Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ทฤษฎีกับกรณีศึกษา, 1.2 การเกิดรอยต่อระหว่างส่วนบนและส่วนล่างของมดลูกเนื่อง…
ทฤษฎีกับกรณีศึกษา
องค์ประกอบการคลอด (6P)
สิ่งที่คลอดออกมา คือ ทารก ท่า ทรงและขนาด
- Lie ทารกที่ปกติควรอยู่ในท่า Longitudinal Lie
- Attitude ทารกที่ปกติควรอยู่ในท่า Flexion Attitude
- ทารกที่ปกติควรอยู่ในท่า Vertex Presentation ถ้ามีส่วนอื่นเป็นส่วนนำอาจทำให้เกิดการคลอดล่าช้า
กรณีศึกษา
- ทารกอยู่ในท่า Left Occiput Anterior เป็นท่าปกติ -ทารกมีส่วนนำเป็น Vertex presentation เป็นท่าปกติ
-Estimated fetal weight = 3,297 กรัม
-
ช่องทางคลอด คือ ช่องทางที่ทารก รก น้ำคร่ำและเยื่อหุ้มทารกผ่านออกมา แบ่งออกเป็น 2 ชนิด -ช่องทางคลอดที่เป็นกระดูก (Bony Passage) -ช่องทางคลอดที่มีลักษณะอ่อนนุ่ม (Soft Passage)
-
สภาพร่างกายของผู้คลอด ผู้คลอดที่มีอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย ไม่สามารถออกแรงเบ่งมากๆ ได้ก็มีผลต่อการดำเนินการคลอด ทำให้คลอดล่าช้าได้
กรณีศึกษา
- ผู้คลอดมีสภาพร่างกายที่แข็งแรง เบ่งคลอดถูกวิธี ไม่มีปัญหาหรือภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ ปฏิเสธโรคประจำตัว
- แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (uterine contraction) เป็นแรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนเพื่อขับไล่ทารกออกสู่ภายนอก ส่งผลการบาง การเปิดของปากมดลูกและการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
-
- แรงเบ่ง (bearing down effort) แรงที่ส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงไปกดบริเวณพื้นเชิงกรานและทวารหนัก ทำให้รู้สึกอยากเบ่งและอยากถ่ายอุจจาระ
กรณีศึกษา
ระยะรอคลอดผู้คลอดรู้สึกปวดเบ่งเหมือนอยากเบ่งถ่ายตลอดเวลาเนื่องจากส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงไปกดบริเวณพื้นเชิงกรานและทวารหนัก
ท่าของผู้คลอด ท่าคลอดในแนวตรง เช่น ท่านั่งยอง ๆ จะทำให้การหดรัดตัวของมดลูก การออกแรงเบ่ง การเคลื่อนต่ำของทารกดีกว่าท่าคลอดในแนวราบ
กรณีศึกษา
- ขณะรอคลอดผู้คลอดอยู่ในท่านอนตะแคงซ้าย เมื่อย้ายผู้คลอดเข้าห้องคลอด ผู้คลอดอยู่ในท่า dorsal recumbent เนื่องจากเป็นท่าที่สะดวกต่อการทำคลอด
-
-
ทฤษฏีการเจ็บครรภ์คลอด
- ทฤษฎีการยืดขยายของมดลูก (uterine stretch theory) ทฤษฎีนี้เชื่อว่าเมื่อครรภ์ครบกำหนดการคลอด จะเริ่มต้นขึ้นเมื่อมดลูกมีการยืดขยายถึงจุดสูงสุดไม่สามารถยืดขยายได้อีกแล้วจะเกิดกระบวนการทำให้มีการทำงานประสานกันของมดลูกส่วนบนและส่วนล่างเรียกว่า depolarization กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ทฤษฎีนี้สามารถใช้อธิบายการคลอดก่อนกำหนดได้ดีในกรณีที่ตั้งครรภ์แฝดครรภ์แฝดน้ำ แต่ไม่สามารถใช้อธิบายการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ และการคลอดเกินกำหนดได้
2) ทฤษฎีความดัน (pressure theory) ทฤษฎีนี้เชื่อว่าการคลอดเกิดขึ้นจากการที่ส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงมากดบริเวณมดลูกส่วนล่างจนกระทั่งไปกระตุ้นตัวรับรู้ความดัน (pressure receptor) บริเวณนั้นให้ส่งสัญญาณไปยังต่อมใต้สมองของผู้คลอดให้มีการหลั่ง Oxytocin ออกมาจนถึงระดับหนึ่ง Oxytocin ก็จะกระตุ้นให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวและเกิดการคลอดขึ้นทฤษฎีนี้สามารถใช้อธิบายได้ทั้งการคลอดก่อนกำหนดและการคลอดครบกำหนดที่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำตามปกติ แต่ไม่สามารถอธิบายการเจ็บครรภ์คลอดในรายที่ส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำซึ่งอาจเกิดจากการผิดสัดส่วนระหว่างเชิงกรานของมารดากับศีรษะทารก
กรณีศึกษา
เนื่องจากมารดาเป็นมารดาอายุครรภ์ 40 สัปดาห์ เป็นการคลอดมีสาเหตุมาจากการมีอาการเจ็บครรภ์คลอดและมีน้ำเดิน ไม่ใช่กรณีที่ตั้งครรภ์แฝดครรภ์แฝดน้ำ มารดารายนี้จึงไม่สามารถอธิบายได้ด้วยทฤษฎีนี้
- ทฤษฎีการขาดฮอร์โมน Progesterone (Progesterone withdrawal theory) ฮอร์โมน progesterone มีฤทธิ์ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก โดยไปขัดขวางการนำกระแสประสาทกล้ามเนื้อมดลูก ในระยะใกล้คลอด progesterone ลดลงทำให้มดลูกหดรัดตัว
กรณีศึกษา
ในมารดารายนี้เมื่อตรวจภายในพบว่ามีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำของทารกลงมาเรื่อย ๆจาก Station -1 เป็น Station 0 และมารดามีอาการเจ็บครรภ์เพิ่มมากขึ้นเมื่อส่วนนำของทารกมีการเคลื่อนต่ำลง ทฤษฏีนี้จึงเป็นทฤษฏีที่สามารถอธิบายการเจ็บครรภ์คลอดในมารดารายนี้ได้
-
ระยะของการคลอด
ระยะที่ 1 ของการคลอด
1.1 ระยะปากมดลูกเปิดช้า ระยะ Latent phase
เริ่มตั้งแต่เจ็บครรภ์จริง จนกระทั่งปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร เป็นระยะที่ปากมดลูกมีการเปิดขยายช้าโดยครรภ์แรกปากมดลูกเปิดขยาย 0.3 เซนติเมตรต่อชั่วโมง และครรภ์หลังปากมดลูกเปิดขยาย 0.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง
เวลา 05.00 น. ผู้คลอดเริ่มเข้าสู่ระยะ Latent phase มดลูกเปิด 1.2 ซม./ชั่วโมง ใช้เวลา 9 ชม. เป็นไปตามทฤษฎี
1.2 ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว ระยะ Active phase เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร จนกระทั่งปากมดลูกเปิดหมด เป็นระยะที่ปากมดลูกเปิดขยายเร็ว โดยครรภ์แรกปากมดลูกเปิดขยาย 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง และครรภ์หลังปากมดลูกเปิดขยาย 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง
เวลา 17.00 น. ผู้คลอดเริ่มเข้าสู่ระยะ active phase มดลูกเปิด 1.2 ซม./ชั่วโมง ใช้เวลา 2 ชม. 30 นาที เป็นไปตามทฤษฎี
ระยะที่ 4 ของการคลอด
เป็นระยะตั้งแต่รกคลอดถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด ซึ่งมีโอกาสตกเลือดหลังคลอดมากที่สุด ชั่วโมงแรกไม่ควรเกิน 60 cc ชั่วโมงที่หลังไม่เกิน 30 cc
-
ระยะที่ 3 ของการคลอด
เป็นระยะที่เริ่มตั้งแต่ทารกคลอดออกมาหมดทั้งตัว จนกระทั่งรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาครบ ใช้เวลา 5 – 15 นาที ไม่เกิน 30 นาที
การทำคลอดรก และการตรวจรก
- Cord Sign คือสายสะดือเคลื่อนต่ำลงกว่า 8 -10 ซม หรือ 3 นิ้ว เมื่อใช้ฝ่ามือกดที่หัวเหน่า สายสะดือจะไม่เลื่อนตาม
กรณีศึกษา
- ตรวจดู Signs ของการลอกตัวของรกว่าลอกตัวสมบูรณ์หรือไม่คือ เมื่อใช้ฝ่ามือกดที่หัวเหน่า สายสะดือไม่เลื่อนขึ้นตามมือที่ดันมดลูกขึ้น สายสะดือคลายเกลียว คลำชีพจรที่สายสะดือไม่ได้
- Uterine Sign คือมดลูกลอยตัวสูงขึ้นเล็กน้อยมดลูกเปลี่ยนแปลงจากรูปรี กลายเป็นรูปกลมทางหน้าท้องตรวจได้ยอดของมดลูก ลอยตัวเอียงไปด้านขวาเหนือสะดือเล็กน้อย
กรณีศึกษา
- บริเวณท้องของมารดา มดลูกมีการเปลี่ยนรูปจากแบนเป็นกลมแข็ง เอียงไปทางด้านขวา
- Vulva Sign คือ จะมีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอดประมาณ 30-60 ซี.ซี. แต่อาการแสดงนี้ไม่แน่นอนเพราะการมีเลือดออกมาไม่ได้หมายความว่ารกมีการลอกตัวที่สมบูรณ์ เพียงแต่แสดงว่ารกมีการลอกตัวเท่านั้นพบได้ในรายที่รกลอกตัวทางขอบล่าง (Matthews dancan's method) ส่วนในรายที่รกเริ่มลอกตัวตรงกลาง (Schultze's method) จะไม่มีเลือดออกมาให้เห็น
- ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด เมื่อรกลอกตัวสมบูรณ์แล้วทำการคลอดรก ดังนั้นแสดงว่ามารดารายนี้มีการลอกตัวของรกแบบ Schultze’s method
-
การตรวจรก
รกด้านมารดา
ชั้น Chorion คือ ด้านที่ติดกับผนังมดลูกมองเห็นเป็นสีแดง เหมือนสีลิ้นจี่ปกคลุมด้วย Decidua บาง ๆ มองเห็นเป็นก้อนๆ แต่ละก้อนเรียกว่า Cotyledon เหล่านี้แยกจากกันปกติมี 15 – 20 ก้อน โดยร่องที่เรียกว่า Placental sulcus
กรณีศึกษา
กรณีศึกษารกคลอด complete สีแดงลิ้นจี่ คลุมด้วย Decidua Cotyledon แยกจากกันมี Cotyledon ประมาณ 17 ก้อน
รกด้านทารก
ชั้น Amnion คือ รกด้านที่มีสายสะดือเกาะอยู่ มีสีเทาอ่อนเป็นมันเนื่องจากมีเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่จะมีเส้นเลือดแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือไปเส้นขอบรกประมาณ 1 – 2 ซม.
- รกด้านทารก มีสายสะดือเกาะอยู่ มีสีเทาอ่อนเป็นมันมีเส้นเลือดแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือ ห่างจากขอบประมาณ 2 ซม.
สายสะดือ
ปกติสายสะดือจะยาวประมาณ 35 ถึง 100 ซม. มีลักษณะบิดเป็นเกลียว จะมีเส้นเลือด 3 เส้นคือ Umbilical Vein 1 เส้น และ Umbilical artery 2 เส้น Vein เป็นเส้นเลือดที่นำเลือดดีเข้าสู่ทารก
กรณีศึกษา
- ลักษณะสายสะดือเป็นเกลียวไม่เปื่อยยุ่ย ยาวประมาณ 45 cm มีเส้นเลือดที่สายสะดือมี 3 เส้น คือ Umbilical Vein 1 เส้น และ Umbilical Arteries 2 เส้น พบ false jelly knot และสายสะดือเกาะบริเวณด้านข้างของรก (Lateral insertion)
ปม (knot)
- True knot: สายสะดือผูกกันเป็นปมเกิดจากทารกในครรภ์มีการเคลื่อนไหวและสายสะดือยาว ทำให้ผูกกัน ถ้าผูกแน่นทารกจะขาดออกซิเจนหรือตายในครรภ์ได้
- False not: ไม่มีอันตรายใด ๆ มี 2 ลักษณะ False jelly knot : wharton jelly หนาขึ้นเป็นปมFalse vascular knot : เส้นเลือด Umbilical vein ขดเป็นกระจุก
-
เยื่อหุ้มทารก
รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกปกติรอยแตกจะอยู่ห่างจากขอบรกไม่น้อยกว่า 7 ซม. หากน้อยกว่านี้แสดงว่ารกเกาะต่ำ ดูสัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกทั้งสองขึ้นซึ่งจะต้องเท่ากับทั้งชั้น amnion และ chorion ดูขนาดของถุงเยื่อหุ้มทารกว่ามีสัดส่วนสมดุลกับขนาดของทารกหรือไม่
-
ระยะที่ 2 ของการคลอด
( second stage of labor หรือ stage of expulsion of the fetus ) เป็นระยะที่เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนกระทั่งทารกคลอดออกมาทั้งตัว ใช้เวลาไม่เกิน 1 ชั่วโมงในมารดาครรภ์แรกและไม่เกิน 2 ชั่วโมงในมารดาครรภ์หลัง
กรณีศึกษา
Cx. fully dilate at 19.30น. ทารกคลอด เวลา 19.57 น. ระยะที่ 2 ของการคลอดใช้เวลา 27 นาทีไม่เกิน 2 ชม. เป็นไปตามทฤษฎี
-
1.2 การเกิดรอยต่อระหว่างส่วนบนและส่วนล่างของมดลูกเนื่องจากภายในมดลูกมีทารก รกและน้ำคร่ำ ประกอบกับการหดรัดตัวของมดลูกทำให้มดลูกส่วนบนหดรัดตัวสั้นลง และหนาขึ้น ทำให้มีการดึงรั้งกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างให้ยืดยาวออกเพื่อให้ปริมาตรภายในโพรงมดลูกคงที่ เมื่อมดลูกส่วนบนมีการหดตัวสั้นลงและหนาขึ้นเท่าใด มดลูกส่วนล่างก็จะถูกยึดให้ยืดยาวออกไปและบางขึ้น ทำให้รอยต่อระหว่างมดลูกส่วนบนและส่วนล่างเกิดขึ้นเป็นรอยคอดรอบมดลูก เรียกว่า Physiological retraction ring หรือ Braun’ s ring ซึ่งโดยปกติจะมองไม่เห็นทางหน้าท้องชัดเจน ยกเว้นในรายที่ผิดปกติจากการคลอด โดยเฉพาะในรายผิดปกติของสัดส่วนระหว่างศีรษะเด็กกับช่องเชิงกรานที่มดลูกส่วนล่างยังมีการยืดขยายเรื่อยๆ จนทำให้มองเห็นรอยคลอดทางหน้าท้องถือว่าเป็น Pathological retraction ring หรือ Bandle’ s ring รอยคลอดนี้มองเห็นได้ชัดเจนทางหน้าท้อง อาจสูงถึงระดับสะดือซึ่งเป็นอาการเตือนว่าอาจเกิดมดลูกแตกได้
-
-
-
-