/12/63 = 77.9
15/12/63 = 75.1
16/12/63 = 73.6
17/12/63 = 84.7
21/12/63 = 80.7
สูงกว่าปกติ แสดงถึงภาวะที่ร่างกายกำลังติดเชื้อ
Lymphocyte ค่าปกติ 21.1-42.7 %
13/12/63 = 22.0
14/12/63 = 15.3
15/12/63 = 18.2
16/12/63 = 19.0
17/12/63 = 9.9
21/12/63 = 13.1
ต่ำกว่าปกติ แสดงว่าร่างกายอาจมีภาวะติดเชื้อ
Reticulocyte count ค่าปกติ 0.0-2.0 %
13/12/63 = 5.16
สูงกว่าปกติ
เคมีคลินิก
Creatinine ค่าปกติ 0.55-1.02 mg/dL
13/12/63 = 1.31
14/12/63 = 1.33
15/12/63 = 1.37
16/12/63 = 1.21
17/12/63 = 1.47
18/12/63 = 1.77
19/12/63 = 2.14
20/12/63 = 2.38
21/12/63 = 2.43
สูงกว่าปกติ
Direct bilirubin ค่าปกติ 0.0-0.5 mg/dL
13/12/63 = 0.63
15/12/63 = 0.64
สูงกว่าปกติ
Total bilirubin ค่าปกติ 0.2-1.2 mg/dL
13/12/63 = 1.55
14/12/63 = 1.42
สูงกว่าปกติ
AST(SGOT) ค่าปกติ 5-34 U/L
13/12/63 = 40
15/12/63 = 24
Phosphorus ค่าปกติ 2.3-4.7 mg/dL
13/12/63 = 0.7
14/12/63 = 0.7
15/12/63 = 0.4
16/12/63 = 2.5
17/12/63 = 3.2
18/12/63 = 2.7
21/12/63 = 3.1
Magnesium ค่าปกติ 1.6-2.6 mg/dL
13/12/63 = 1.42
14/12/63 = 1.89
17/12/63 = 1.90
18/12/63 = 1.40
20/12/63 = 1.82
Potassium K ค่าปกติ 3.5-5.1 mmol/L
13/12/63
เวลา 15.00 น = 2.44
เวลา 23.00 น = 3.14
14/12/63 = 3.24
15/12/63 = 2.51
16/12/63 = 3.30
17/12/63 = 3.57
18/12/63 = 3.81
19/12/63 = 4.24
20/12/63 = 4.59
21/12/63 = 3.98
Chloride ค่าปกติ 98-107 mmol/L
13/12/63
เวลา 15.00 น = 108.2
เวลา 23.00 น 109.2
14/12/63 = 108.0
16/12/63 = 104.3
17/12/63 = 98.1
18/12/63 = 101.3
19/12/63 = 97.9
20/12/63 = 95.5
21/12/63 = 100.6
ต่ำกว่าปกติ
CO2 ค่าปกติ 22-29 mmol/L
13/12/63
เวลา 15.00 น = 19.1
เวลา 23.00 น = 20.8
14/12/63 = 22.9
16/12/63 = 25.3
17/12/63 = 26.8
18/12/63 = 24.4
19/12/63 = 23.8
20/12/63 = 22.6
21/12/63 = 21.3
ต่ำกว่าปกติ
LDH ค่าปกติ 125-220 U/L
13/12/63 = 277
สูงกว่าปกติ
eGFR ค่าปกติ >90 mL/min
13/12/63 = 40.71
14/12/63 = 39.97
18/12/63 = 28.29
19/12/63 = 22.49
20/12/63 = 19.78
21/12/63 = 19.29
ต่ำกว่าปกติ
HDL ค่าปกติ >40 mg/dL
15/12/63 = 37.0
ต่ำกว่าปกติ
Glucose(FBS) ค่าปกติ 70-99 mg/dL
15/12/63 = 249
สูงกว่าปกติ
Calcium ค่าปกติ 8.6-10.2 mg/dL
17/12/63 = 7.7
18/12/63 = 9.4
21/12/63 = 10.1
Sodium (Na) ค่าปกติ 136-145 mmol/L
19/12/63 = 135
20/12/63 = 130
21/12/63 = 134
ต่ำกว่าปกติ
Bun ค่าปกติ 7.0-18.7 mg/dL
19/12/63 = 22.2
20/12/63 = 31.1
21/12/63 = 37.9
สูงกว่าปกติ
ภูมิคุ้มกันวิทยา
Trop-T ค่าปกติ 0-0.014 ng/mL
13/12/63
เวลา 15.14 น = 0.397
เวลา 16.00 น = 0.387
เวลา 18.30 น = 0.408
เวลา 19.30 น = 0.390
14/12/63
เวลา 06.00 น = 0.467
จุลชีววิทยา
Lactate ค่าปกติ 0.5-2.2 mmol/L
13/12/63 = 2.4
สูงกว่าปกติ
PH ค่าปกติ 7.350-7.450
15/12/63 = 7.530
สูงกว่าปกติ
HCO3 act ค่าปกติ 21.0-29.0 mmol/L
15/12/63 = 29.3
HCO3 std ค่าปกติ 1.0-1.3 mmol/L
15/12/63 = 30.2
BE(B) ค่าปกติ <2.0 mmol/L
15/12/63 = 6.4
O2SAT ค่าปกติ 92.0-96.0 %
15/12/63 = 96.6
ผลตรวจ Gram‘s stain
Urine : Few PMNS (Polymorphonuclear cells)
Moderate Gram Negative bacilli
(21/12/63)
Problem list
6.เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน
ผู้ป่วยมีภาวะซีด Hct = 31.3
3.มีภาวะ Electrolyte imbalance
Na = 134 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
4.เสี่ยงพลัดตกเตียง fall score = 8 คะแนน
5.มีน้ำตาลในเลือดสูง
14/12/63
เวลา 11.00 น DTX = 373 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 227 mg%
15/12/63
เวลา 11.00 น DTX = 197 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 204 mg%
16/12/63
เวลา 11.00 น DTX = 85 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 147 mg%
17/12/63
เวลา 11.00 น DTX = 223 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 145 mg%
18/12/63
เวลา 06.00 น DTX = 122 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 193 mg%
19/12/63
เวลา 06.00 น DTX = 120 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 226 mg%
20/12/63
เวลา 06.00 น DTX = 224 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 308 mg%
21/12/63
เวลา 06.00 น DTX = 180 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 119 mg%
22/12/63
เวลา 06.00 น DTX = 136 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 153 mg%
7.ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวล
1.NSTEMI
ผลLab
Troponin T
0.397 —> 0.387 —> 0.408 ng/mL
(ค่าปกติ 0-0.014)
EKG : diffuse STD at I , II , III , avs, v3-v6 , STE at AVR
ญาติบอกว่า ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย เดิน 2-3 ก้าวแล้วเหนื่อย ทานข้าวได้น้อยลง เดินแล้ววูบ จึงนำส่งโรงพยาบาล
2.ภาวะน้ำเกินจากไตสูญเสียหน้าที่ในการกรอง
Na = 134 mmol/L
Bun = 37.9 mg/dL
eGFR = 19.29 mL/min
Creatinine = 2.43 mg/dL
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
8.อาจมีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากภาวะซีด
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีภาวะซีด Chronic Anemia
13/12/63
Hct = 24.1 %
Hb = 8.3 g/dL
Reticulocyte count = 5.16 %
14/12/63
Hct = 33.8 %
Hb = 11 .6 g/dL
15/12/63
Hct = 30.5 %
Hb = 10.5 g/dL
16/12/63
Hct = 32.1 %
Hb = 11.2 g/dL
ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย สีหน้าไม่สดชื่น
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน เช่น เหนื่อยหอบ ปลายมือปลายเท้าเขียว
ผล CBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ
Hb=12.3-15.5 g/dL
Hct = 36.8-46.8 %
Reticulocyte count = 0.0-2.0 %
O2 saturation 95-100 %
กิจกรรมการพยาบาล
3.ดูแลผู้ป่วยให้อยู่ในท่า Fowler‘s position จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้กระบังลมหย่อน ปอดขยายตัวได้เต็มที่ส่งเสริมการระบาบอากาศ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
5.ประเมินภาวะขาดออกซิเจนโดยถามผู้ป่วยว่ามีอาการอ่อนเพลีย หรือรู้สึกเหนื่อยหรือไม่ พร้อมทั้งสังเกตอาการพร่องออกซิเจนได้แก่ปลายมือปลายเท้าเขียว เพื่อเฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
1.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่า O2 saturation ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน ประเมินอัตราการหายใจ ชีพจร สีของเล็บปลายมือปลายเท้า capillary refill time นานกว่า 2 วินาที เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะอาการซีด เขียว เนื่องจากอาการดังกล่าวแสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจน
4.ดูแลให้ได้รับยา Ferrous fumarate 200 mg.tab. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น โดยต้องทานยาห่างจากทานแคลเซียม นม หรือยาลดกรด อย่างน้อย 2 ชั่วโมง ซึ่งยาFerrous fumarate เป็นยาบำรุงโลหิต
6.ติดตามผล Hb , Hct, Reticulocyte count
2.ประเมินลักษณะการหายใจ เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ การหายใจหอบเหนื่อย หรือ หายใจเร็วแรง
ประเมินผล
15/12/63 ผู้ป่วยหายใจ room air Off HFCN O2sat 96-98% ไม่มีอาการเหนื่อยหอย สีหน้าสดชื่น
16/12/63 ผู้ป่วยหายใจ room air O2sat 97-99% ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ก่อนทำCAGผู้ป่วยมีสีหน้ามีความวิตกกังวล หลังจากทำได้รับประทานอาหารผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้น
ผลทางห้องปฏิบัติการ
Hct = 32.1 %
Hb = 11.2 g/dL
17/12/63 ผู้ป่วยหายใจ room air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ไม่มีอาการปลายมือปลายเท้าเขียว O2sat 98-99% มีอาการง่วงซึมเล็กน้อย
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Hct = 35.9 %
Hb = 12.1 g/dL
18/12/63 ผู้ป่วยหายใจ room air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย มีอาการชาปลายมือเล็กน้อย O2 sat 98-99%
2.เสี่ยงต่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเนื่องจากพยาธิสภาพของหัวใจ
ข้อมูลสนับสนุน
Trop-T = 0.467 ng/mL
OD : ผลการทํา CAG พบว่าเป็น triple vessel disease โดย LAD : Heavily calcified with proximal to mid stenosis 70- 80% RAMUS : Ostial stenosis 80% diffused disease with mid stenosis 80-90%
LCX : Proximal 80% stenosis, mid 80% stenosis RCA : calcified with proximal stenosis 70%
LVEF 26%
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอก
ค่า Trop-T อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 0-0.014
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน HFCN เพื่อเพิ่มระดับออกซิเจนในเลือดไปสู่กล้ามเนื้อหัวใจ
2.ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด(Antiplatelets) ตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่
•Apolets tab.
(Clopidogrel 75 mg. Tab.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร
ผลข้างเคียงของยา คือมีเลือดออกผิดปกติ อาจพบอาการท้องเสีย เบื่ออาหาร ปวดท้อง แผลในทางเดินอาหาร และกลุ่มอาการอาหารไม่ย่อย
•B-Aspirin EC 81 mg.tab.
(Aspirin 81 mg.tab.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร
ผลข้างเคียงของยา
1.ยาอาจระคายเคืองกระเพาะอาหาร ทำให้ปวดท้องหรืออาเจียนหลังรับประทาน บางรายอาจทำให้เกิดโรคกระเพาะ ไม่ควรรับประทานยาในขณะที่ท้องว่าง ควรรับประทานหลังอาหารทันที
2.อาจทำให้เลือดออกง่าย เนื่องจากทำให้การเกาะตัวของเกล็ดเลือด (Platelets aggregation) ลดลง
3.ดูแลให้ได้รับยาลดไขมันในเลือด Atorvastatin 40 Mg.tab. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า หลีกเลี่ยงการทาน grapefruit juice ญานี้ใช้ร่วมกับการควบคุมอาหาร เพื่อใช้ลดไขมันในเลือด และใช้ป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคหลอดเลือดในสมองผู้ผลป่วยที่มีความเสี่ยงสูง รักษาภาวะคอเลสเตอรอลสูง ผลข้างเคียงของยาคือปวดตามข้อ ท้องเสีย มีการอักเสบที่คอและจมูก ปวดขา ปวดกล้ามเนื้อแขนและขา กล้ามเนื้อเกร็งและคลื่นไส้ เป็นต้น
4.ดูแลให้ได้รับยา Lanzaar 50 mg.tab (Losartan 50 mg.tab) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า ซึ่งยาใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูง ป้องกันการเกิดโรคและการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดและหัวใจ ป้องกันการเสื่อมของไตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่พบโปรตีนรั่วในปัสสาวะร่วมด้วย ผลข้างเคียงของยาคือ เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ และความดันเลือดลดต่ำลงเมื่อเปลี่ยนอิริยาบถ เจ็บแน่นหน้าอก อ่อนเพลีย
5.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง งดกิจกรรมต่างๆเพื่อลดการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ
6.ประเมินอาการปวดร้าวบริเวณทรวงอก ซึ่งเป็นอาการแสดงของโรคหัวใจ
7.ติดตามเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างใกลัชิดและบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลีด
ประเมินผล
17/12/63 ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบได้ off HFCN ตั้งแต่วันที่ 14/12/63 หายใจมroom air O2sat 98-99% ผล Echo พบค่า LVEF 26% หัวใจมีการบีบตัวลดลง
ทำ CAG พบ TVD คือ triple vessel disease โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น
4.มีภาวะ Electrolyte imbalance
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย แขนขาอ่อนแรง มีอาการชาบริเวณรอบปากและปลายมือ รับประทานอาหารได้น้อย
Motor power grade 5
ค่า Electrolyte
Na = 134 mmol/L
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ค่า Electrolyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ
เกณฑ์การประเมิน
1.อิเล็กไทรไลต์ในร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
Sodium ค่าปกติ 136-145 mmol/L
Chloride ค่าปกติ 98-107 mmol/L
2.ผู้ป่วยไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีอาการชาบริเวณปากและปลายมือ รับประทานอาหารได้ดี ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ในร่างกายจากอาการแสดงคือ มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสน เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.บันทึกการเข้าออกของสารน้ำในร่างกาย จำกัดน้ำไม่เกิน 1,000 ml/day เพื่อประเมินสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย
3.ประเมินการรับประทานอาหารและบ้วนปากทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร เพื่อปากสะอาด รู้สึกสดชื่น และอยากรับประทานอาหาร
4.ดูแลให้ได้รับยาและสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
Magnesium sulfate 50% inj.2 ml ครั้งละ 4 ml+5%DW 100 ml iv drip in 6 hr ใช้รักษาและป้องกันภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ(Hypomagnesemia) ผลข้างเคียงของยา คลื่นไส้ อาเจียน หน้าแดง มึนงง สับสน ง่วงนอน หายใจช้า กดการทำงานของระบบกล้ามเนื้อ ถ้าหากพบความผิดปกติ ดังนี้ RR<14 ครั้ง/นาที , HR < 60 ครั้ง/นาที ,Urine output น้อยกว่า 100 ml/4hr, BP<90/60 mmHg, deep tendon reflexหายไป ให้รายงานแพทย์ทันที
Potassium chloride 3% SOLN. 18
(Potassium chloride 3% SOLN. 18)
รับประทานครั้งละ 50 ซีซี ทุก 2 ชั่วโมง จำนวน 3 ครั้ง
เป็นยาเกลือแร่ ช่วยป้องกันรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
ผลข้างเคียง คือ ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด อุจจาระดำ
caltab-1.25 tab.
(Calcium carbonate 1250 mg. Tab.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้ามกลางวัน เย็น
ยาเสริมทดแทนแคลเซียม ยาลดกรดเพื่อบรรรเทาอาการแสบร้อนบริเวณยอดอก อาหารไม่ย่อย รู้สึกไม่สบายท้อง ลดปริมาตรฟอสเฟสในเลือดในผู้ป่วยไตวายเรื้อรั้ง
ผลข้างเคียง คือ สับสน หงุดหงิดง่าย ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย
5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารทุกมื้อ และบ้วนปากทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร ซึ่งในแต่ละมื้ออาการจะสังเกตปริมาณอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานไปในแต่ละมื้อ เพื่อประเมินความสมดุลของสารอาหารที่เข้าไปในร่างกายแต่ละมื้อว่าเพียงพอหรือไม่
6.ดูแลเรื่องความปลอดภัย ป้องกันอุบัติเหตุ เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย แขนขาไม่มีแรง
7.ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงความสมดุลของร่างกาย
ประเมินผล
15/12/63 ผู้ป่วยมีอาการชาปลายมือ และบริเวณรอบปาก ได้รับยาครบตามแผนการรักษา
ค่า K =2.51 mmol/L
16/12/63 ผู้ป่วยมีอาการชาปลายมือ ชาบริเวณปาก จมูกและหู ไก้รับยาครบตามการรักษาของแพทย์
ค่า K =3.30 mmol/L
17/12/63 ผู้ป่วยมีอาการชาบริเวณปาดและปลายมือ ได้รับยาครบตามแผนการรักษาของแพทย์ ผู้ป่วยทานยา KCl แล้วมีอาการไอ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Potassium K 3.57 mmol/L
Magnesium 1.90 mg/dL
Phosphorus 7.7 mg/dL
21/12/63
ผู้ป่วยมีอาการชาปลายมือและรอบปาก ขาอ่อนแรง สามารถลุกเดินได้แต่ต้องพยุง น้ำหนักชั่งได้ 49 กิโลกรัม รับประทานอาหารได้น้อยประมาณ 10 คำต่อมื้อ ได้รับยาครบตามแผนการรักษาของแพทย์
เสี่ยงต่อปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง(low cardiac output)เนื่องจากมีภาวะหัวใจล้มเหลว
ข้อมูลสนับสนุน
มีประวัติเป็นเบาหวาน 20 ปี และความดันโลหิตสูง 20 ปี
ผู้ป่วยมีอาการชาบริเวณปลายมือ
ความดันโลหิตอนู่ในช่วงระหว่าง 130/64 mmHg
O2 saturation 96-98%
15/12/63 ผล EKG : HR 68 ครั้ง/นาที ST-T abnormality
16/12/63 ผล EKG : HR 79 ครั้ง/นาที ST-T abnormality (Ant,Lat)
ผลLab
Troponin T
0.397 —> 0.387 —> 0.408 ng/mL
(ค่าปกติ 0-0.014)
HDL 37.0 mg/dL (>40)
EKG : diffuse STD at I , II , III , avs, v3-v6 , STE at AVR
ผล Cardiac catheterization (16/12/63) Triple vessel disease : หลอดเลือด หัวใจตีบแบบ 3 เส้น ได้แก่ Left anterior descending coronary artery, left circumflex coronary artery, Right coronary artery
ผลการทํา CAG พบว่าเป็น triple vessel disease โดย LAD : Heavily calcified with proximal to mid stenosis 70- 80% RAMUS : Ostial stenosis 80% diffused disease with mid stenosis 80-90%
LCX : Proximal 80% stenosis, mid 80% stenosis RCA : calcified with proximal stenosis 70%
วัตถุประสงค์
เพื่อเพิ่มปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีเพียงพอไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
-ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
-ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก
-ความดันโลหิตอยู่ในช่วงระหว่าง 90/60-140/90 mmHg
O2 saturation มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
EKG show ST segment กลับสู่ภาวะปกติ
ผล Lab อยู่ในเกณฑ์ปกติ
Troponin T 0-0.014
HDL >40 mg/dL
LDL <130 mg/dL
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุก 4 ชั่วโมง โดยสังเกตอาการกระสับกระส่าย
2.ประเมิญสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
3.ประเมินป้องกันไม่ให้เกิดอาการ Chest pain โดยสอบถามจากผู้ป่วย ถ้าหากมีอาการปวดจะประเมินตำแหน่งของอาการปวดร้าว เพื่อเฝ้าระวังและประเมินความรุนแรงของการขาดเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ โดยความรุนแรงและระยะเวลาการเจ็บ
4.ประเมินลักษณะผิวหนัง ความเย็นชื้นและสีผิว เพื่อประเมินการกำซาบเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง ผิวหนังจะเย็น ซีด ชื้น หรือเขียวคล้ำ
5.ประเมิน capillary refilled โดยปกติ capillary refilled จะน้อยกว่า 2 วินาที
6.ประเมิน urine output หรือ intake-output เพื่อประเมินการคั่งของน้ำในร่างกาย ปกติ urine จะออก 0.5 ml/hr ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมท(ปริมาตรที่เหมาะสมจะอยู่ในช่วง 25-30 ml/hr
7.ติดตามและเฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (monitor EKG)
8.จัดท่านอนศีรษะสูง เพื่อลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจ ลดการทำงานของหัวใจ และทำให้หายใจสะดวกมากขึ้น
9.จัดอาหารอ่อนย่อยง่าย ที่มีแคลอรีอยู่ระหว่าง 1,200-1,500 แคลอรี เพราะอาหารอ่อนช่วยลดการเคี้ยว การย่อยอาหาร ทั้งยังช่วยลดการใช้ออกซิเจน ส่วนปริมาตรแคลอรีที่ดหมาะสมจะช่วยส่งเสริมความแข็งแรงของร่างกายในการทำกิจกรรม
หลีกเลี่ยงอาหารที่มีคอเลสเตอรอลสูง เช่น เครื่องในสัตว์ ปลาหมึก หนังไก่ และไข่นกกระทา
หลีกเลี่ยงอาหารทอดหรือผัด ควรใช้การต้มหรือการนึ่งแทน
ควรรับประทานอาหารที่ไขมันสัตว์น้อย เช่น เนื้อปลา ผักและผลไม้
จำกัดอาหารที่มีรสเค็ม และควรงดอาหารที่ได้รับการถนอมอาหาร เช่น ผักกาดดอง ผลไม้ดอง ไข่เค็ม เป็นต้นซึ่งความเค็มจะเพิ่มความเสี่ยงของโรคจากการมีปริมาณโซเดียมที่เพิ่มสูงขึ้น
10.จำกัดน้ำ 1,000 ml เพื่อป้องกันภาวะน้ำเกิน ที่จะทำให้หัวใจทำงานได้ไม่มีประสิทธิภาพ กล้ามเนื้อหัวใจจะขาดเลือดมากขึ้น
11.ดูแลให้ได้ยา
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด(Antiplatelets) ตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ •Apolets tab.
(Clopidogrel 75 mg. Tab.) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร ผลข้างเคียงของยา คือมีเลือดออกผิดปกติ อาจพบอาการท้องเสีย เบื่ออาหาร ปวดท้อง แผลในทางเดินอาหาร และกลุ่มอาการอาหารไม่ย่อย
B-Aspirin EC 81 mg.tab. (Aspirin 81 mg.tab.) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร ช่วยต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด ลดการอุดตันของหลอดเลือด และลดการทำลายกล้ามเนื้อหัวใจ ผลข้างเคียงของยา 1.ยาอาจระคายเคืองกระเพาะอาหาร ทำให้ปวดท้องหรืออาเจียนหลังรับประทาน บางรายอาจทำให้เกิดโรคกระเพาะ ไม่ควรรับประทานยาในขณะที่ท้องว่าง ควรรับประทานหลังอาหารทันที 2.อาจทำให้เลือดออกง่าย เนื่องจากทำให้การเกาะตัวของเกล็ดเลือด (Platelets aggregation) ลดลง
Clexane 60 mg./0.6 ml.inj (Enoxaparine 60 mg. Inj. 0.6 ml) ครั้งละ 0.6 ml sc q 12 hrs เป็นยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในกลุ่ม Low molecular weight heparin มีฤทธิ์ช่วยลดการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ ทำให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น แต่มีอาการข้างเคียง คือ bleeding จึงมีการป้อวกันโดยติดตามผลLab. PT PTT INR และเฝ้าระวังเลือดออกตามไรฟันและจุดต่างๆของร่างกาย โดยการฉีด Enoxaparin นั้นควรมีการเปลี่ยนตำแหน่งที่ฉีด ไม่ควรฉีดตำแหน่งเดิม
Monosorb 20 mg. Tab.
(Isosorbide 5-Mononitrate 20 M)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า เย็น
12.ติดตามผล Lab. LDL , HDL , Troponin T , CBC, Electrolyte, PT, PTT และ INR เพื่อติดตามผลการรักษาของแพทย์และเป็นข้อมูลในการรายงานแพทย์เพื่อวางแผนการพยาบาล
ประเมินผล
16/12/63 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก
ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 132-150 / 69-89 mmHg
ผล EKG : HR 79 ครั้ง/นาที ST-T abnormality (Ant,Lat)
ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
17/12/63 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีอาการสับสนเล็กน้อย มีอาการชาบริเวณปากและและปลายมือ ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหอบเหนื่อย นอนราบได้ รับประทานอาหารอ่อน ลดเค็ม แขนขาอ่อนแรง ไม่สามารถลุกเดินได้ capillary refilled >5 วินาที ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 124-131/79-80 mmHg O2sat 98-99% ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ วันนี้ไม่ได้ทำ EKG 12 lead
18/12/63 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีอาการสับสนเล็กน้อย มีอาการชาบริเวณปลายมือ ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหอบเหนื่อย นอบราบได้ ขาอ่อนแรง ไม่สามารถลุกเดินได้ capillary refilled > 5 วินาที ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 115-131/71-75 mmHg ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
21/12/63 ผู้ป่วยรู้สึกตัว มีอาการสับสน ซึม หลับตลอดเวลา มีอาการชารอบปากและปลายมือ ขาอ่อนแรง สามารถลุกเดินได้แต่ต้องพยุง ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ไอแห้งๆ นอนศีรษะสูง capillary refilled 5 วินาที ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 126-140/72-74 mmHg ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
9.ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนและหลังการทำ CAG (cardiac catheterization angiography : การตรวจสวนหัวใจ)
(15/12/63)
ข้อมูลสนับสนุน
มี plan ทำCAGวันที่ 16/12/63
ผู้ป่วยไม่ทราบว่าตนเองไปทำอะไร
ญาติสอบถามเกี่ยวกับการCAG
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยและญาติได้รับความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้อง
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยและญาติเข้าใจและสามารถปฏิบัติตัวก่อนและหลังการทำCAG
กิจกรรมการพยาบาล
การปฏิบัติตัวก่อนการทำ CAG
1.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ คือการฉีดสารทึบรังสีเพื่อดูช่องทางเดินของหลอดเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจพร้อมกับใช้เอกซเรย์บันทึกภาพของหลอดเลือดดต่ละเส้นไว้ เพื่อประเมินว่าหลอดเลือดกล้ามเนื้อหัวใจตีบหรือตันบ้างหรือไม่ กล้ามเนื้อหัวใจแข็งแรงเพียงใด ลิ้นปิดดีหรือไม่
2.งดน้ำงดอาหาร เว้นยา หลังเที่ยงคืน ก่อนวันตรวจอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนตรวจ
3.ให้สารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ 0.9% NSS 1,000 ml rate 20 ml/hr เพื่อป้องกันภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์
4.ประเมินสัญญาณชีพก่อนการทำCAG
5.ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา Anapril และ Amlopine ไม่แพ้อาหารทะเล รายงานแพทย์ให้ทราบ
6.ควรได้รับการตรวจเอ็กซเรย์ปอด และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การปฏิบัติตัวหลังการทำ CAG
2.หลังการฉีดสี ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารบนเตียงได้
4.หากบริเวณแผลบวม ปวดมาก หรือมีอาการแน่นหน้าอก นอนราบไม่ได้ ให้ผู้ป่วยแจ้งให้พยาบาลทราบทันที
3.พักผ่อนอย่างเพียงพอ ไม่ทำงานหนัก งดออกกำลังกายแขนขาข้างที่ทำหัตถการ 1 สัปดาห์
1.ห้ามงอแขน หรือข้อมือข้างที่ทำหัตถการอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
และให้นอนพักอยู่บนเตียง
การพยาบาลที่ต้องทำหลังการทำ CAG
Day 0
1.ประเมินความรู้สึกตัว สังเกตสีหน้า ท่าทาง การตอบสนองความรู้สึกตัว และ ประเมินสัญาณชีพโดยมีการตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร ทุก 30 นาที 4 ครั้ง 1 ชั่วโมง 2 ครั้ง และทุก 2 ชั่วโมงจนกว่าปกติ
2.กรณีสอดสายสวนหัวใจเข้าทางข้อมือ บริเวณข้อมือจะถูกกดห้ามเลือดด้วยสายรัดข้อมือประมาณ 2-4 ชั่วโมง เมื่อเลือดหยุดจึงนำสายรัดข้อมือออก ผู้ป่วยห้ามถอดสายรัดข้อมือออกเองโดยที่แพทย์ไม่อนุญาต กรณีสอดสายสวนหัวใจเข้าไปทางขาหนีบ จะถูกกดแผลห้ามเลือดประมาณ 15-30 นาที เมื่อเลือดหยุดจะปิดแผลด้วยพลาสเตอร์เหนียว เพื่อให้แผลไม่มีเลือดออกเพิ่ม ห้ามงอขาหรือลุกนั่งโดยแพทย์ไม่อนุญาต
TR band เป็นการกดบริเวณที่ทำหัตถการ โดยจะมีความดัน>9 ml จะ Release balloon at หลังจากผู้ป่วยได้รับ Heparin 4 hr. โดยจะลดความดันลงทุก 30 นาที x 4 ครั้ง แล้วจึงถอดTR band ออก
3.ให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS rate 60 ml/hr เพื่อขับสารทึบแสงออกจากร่างกายผ่านทางไต โดยการปัสสาวะ
4.เฝ้าระวังภาวะ bleeding จากบริเวณที่ทำหัตถการถ้าหากมีการซึมหรือรั่วออกมา ให้รายงานแพทย์
ประเมินผล
16/12/63 ผู้ป่วยไม่ทราบว่าตนเองต้องทำอะไร แต่ให้ความร่วมมือในการรักษา ญาติรับรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนและหลังการทำหัตกถการของผู้ป่วย ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง บริเวณแขนด้านขวาไม่มีปวด แดง ร้อน แต่คลำได้ตึงเป็นก้อน ไม่มีbleeding ปลายมือเย็น
17/12/63 ทำความสะอาดบริเวณแขนข้างขวาที่ทำ CAG ไม่มีbleed ไม่ช้ำ มีรอยแดงเล็กน้อย ไม่บวม ไม่มีblood clot
7.มีความวิตกกังวลเนื่องจากความเจ็บป่วยของตนเอง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยถามว่า “จะได้กลับบ้านตอนไหน อยากกลับบ้านแล้ว”
สีหน้าวิตกกังวล หน้าผากย่น คิ้วขมวด
วัตถุประสงค์
เพื่อคลายความวิตกกังวล
เกณฑ์การประเมินผล
สีหน้าแสดงความกังวลหรือกลัวลดลง
ผู้ป่วยสามารถบอกได้ว่าตนเองมีความวิตกกังวลอะไร
ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
กิจกรรรมการพยาบาล
1.ประเมินความวิตกกังวลของผู้ป่วย โดยสังเกตจากการบอกเล่าของผู้ป่วยหรือสีหน้าท่าทางของผู้ป่วย
2.สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติด้วยวาจาที่สุภาพ อ่อนโยน ท่าทางเป็นมิตร จริงใจ เพื่อให้เกิดสัมพันธภาพที่ดีและเกิดความไว้วางใจ
3.อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจแผนการรักษาพยาบาล พยาธิสภาพ อาการของโรค อาการแสดง เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติหายสงสัยและให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล ตลอดจนช่วยลดความตึงเครียดในอารมณ์และลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย
4.ให้ครอบครัวหรือญาติผู้ป่วยเข้าเยี่ยมและประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วย เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและเป็นการสร้างกำลังใจให้ผู้ป่วย
5.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามปัญหาที่สงสัย พูดระบายความรู้สึก โดยพยาบาลรับฟังด้วยความตั้งใจ เพื่อแสดงให้ผู้ป่วยเห็นถึงความตั้งใจของพยาบาลที่ให้ปรารถนาช่วยเหลือ และเป็นการยอมรับในความรู้สึกของผู้ป่วยที่แสดงออก
6.ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล ด้วยน้ำเสียงที่นุ่ม ฟังสบาย ใช้ท่าทางที่สงบขณะให้การพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยผ่อนคลายลดความวิตกกังวล
7.ให้ผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจในกิจกรรมการพยาบาล และหารประเมินผลของการพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองยังมีความสามารถในการทำกิจกรรมและมีส่วนร่วมในการรักษาพยาบาล
8.แนะนำวิธีผ่อนคลายความเครียด เช่น ทำสมาธิ หรืออ่านหนังสือ เป็นต้น
ประเมินผล
17/12/63 ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเล็กน้อย หลงลืมว่าตนเองมาทำอะไร และอยากกลับบ้าน
ญาติมีความวิตกกังวลเล็กน้อย ทราบแผนการรักษาของผู้ป่วย ไว้วางใจให้พยาบาลดูแลผู้ป่วย
18/12/63 ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเล็กน้อย สีหน้าไม่ค่อยสดชื่น ญาติมาเยี่ยมเป็นประจำ ได้ซักถามข้อสงสัย
5.เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้มซ้ำ
เนื่องจากการรับรู้ผิดปกติ
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้น้อย
ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย แต่สามารถทานข้าวและหยิบจับสิ่งของได้เอง
ผู้ป่วยมีภาวะสับสน เป็นอัลไซเมอร์ตั้งแต่ปี พ.ศ.2554
ผู้ป่วยขาอ่อนแรง
17/12/63 ผู้ป่วยพลัดตกเตียงจากการปีนเตียง มีแผลช้ำบริเวณคาง และข้อแขนเล็กน้อย
Fall score = 8 คะแนน มีความเสี่ยงสูง
ผู้ป่วยมีอาการซึม ง่วงนอนตลอดเวลา
ตอนกลางคืนไม่หลับ
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดการพลัดตกหกล้มซ้ำ
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยไม่ตกเตียง
2.ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
3.ผู้ป่วยไม่มีบาดแผลเกิดขึ้นที่ส่วนใดของร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองของผู้สูงอายุ
2.ดูแลดึงไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ด้าน ทุกครั้งและตลอดเวลา ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวหรือเมื่อขาดคนดูแล
ปรับเตียงให้ต่ำสำหรับเตียงที่ปรับได้และล็อคเตียงเสมอ
3.ควรมีญาติหรือผู้ดูแล คอยช่วยเหลืออย่างใกล้ชิด
4.จัดสัญญาณเรียกพยาบาลไว้ใกล้มือของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือให้กดสัญญาณอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมงหรือตามความเหมาะสม
5.ติดสัญลักษณ์บ่งชี้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการพลัดตดหกล้ม เช่น การแขนป้ายเตือนระวังพลัดตกหกล้ม
6.ระมัดระวังอุบัติเหตุ
7.ดูแลผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงด้านจิตใจโดย
-ให้ข้อมูลหรือแนะนำซ้ำๆ แก่ผู้ป่วยที่มีปัญหาสับสน มีความจำบกพร่อง เช่น “คุณยายนอนอยู่บนเตียงนะคะ ถ้าคุณยายจะทานข้าว ดื่มน้ำ หรือต้องการปัสสาวะ อุจจาระ สามารถทำบนเตียงได้เลยนะคะ ห้ามลงจากเตียงเองนะคะ คุณยายอาจจะตกเตียงนะคะ”
-แนะนำสถานที่และสิ่งแวดล้อมแก่ผู้ป่วยทุกรายเมื่อแรกรับ และทุกๆวัน เพื่อให้ผู้ป่วยรับรู้ว่าตนเองอยู่ที่ไหน และจะต้องปฏิบัติตัวอย่างไร
-ให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยที่สับสน
8.ส่งเสริมการออกกำลังกายให้ผู้สูงอายุ เพื่อเพิ่มความมั่นคงในการยืน การเดิน หรือการทรงตัวของผู้สูงอายุ ฝึกกล้ามเนื้อให้แข็งแรง เพิ่มกำลังกล้ามเนื้อ
9.การให้สุขศึกษาเกี่ยวกับการป้องกันการหกล้มในผู้สูงอายุ
-อาหาร รับประทานอาหารมีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ ตามหลักโภชนาการให้ครบถ้วนในแต่ละวัน และเลือกอาหารอ่อน ย่อยง่าย ลดเค็ม เน้นอาหารประเภทโปรตีนเพื่อสร้างและซ่อมแซมเนื้อเยื่อ ไม่ควรงดน้ำและอาหาร เพราะจะทำให้อ่อนเพลีย มึนงง สับสน เสี่ยงต่อการหกล้มได้ง่ายขึ้น
-การเปลี่ยนอิริยาบถต่างๆ จากการนอนไปลุกนั่ง การเหลียวซ้ายและขวา หากรีบร้อนอาจทำให้หน้ามืดเป็นลมและอาจทำให้ผู้สูงอายุตกเตียงได้
ประเมินผล
18/12/63
ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม แต่มีอาการขาอ่อนแรงทั้ง2 ข้าง ไม่สามารถเดินไปเข้าห้องน้ำได้ มีคนดูแลอย่างใกล้ชิด ยกไม้กั้นเตียงขึ้นตลอดเวลา และปรับเตียงให้ต่ำ
21/12/63
ผู้ป่วยมีอาการซึม ง่วงนอนตลอดเวลา สับสน ขาอ่อนแรงทั้ง 2 ข้าง สามารถเดินเข้าห้องน้ำได้แต่ต้องมีคนพยุงเสมอ ไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม มีญาติดูแลอย่างใกล้ชิด
22/12/63
ผู้ป่วยมีอาการซึมตลอดเวลา นอนหลับ สับสน ขาทั้ง 2 ข้างอ่อนแรง ไม่สามารถลุกเดินได้ ได้รับยา Quantia 25 mg. Tab มีผลข้างเคียงของยาคือหลับตลอดทั้งวัน ไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม มีญาติดูแลอย่างใกล้ชิด
6.เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากภาวะ Hypoglycemia และ Hyperglycemia
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีอาการซึม หลับตลอดเวลา
ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน 20 ปี
DTX
20/12/63
เวลา 06.00 น DTX = 224 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 308 mg%
21/12/63
เวลา 06.00 น DTX = 180 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 119 mg%
22/12/63
เวลา 06.00 น DTX = 136 mg%
เวลา 15.00 น DTX = 153 mg%
สัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย 36.9 องศาเซลเซียส ชีพจร 86 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 140/72 mmHg O2 saturation = 97%
วัตถุประสงค์
1.ปลอดภัยจากภาวะช็อค
2.ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ระดับปกติ
เกณฑ์การประเมินผล
DTX = 80-200 mg%
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีอาการแสดงของน้ำตาลในเลือดสูง เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น หรือผิวหนังแห้ง ตาลึกโบ๋ คลื่นไส้อาเจียนซึมลงหรือหมดสติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.สังเกตระดับความรู้สึกตัวและอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย เช่น ซึม กระวนกระวาย ซักหรือหมดสติ เพื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันที
2.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 hr. โดยเฉพาะชีพจร และความดันโลหิต เพื่อประเมินภาวะช็อก
3.วัดระดับน้ำตาลในเลือ วันละ 2 ครั้ง คือเวลา 06.00 และ 15.00 น.
4.ดูแลได้รับยาลดระดับน้ำตาลอินซูลินตามแผนการรักษาของแพทย์
Humulin R scale
181-230 mg% ให้ RI 1 unit sc
231-280 mg% ให้ RI 2 unit sc
281-330 mg% ให้ RI 3 unit sc
ถ้า <80,>330 รายงานแพทย์
7.ติดตามผลระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อประเมินระดับน้ำตาลอย่างใกล้ชิด เพื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที
5.การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น
แนะนําการสังเกตอาการ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) จะมีอาการใจสั่นเหงื่อออกมากสั่นตัวเย็น ซีดหิวกระวนกระวายความรู้สึกตวัลดลงสับสนอาจหมดสติ
แนะนําการสังเกตอาการ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia) จะมีอาการ ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำ น้ำหนักลด อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน หอบ ระดับความรู้สึกตัว ลดลง ซึมลง หมดสติ
6.การสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องพบแพทย์ : มีอาการน้ำตาลต่ำแก้ไขแล้วไม่ดีขึ้น มีแผลที่เท้า มีอาการบวมที่เท้าอ่อนเพลีย นอนราบไม่ได้ ตาพร่ามัว มีแขนขาอ่อนแรง มีไข้ มีการติดเชื้อในร่างกาย มีอาการน้ำตาลในเลือดสูง
ประเมินผล
3.มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ในการกรอง ทำให้เกิดการคั่งของเสียและน้ำ
ข้อมูลสนับสนุน
Na = 134 mmol/L
Bun = 37.9 mg/dL
eGFR = 19.29 mL/min
Creatinine = 2.43 mg/dL
วัตถุประสงค์
ลดปริมาณของเสียที่คั่งในร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการหอบเหนื่อยและนอนรายไม่ได้
2.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
Na = 136-145 mmol/L
Bun = 7.0-18.7 mg/dL
eGFR = >90 mL/min
Creatinine = 0.55-1.02 mg/dL
กิจกรรมการพยาบาล
1.จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอด และสังเกตอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้
2.จำกัดน้ำดื่ม 1,000 ml เพื่อประเมินภาวะสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย
3.ดูแลจำกัดอาหารเค็ม เช่น อาหารที่มีส่วนผสมของเกลือ น้ำปลา ซีอิ๊ว เป็นต้น เพราะถ้ารับประทานอาหารเค็มจะทำให้เกิดการคั่งของเกลือและน้ำในอวัยวะต่างๆ รับประทานอาหารจากทางโรงพยาบางจัดมาให้
4.บันทึกสารน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำเข้าและออก ถ้าน้ำเข้ามากกว่าน้ำออกทำให้ร่างกายเกิดภาวะน้ำเกินได้
5.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะความดันโลหิตซึ่งภาวะน้ำเกินอาจทำให้หัวใจวาย น้ำท่วมปอดและความดันสูงได้ และติดตามผล O2 sat
6.ประเมินภาวะบวม
None:ไม่มีอาการบวม
Generalized: บวมทั่วร่างกายหรือทั่วๆไป
Location:ตำแหน่งบริเวณที่บวมระบุชัดเจน
Pitting:อาการบวมซึ่งสามารถแบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ
1) อาการบวมกดบุ๋ม(Pitting edema)การบวมแบ่งออกเป็น 4 ระดับ คือ
1+ กดบุ๋มลึก 2 มม. มองไม่เห็นชัดเจนรอยบุ๋มหายไปเร็ว
2+ กดบุ๋มลึก 4 มม. สังเกตได้ยาก หายไปใน 15 วินาที
3+กดบุ๋มลึก 6 มม. สังเกตได้ชัดคงอยู่นานหลายนาที
4+กดบุ๋มลึก 8 มม. รอยบุ๋มลึกชัดเจนอยู่นานประมาณ2-5นาที
2) อาการบวมกดไม่บุ๋ม (Non pitting edema)
7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะค่า Na , Bun , eGFR และ Cr เพราะเป็นการประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย
ประเมินผล
ส่งเสริมและแนะนำญาติเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยหลังกลับบ้าน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีอาการซึม สับสน หลงลืม
ผู้ป่วยเป็นโรคอัลไซเมอร์เมื่อปี พ.ศ.2554
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกต้องหลังกลับบ้าน
เกณฑ์การประเมิน
ญาติเข้าใจและตอบคำถามได้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์หลังจากกลับบ้าน
กิจกรรมการพยาบาล
1.การดูแลสุขอนามัยและเรื่องทั่วไป ได้แก่ การดูแลและช่วยเหลือในการอาบน้ำ การแปรงฟัน การขับถ่าย การแต่งกาย ความสะอาดของเสื้อผ้า และจัดสภาพที่อยู่อาศัยให้สะอาดและอากาศถ่ายเทสะดวก จะกระตุ้นให้ผู้ป่วยดูแลตนเองให้ได้มากที่สุด โดยเฉพาะในเรื่องการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การทำความสะอาดร่างกาย การอาบน้ำ จัดเตรียมอุปกรณ์ตามลำดับก่อนหลัง ใช้อุปกรณ์ที่คุ้นเคย สะดวก ไม่ซับซ้อน บอกเป็นขั้นตอน ช้า ๆ กำหนดเวลาอาบน้ำ การเข้าห้องน้ำ ให้สอดคล้องกับชีวิตประจำวันที่เคยทำ ระวังเรื่องน้ำร้อนลวก ให้เลือกเสื้อผ้าที่จะใส่เองเท่าที่จะทำได้ จนช่วยเหลือตนเองได้น้อยลงจึงทำการเข้าไปช่วยเหลือดูแล
2.การดูแลและจัดการเรื่องอาหารและภาวะโภชนาการที่ดี การสังเกตการรับประทานอาหารอาจเกิดการสำลักขึ้นได้ การตรวจสอบน้ำหนักที่ลดลง อาจทำให้ผู้สูงอายุไม่มีอ่อนเพลียและเกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น
3.การจัดการให้รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอและปลอดภัย ควรตรวจสอบยาที่รับประทานอย่างถูกต้อง การสังเกตอาการข้างเคียงต่างๆ และดูแลไม่ให้ผู้ป่วยขาดยา(หากจำเป็นต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
4.กำหนดเวลาในการอาบน้ำ การขับถ่าย โดยสังเกตดูและเลือกเวลาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ตามความพร้อมของผู้ป่วย จะช่วยให้ผู้ป่วยเรียนรู้งานที่ต้องทำ ไม่สับสน ไม่เร่งรีบ
5.คงความสามารถของผู้ป่วยที่มีอยู่ ชะลอความเสื่อมของสมอง ซึ่งในระยะเริ่มแรกอาจจัดกิจกรรมให้ผู้ป่วยทำ การใช้ภาพเป็นตัวสื่อ ทายภาพสมาชิกใครอบครัว หรือการจัดภาพอัลบั้มของคนในครอบครัว การคิดเลขบวกเลข เป็นต้น ซึ่งสิ่งเหล่านี้จะเป็นการพัฒนาสมองของผู้ป่วย
6..จัดการกับพฤติกรรม อารมณ์ต่าง ๆที่ไม่พึงปรารถนา เช่น ไม่ยอมอาบน้ำ ปัญหาการกิน การนอนเปลี่ยนแปลง อารมณ์ฉุนเฉียว ก้าวร้าว เกรี้ยวกราด และอาการทางจิตประสาท หลงผิด เห็นภาพหลอน หวาดระแวง โดยใช้ หลักการ 4 บ ได้แก่
บอกเล่า เช่นผู้ป่วยก้าวร้าว ให้บอกผู้ป่วยโดยใช้น้ำเสียงนุ่มนวล บอกผู้ป่วยว่าจะทำอะไรให้ น้ำเสียงไม่ข่มขู่
เบี่ยงเบน ไปในเรื่องอื่นที่ ผู้ป่วยมีความสนใจเดิม โดยไม่ต้องโต้เถียง ไม่ต้องใช้เหตุผล แม้ว่าผู้ป่วยจะเข้าใจผิด เพราะไม่ได้ช่วยอะไรให้ดีขึ้น เช่น เปิดเทปเพลงที่ผู้ป่วยชอบให้ฟัง ร้องเพลง พาออกไปนั่งรถเล่น จะทำให้ผู้ป่วยอารมณ์ดีขึ้น ลืมเรื่องต่าง ๆ ได้ง่าย ซึ่งเป็นการนำจุดดีของผู้ป่วยสมองเสื่อม ความจำสั้น มาใช้ให้เป็นประโยชน์ หรือใช้วิธีการ ตามน้ำ ในระยะแรก และเบี่ยงเบนให้ผู้ป่วยทำเรื่องอื่นต่อไป ไม่ขัดใจ หรือพยายามหาเหตุผลมาลบล้าง เพราะไม่เป็นประโยชน์เลย
บอกซ้ำ ด้วยท่าทีที่เป็นมิตร พูดช้า ๆ ที่ละขั้นตอน และสุดท้ายใช้วิธี
แบ่งเบา/ บำบัด เช่นใช้วิธีนวด เพื่อให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย ให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมบางอย่างที่ง่าย ๆ เบา ๆ ไม่ซับซ้อน จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ จัดระบบการดูแลอย่างเป็นระเบียบ จะช่วยให้ผู้ป่วยคงความสามารถของเขาต่อไปได้
7.ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอื่น ๆ เช่นเป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ต้องพยายามควบคุมโรค ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน อาจจะเป็นสาเหตุที่ทำให้อาการของผู้ป่วยยิ่งเลวร้ายลงกว่าเดิม
8.การจัดการสิ่งแวดล้อมและการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุต่างๆ เช่น การจัดราวจับที่บันไดหรือห้องน้ำ การตรวจสอบแสงสว่างให้เพียงพอภายในบ้าน การทำความสะอาดพื้นบ้านไม่ให้เปียกหรือลื่น จัดข้าวของให้เป็นระเบียบ เก็บวัตถุอันตราย เช่น ยาฆ่าแมลง น้ำยาทำความสะอาดต่างๆให้มิดชิด เป็นต้น
9.การส่งเสริมและสนับสนุนการเข้าร่วมกิจกรรมต่างๆและการดูแลการพักผ่อนและนอนหลับ การส่งเสริมให้ผู้สูงอายุมีกิจกรรมต่างๆในช่วงเวลากลางวัน เช่นไปทำบุญ สวดมนต์ หรือพูดคุยกับเพื่อนบ้านให้คลายเหงา อาจนอนพักช่วงกลางวันแต่ไม่ควรเกินวันลิ1 ชั่วโมง เพราะจะทำให้นอนหลับไม่สนิท งดการรับประทานกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีคาแฟอีน หรือดื่มนมอุ่นๆก่อนเข้านอน หากผู้ป่วยนอนไม่หลับเวลากางคืนแป็นเวลานาน อาจจะต้องปรึกษาแพทย์
10.การดูแลการนอนตอนกลางคืน ผู้ป่วยมักไม่นอนในเวลากลางคืนซึ่งเป็นปัญหาที่ผู้ดูแลเดือดร้อนมากที่สุด เพราะผู้ดูแลไม่ได้พักผ่อน และรู้สึกเครียดมากขึ้น ดังนั้นผู้ดูแลควรเข้าใจว่า การเปลี่ยนแปลงในสมอง ส่งผลให้ผู้ป่วยหลับเพียงช่วงสั้นๆ และไม่มีคสามแตกต่างระหว่างกลางคืน กลางวัน อาการดังกล่าวจะยิ่งรุนแรงขึ้นเมื่อสมองยิ่งเสื่อมลง การใช้ยานอนหลับจะได้ผลเพียงระยะสั้นๆ และเสี่ยงต่อผลข้างเคียง เช่น สับสน หรือหกล้ม ผู้ดูแลควรจีดสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย
11.การให้ข้อมูลผู้ป่วยให้รู้จักตนเอง และสิ่งแวดล้อมตามความเป็นจริงให้มากที่สุด (reality orientation) เป็นการฝึกให้รับรู้ว่า ตนเองเป็นใคร อยู่ที่ไหน รู้วันเวลา เดือน ปี รู้ว่าตนเองรับประทานอาหารแล้วหรือยัง รัสภาพต่างๆรอบตัว ใช้วิธีการฝึกโดยตั้งคำถามคำตอบหรือวิธีการอื่นๆให้ได้สัมผัสความจริงรอบตัว เช่น ถามเรื่องรับประทานอาหาร การดำเนินชีวิตประจำวัน อาจพูดคุยถึงสภาพดินฟ้าอากาศ ให้ผู้ป่วยรับรู้เวลากลางวันกลางคืน
ประเมินผล
พยาธิสรีระ
ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart Failure)
ภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายได้อย่างเพียงพอจนส่งผลให้อวัยวะต่างเกิดการขาดออกซิเจน นอกจากนั้นหัวใจซึ่งทำหน้าที่เหมือนปั๊มน้ำ เพื่อส่งเลือดออกจากห้องหัวใจ เมื่อหัวใจมีความบกพร่องในการสูบฉีดเลือด จะส่งผลให้เกิดมีภาวะคั่งของเลือดหรือน้ำในห้องหัวใจตามมาได้ และเกิดการล้นกลับไปที่ปอด หรือเกิดภาวะที่เรียกว่าน้ำท่วมปอด
อาการแสดงจากภาวะหัวใจล้มเหลว
เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หน้ามืด ไตวาย ซึ่งเป็นผลจากอวัยวะสำคัญขาดออกซิเจนเรื้อรัง และอาการเหนื่อยจากภาวะน้ำท่วมปอด นอนราบไม่ได้ หน้าบวม ขาบวม ซึ่งเกิดจากกลไกที่มีน้ำคั่งอยู่ในร่างกาย
แบบการประเมิน pitting edema แบ่งเป็น 4 ระดับ
1+ กดบุ๋มลงไป 2 มม. มองไม่เห็นชัดเจน รอยบุ๋ม หายไปเร็ว
2+ กดบุ๋มลงไป 4 มม. สังเกตได้ยาก หายไปใน 15 วินาที
3+ กดบุ๋มลงไป 6 มม. สังเกตได้ชัด คงอยู่นานกว่า 1 นาที
4+ กดบุ๋มลงไป 8 มม. รอยบุ๋มลึกชัดเจน อยู่นาน ประมาณ 2-5 นาที
Functional Class I ผู้ป่วยสามารถทําการออกแรงได้ตามปกติโดยที่ไม่มี อาการเหนื่อย ทํากิจวัตรประจําวันจะไม่ทําให้เกิด อาการเหนื่อย ใจสั่น หรือเจ็บหน้าอก
Functional Class II ผู้ป่วยจะมีข้อการจํากัดในการออกแรงทํากิจวัตร ประจําวัน หรือต้องใช้แรงมากกว่าปกติ จะทําให้เกิด อาการเหนื่อย ใจสั่น หรือเจ็บหน้าอกได้ แต่จะมี อาการสบายขึ้นขณะนั่งพัก
Functional Class III ผู้ป่วยจะมีข้อจํากัดในการ ออกแรงอย่างมาก ในการทํากิจวัตรประจําวันจะทํา ให้เกิดอาการเหนื่อย ใจสั่นหรือเจ็บหน้าอกได้ แต่จะ ไม่มีอาการขณะนั่งพัก
Functional Class IV ผู้ป่วย ไม่สามารถออกแรง ได้โดยไม่แสดงอาการเหนื่อย จนถึงมีอคารเหนื่อยขณะนั่งพักเฉย ๆ ได้และจะเป็นมากขึ้นเมื่อมีการออก แรง
สาเหตุ
1.ความผิดปกติทางกลไกการไหลของเลือด (Mechanical abnormalities) แบ่งออกเป็น 3 ชนิด
1.1 ความดันในห้องหัวใจสูงเกินไป (Pressure over- load) เนื่องจากมีการขัดขวางทางไหลของเลือดจาก หัวใจ เช่นการตีบของลิ้นหัวใจ เช่น ลิ้น Mitral ตบี ลิ้น Aortic ตีบ หรือเนื่องจากมีความต้านทานต่อการ ไหลของเลือดสูงกว่าปกติ เช่น ความดันโลหิตสูง
1.2 ปริมาตรของเลือดในห้องหัวใจมากเกินไป (volume over - load) ได้แก่พวกที่ มีการรั่วของลิ้นหัวใจ หรือของผนังกั้นหัวใจช้ายขวา รวมทั้งการรั่วของเส้นเลือดใหญ่ ๆ เช่น P.D.A. (Patent ductus arteriosus)
1.3 มีการลดลงของจํานวนเลือดที่ไหลกลับเข้าหัวใจ (impair diastolic filling) ได้แก่ ภาวะหัวใจถูกบีบ กดจากของเหลว (Pericardia effusion) หรือภาวะ หัวใจถูกบีบกดจากพังผืด (Constrictive pericarditis) ทําให้หัวใจไม่สามารถจะขยายตัวได้ เต็มที่ จึงรับเลือดที่ไหลกลับเข้าหัวใจได้น้อยลง ดังนั้น จํานวนเลือดที่ออกจากหัวใจก็จะน้อยลงตามไปด้วย
ความผิดปกติที่กล้ามเนื้อหัวใจเอง ได้แก่ พวก กล้ามเนื้อหัวใจตาย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปหล่อ เลี้ยง การอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อจากสารพิษ หรือจากยา รวมทั้งพวกขาด วิตามิน B (Cardiac Beri beri) และ Cardiomyopathy ด้วย
ความผิดปกติที่จังหวะการเต้นของหัวใจ โดยทั่วไปการที่หัวใจเต้นผิดจังหวะทุกชนิด สามารถทําให้เกิดหัวใจล้มเหลวได้ รวมทั้งการที่หัว ใจเต้นเร็วเกินไป (มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที) และถ้า เป็นชนิดรุนแรง เช่น Ventricular tachycardia, Ventricular fibrillation, atrial tachycardia, atrial fibrillation, complete heart block โอกาสที่จะ เกิดหัวใจล้มเหลวก็จะยิ่งสูงมากขึ้น
ความผิดปกติที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจ (Noncardiac Cause)
ภาวะที่เกิดจกกรเพิ่มขึ้นของ blood volume เช่นมีการคั่งของเกลือและน้ําจากการ
ให้ยาจําพวก Steroid, จากโรคไตวาย การให้เลือด หรือน้ําเกลือที่มาก และเร็วเกิดไป ทําให้จํานวนเลือด ที่ไหลกลับเข้าหัวใจ (Venous return) เพิ่มมากขึ้น
การลดลงของ peripheral resistance (after load) เช่น Arteriovenous fistular,
beri-beri, cirrhosis, severe anemia หรือ ภาวะที่ มีการเพิ่มขึ้นของ metabolism เช่น Hyperthyroidism ซึ่งภาวะเหล่านี้ทําให้ร่างกาย ต้องการเลือดมาเลี้ยงมากขึ้น และถ้าเกิดหัวใจ ล้มเหลวก็จะเป็นลักษณะที่เรียกว่า "High output failure"นั่นคือจํานวนเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) สูงกว่าปกติแล้ว
ปัจจัยเสี่ยง
การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ(หลอดเลือดหัวใจอุดตัน, ความดันโลหิตสูง, โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ,โรคลิ้นหัวใจ)
ส่งผลให้สมรรถภาพการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายเริ่มลดลง เพิ่มการกระตุ้นที่ผนังหัวใจ โดยกระตุ้น RAAS และระบบประสาท sympathetic
เกิดพังผิด,เซลล์ตาย,กล้ามเนื้อหัวใจหนามมีการเปบี่ยนแปลงของเซลล์และโมเลกุล กล้ามเนื้อัวใจเป็นพิษ
การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแย่ลง
เกิดโรคแบะการตายจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ,การทำงานของหัวใจล้มเหลว
การทำงานของหลอดเลือดเปลี่ยนแปลง, มีการคั้งของน้ำและเกลือในร่างกาย
เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว มีอาการหายใจลำบาก บวมน้ำ อ่อนเพลีย
การตรวจร่างกาย
1.ประวัติ: จากการซักประวัติอาการเหนื่อยง่ายเวลา ออกแรง ถ้าเป็นเด็กเล็กดูดนมได้น้อย หยุด พักบ่อย เหงื่อออกมากผิดปกติ
ญาติบอกว่า ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย เดิน 2-3 ก้าวแล้วเหนื่อย ทานข้าวได้น้อยลง เดินแล้ววูบ จึงนำส่งโรงพยาบาล
Cardinal sign คือ หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว หัวใจ โตหรือหน้าอกโป่ง ตับโตและแข็ง ฟังปอด ได้ยินเสียง wheezing กรณีหัวใจซีกซ้ายวาย จะพบ อาการ ไอ หอบกลางคืน นอนราบไม่ได้ ถ้าเป็นชนิดเรื้อรังพบน้ําหนักขึ้นช้าหรือไม่ขึ้น
การตรวจร่างกาย โดยเฉพาะระบบหัวใจและ หลอดเลือด การตรวจร่างกายจะพบสิ่งต่างๆดังนี้
1) tachycardia (หัวใจเต้นเร็ว) , tachypnea (หายใจเร็ว)
2) ตรวจพบเส้นเลือดดําที่คอโป่งพอง (jugular vein distention)
3) พบหัวใจโต พบ Point of Maximum Impulse (PMI) เลื่อนไปทางรักแร้
4) เสียงหัวใจผิดปกติ: พบเสียง cardiac murmur
Normal s1s2 , no murmur
5) ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation จากการมีเลือดคั่ง ที่ปอด บางรายได้ยินเสียง wheezing จาก bronchospasm บางรายอาจมีเสียงหายใจเบาลง จาก pleural effusion (มีน้ําในเยื่อหุ้มปอด)
6) Hepatomegaly, ascites
7) Petting edema (บวมกดบุ๋ม)
Pitting edema both legs 1+
8) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
9) Chest X-ray: CXR พบ cardiomegaly
10) Electrocardiography: ECG หรือ EKG การ ตรวจลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ST-T abnormality
11) Echocardiography สามารถวินิจฉัยความ ผิดปกติของหัวใจและการทํางานของหัวใจ
-Impaired LV systolic function with RWMA as describe compatible with IHD
-calcified aortic valve
-Moderate MAC with mild to moderate MR
-Low probability of PHT
LVEF 26%
12) Complete blood count: CBC เน้นการ ประเมินค่า Hct. RBC เพื่อประเมินภาวะซีด ซึ่งทําให้ผู้ป่วยเหนื่อยและอาจทําให้อาการแย่ลงได้
13) Renal function: ประเมินการทํางานของไต
14) Liver function test: ประเมินการทํางานของตับ
15) การตรวจสวนหัวใจ (Cardiac Catheterization Angiography = CAG) คือการสอดสายสวนขนาดเล็กผ่านหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบจนกระทั่งปลายสายไปถึงหลอดเลือดหัวใจแล้วฉีดสารทึบรังสีเข้าในหลอดเลือดหัวใจ พร้อมกับเอ็กซเรย์ด้วยความเร็วสูง บันทึกภาพของหลอดเลือดหัวใจแต่ละเส้นเพื่อตรวจหลอดเลือดหัวใจว่ามีการตีบตันตำแหน่งไหน มากน้อยเพียงใด รวมทั้งการฉีดสารทึบรังสีเข้าในห้องหัวใจเพื่อตรวจการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ การรั่วของลิ้นหัวใจ วัดความดันในห้องหัวใจ
OD : ผลการทํา CAG พบว่าเป็น triple vessel disease โดย LAD : Heavily calcified with proximal to mid stenosis 70- 80% RAMUS : Ostial stenosis 80% diffused disease with mid stenosis 80-90%
LCX : Proximal 80% stenosis, mid 80% stenosis RCA : calcified with proximal stenosis 70%
Anemia
สาเหตุ
1.การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง
ขาดสารอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง ได้แก่ ธาตุเหล็ก,วิตามินบี12, กรดโฟลิค
โรคไตวายเรื้อรัง ทำให้ขาดปัจจัยในการกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง
โรคของไขกระดูก เช่นมไขกระดูกฝ่อ มะเร็งในไขกระดูก การติดเชื้อในไขกระดูก เป็นต้น
โรคเรื้อรังบางชนิด เช่น โรคมะเร็ง โรคข้ออักเสบ โรคเกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน
2.การทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้นในร่างกาย
โรคธาลัสซีเมีย
โรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายจากการขาดเอนไซม์ G-6PD
โรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายจากภูมิคุ้มกันของตนเองทำลายเม็ดเลือดแดง
3.การเสียเลือด
อาการ
อาการเฉพาะ
ผิวหนังซีด จะเห็นได้ชัดบริเวณริมฝีปาก เยื่อบุตา เล็มมือ ฝ่ามือ เหงือก ใบหู
อาการที่เกิดจากเนื้อเยื่อระบบต่างๆได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
ระบบทางเดินอาหาร
เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด อาหารไม่ย่อย ท้องผูกหรือท้องเสีย
ระบบประสาท
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ เป็นลม ง่วงนอนบ่อย เฉื่อยชา คิดช้า สมาธิสั้น ซึมเศร้า
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ผู้ป่วยจะมีหัวใจเต้นแรง ชีพจรเร็ว ผิวหนังอุ่น เหนื่อยง่ายขณะออกแรง อ่อนเพลีย ใจสั่น มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องจากเมื่อปริมาณเม็ดเลือดแดงน้อยลง ทำให้ความเข้มข้นหรือความหนืดของเลือดลดลงทำให้แรงต้านการไหลเวียนของเลือดลดลงด้วย
อาการแสดงที่บ่งชี้ถึงสาเหตุของภาวะโลหิตจาง
มีตัวเหลืองตาเหลือง แสดงถึงโลหิตจาง จากการแตกสลายของเม็ดเลือดแดง
มีจุดและจ้าเลือดตามตัวชี้แนะถึงการมีเกร็ดเลือดต่า เป็นโรคไขกระดูกฝ่อ มะเร็งเม็ดโลหิตขาว หรอื โรคที่เกิดการทำลายทั้งเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือด
ลิ้นเลี่ยนแสดงถึงโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
เล็บอ่อนยุบเป็นแอ่ง พบในโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก
ตับและม้ามโต พบได้ในโลหิตจางจากโรคเลือดธาลัสซีเมีย โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อม น้าเหลือง
ต่อมน้าเหลืองโต อาจหมายถึงมะเร็งต่อมน้าเหลือง ซึ่งมักจะมีตับโตและม้ามโตด้วย
อาการบวม ผิวแห้ง มักพบในโรคไต
อาการขึ้นผื่นที่ใบหน้า และผมร่วง พบในโรคเอสแอลอี
ท้องมาน พบในโรคตับแข็ง
ภาวะโลหิตจาง คือ ภาวะที่ร่างกายมีจำนวนเม็ดเลือดแดงหรือปริมาณฮีโมโกลบิน ซึ่งเป็นโปรตีนภายในเม็ด เลือดแดงทาหน้าทใี่ นการขนส่งออกซิเจนจากปอดไปยังเนื้อเยื่อต่างๆน้อยลงส่งผลให้อวัยวะหรือเนื้อเยื้อได้รับ ออกซิเจนลดลงส่งผลให้เกิดอาการทางคลินิกตามมา
Electrolyte imbalance
ภาวะไม่สมดุลของโปตัสเซียม
(Potassium imbalance)
Hypokalemia
K< 3.5 mmol/L
สาเหตุ สูญเสีย K ออกจากร่างกาย เช่น ท้องเดิน การรับประทานยาระบาย
อาการ : COต่ำ BP ต่ำ เมื่อเปลี่ยนท่า pulse เบา แขนขาอ่อนแรง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปัสสาวะมาก กระหายน้ำ
การพยาบาล : ให้ Elixir KCL แล้วดื่มน้ำตามเนื่องจากระคายเคืองทาวเดินอาหาร ดูแลให้ได้รับยา digitalis และยาขับปัสสาวะ และประเมินการทำงานของหัวใจ
Hyperkalemia
สาเหตุ : ได้รับ K มากเกินกว่าที่ร่างกายจะขับออก
อาการ : กล้ามเนื้ออ่อนแรง มีอาการชาที่หน้า ส้นเท้าและมือ
การพยาบาล : ดูแลให้ได้รับยา Kayexalate โดนลยระวังภาวะโซเดียมสูงและภาวะหัวใจล้มเหลว ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา insulin และ glucose ตามแผนการรักษา แนะนำให้หลีกเลี่ยงอาหารที่มี K เช่น กล้วย ส้ม กาแฟ
ภาวะไม่สมดุลของแมกสีเซียม
(Magnesium imbalance)
Hypomagnesemia
สาเหตุ : การได้รับสารอาหารที่มีแมกนีเซียมน้อยไปหรือมีการสูญเสียแมกนีเซียมทางไตมากเกิน
อาการ : คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนแรง เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย สับสน เวียนศีรษะอย่างรุนแรง เหน็บชา เป็นตะคริว กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกร็ง สั่น กระตุก หรือหดเกร็ง จังหวะการเตเนของหัวใจผิดปกติ
Hypermagnesemia
สาเหตุ : Renal failure , Excessive intake
อาการ : BPต่ำ , Absent reflexs, muscles weakness, Bradycardia
การวินิจฉัย Electrolyte Imbalance
การตรวจเลือด
การตรวจเลือดเป็นขั้นตอนที่มีประสิทธิภาพในตรวจสอบภาวะ Electrolyte Imbalance เนื่องจากการตรวจเลือดอาจบอกได้ถึงประสิทธิภาพการทำงานของไตที่อาจเป็นอาการของภาวะนี้ และยังบอกได้ถึงแร่ธาตุภายในเลือดว่าอยู่ในระดับที่สมดุลหรือไม่
การตรวจคลื่นหัวใจไฟฟ้า
การตรวจคลื่นหัวใจไฟฟ้า หรือ ECG เป็นวิธีในการตรวจสอบการทำงานของหัวใจว่ามีความผิดปกติ อย่างหัวใจเต้นผิดจังหวะ เต้นเร็วเกินไป หรืออาการอื่น ๆ ที่บ่งบอกถึงภาวะ Electrolyte Imbalance
สาเหตุของ Electrolyte Imbalance
ภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกายนั้นเกิดได้จากหลายสาเหตุ แต่สาเหตุที่พบได้บ่อยมักเกิดจากการได้รับแร่ธาตุอิเล็กโทรไลต์น้อยหรือมากเกินกว่าที่ร่างกายต้องการ ซึ่งภาวะของแร่ธาตุไม่สมดุลที่อาจทำให้เกิด Electrolyte Imbalance อาจมีดังนี้
ภาวะโซเดียมในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะคลอไรด์ในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะเลือดเป็นกรดหรือด่าง (Acidosis)
โซเดียม (Sodium ; Na+)
โซเดียมเป็นสารหลักที่อยู่ในกระแสเลือด และมีอิทธิพลต่อ serum osmolality การเพิ่ม ของระดับโซเดียมใน เลือดเป็นผลให้ serum osmolality เพิ่มขึ้นด้วย ในทางกลับกันการลดระดับ โซเดียมในเลือดทําให้ serum osmolality ลดลงด้วย ระดับความเข้มข้นของโซเดียมและ osmolality ในเลือด และใน interstitial space จะ อยู่ในภาวะสมดุลย์โดยมีการเปลี่ยนแปลงผ่านเยื่อบุหลอดเลือด(vascularmembrane)การเปลี่ยนแปลงอย่าง เฉียบพลันของโซเดียมในเลือด จะทําให้เกิดการ shift ของ free water เข้าและออกจากหลอดเลือดเข้าสู่ interstitial space อย่างรวดเร็ว เช่นกัน ทําให้เกิดอันตรายได้ โดยเฉพาะระบบประสาทส่วนกลาง
ภาวะโซเดียมต่ำ (Hyponatremia)
Na<136
สาเหตุ : ได้รับน้ำมากเกินไป/มีการสูญเสียโซเดียม เช่น การดื่มน้ำมาก โรคหัวใจล้มเหลว โรคตับ โรค Nephrotic syndrome
อาการ : ความดันในสมองสูงในอาเจียนอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร สับสน ซึม ชัก หมดสติ ตระคริว ท้องเดิน
การพยาบาล : ดูแลให้ผู้ป่วยมีภาวะโซเดียมในเลือดสมดุล กระตุ้นให้รับประทานอาหารที่มีโซเดียมสูง
ภาวะโซเดียมสูง(Hypernatremia)
Na>145
สาเหตุ : เกิดจากการสูญเสียน้ำ เช่น ปัสสาวะมากจากโรค เบาหวาน เบาจืด หรือกินอาหารที่มีโซเดียมมากเกินไป
อาการ : กระหายน้ำ ลิ้นแห้งและบวม ผิวหนังแดง ปัสสาวะออกน้อย ซึม ชัก หมดสติ
การรักษา : เพิ่มความเข้มข้นของสารน้ำและปริมาณน้ำกลับสู่ภาวะปกติ(ให้Hypotonic solution)
การพยาบาล : ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ ติดตามการเปลี่ยนแปลงของ Na บันทึก I/O ทุก 8 Hr ชั่งน้ำหนักทุกวัน ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุก 2 Hr
