Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มภร. 10/2 เตียง B-1 Dx. Pneumonia with sepsis (ปอดอักเสบร่วมกับภาวะติดเช…
มภร. 10/2 เตียง B-1
Dx. Pneumonia with sepsis
(ปอดอักเสบร่วมกับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด)
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
โลหิตวิทยา
CBC
10/12/63
Hemoglobin 8.7 g/dL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 12.3-15.5 g/dL)
Hematocrit 26.6% ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 36.8%-46.6%)
RBC 3.11 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 3.96-5.29 10^6/uL)
Neutrophil 78.9% สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 48.1-71.2%)
Lymphocyte 14.3% ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 21.1-42.7%)
Platelet count 51 10^3/uL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 7.5-11.9 10^3/uL)
13/12/63
Hemoglobin 7.2 g/dL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 12.3-15.5 g/dL)
Hematocrit 22.8% ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 36.8%-46.6%)
RBC 2.58 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 3.96-5.29 10^6/uL)
Platelet count 51 10^3/uL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 7.5-11.9 10^3/uL)
เคมีคลินิก
12/12/63
Chloride 110.1 mmol/L สูงกว่าปกติ (98-107 mmol/L)
Bun 44.6 mg/dL สูงกว่าปกติ (7.0-18.7 mg/dL)
eGFR 22.77 mL/min ต่ำกว่าปกติ (>90)
Creatinine 2.01 mg/dL สูงกว่าปกติ (0.55-1.02 mg/dL)
ยาและสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับ
ยา
ชื่อสามัญ Acetylcystein 200 mg. granule
ชื่อการค้า Mysoven 200 mg. granule
รับประทาน 1 ซอง ละลายน้ำ 1 แก้ว ดื่มวันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น และก่อนนอน
คุณสมบัติ
ใช้รักษาภาวะอาการที่เกิดมูกเหลวเหนียวข้นขึ้นจนเกิดปัญหาการหายใจ จากภาวะหรือโรคที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะในระบบทางเดินหายใจ โดยยาจะช่วยสลายมูกเหนียวข้นให้เจือจางลง เพื่อให้ระบบทางเดินหายใจขับมูกเสมหะเหล่านั้นออกมาได้ และช่วยให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกขึ้นในที่สุด
ผลข้างเคียง
เป็นหวัด น้ำมูกไห ผิวหนังเนื้อตัวเย็นชืด ง่วงนอน มีไข้
มีอาการอักเสบระคายเคืองบริเวณปาก หรือ ลิ้นคลื่นไส้ อาเจียน
ชื่อสามัญ Ferrous fumarate 200 mg. tab.
ชื่อการค้า Fermasian 200 mg. tab.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
คุณสมบัติ
ยานี้ใช้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะเลือดจางจากการขาดธาตุเหล็ก
ผลข้างเคียง
ท้องผูก ท้องร่วง ระคายเคืองทางเดินอาหารคลื่นไส้หรือ ปวดบริเวณลิ้นปี่ อุจจาระมีสีดำหรือคล้ำขึ้น
ชื่อสามัญ Folic acid 5 mg. tab.
ชื่อการค้า Folic acid 5 mg. tab. (GPO)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เช้า
คุณสมบัติ
ช่วยเสริมสร้างกระบวนการผลิตเซลล์ใหม่ให้มีสุขภาพดี ถูกใช้รักษาโรคโลหิตจางชนิดที่เกิดจากการขาดกรดโฟลิค
ผลข้างเคียง
เวียนศีรษะ ไม่อยากอาหารเรอ ท้องอืด มีแก๊สในกระเพาะอาหาร รู้สึกขมปาก มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ มีภาวะซึมเศร้า รู้สึกตื่นเต้น กระสับกระส่าย แปรปรวน
อยู่ไม่สุข
ชื่อสามัญ Vitamin B complex tab.
ชื่อการค้า B co-ed tab.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เช้า
คุณสมบัติ
ใช้รักษาและป้องกันการขาดวิตามินบีชนิดต่างๆ
ผลข้างเคียง
ปวดท้อง ท้องเสีย รู้สึกวูบวาบได้เล็กน้อย
ชื่อสามัญ Febuxostat 80 mg. tab.
ชื่อการค้า Feruric 80 mg. tab.
รับประทานครั้งละ ครึ่งเม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เช้า
คุณสมบ้ติ
ยารักษาเก๊าท์และภาวะกรดยูริกเกิน ใช้สำหรับรักษาโรคเก๊าท์ ออกฤทธิ์ลดการผลิตกรดยูริกในร่างกาย
ผลข้างเคียง
คลื่นไส้ ผื่นขึ้น ปวดข้อ โรคเกาต์กำเริบ การทำงานของตับผิดปกติ
ชื่อสามัญ Simvastatin 20 mg. tab.
ชื่อการค้า Simvastatin 20 mg. tab. (Zimva-G)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
คุณสมบัติ
ใช้ในการลดระดับ
คลอเรสเตอรอลชนิดไม่ดีและไตรกลีเซอไรด์ในหลอดเลือด ในขณะเดียวกันก็จะเพิ่มระดับคลอเรสเตอรอลชนิดดีด้วย และลดความเสี่ยงในการเป็นโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดในสมอง
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ มีอาการหวัด เช่น เจ็บคอ คัดจมูก จาม ปวดท้อง ท้องผูก คลื่นไส้
ชื่อสามัญ Sennosides tab.
ชื่อการค้า Senolax tab.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
คุณสมบัติ
ใช้เป็นยาระบาย (ยาแก้ท้องผูก) บำบัดรักษาอาการท้องผูก
ผลข้างเคียง
ปวดท้องหรือถ่ายท้องรุนแรงจนเกิดภาวะขาดน้ำ และเกลือแร่ได้
สารน้ำ
ชื่อสามัญ Meropenem 1 gm. Inj.
ชื่อการค้า Mapenum 1 gm. Inj.
1 g. + nss 100 ml. iv drip in 3 hr q 12 hr
คุณสมบัติ
มีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย ใช้รักษาหรือป้องกันโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก มีอาการปวด บวม หรือแดงบริเวณที่ฉีดยา มีแผลในปากหรือลำคอ เป็นเหน็บ นอนยากหรือง่วงนอนตลอดเวลา
ชื่อสามัญ Omeprazole sodium 40 mg. inj.
ชื่อการค้า Omeprazole (Zefxon) 40 mg. inj.
40 mg. iv od
คุณสมบัติ
เป็นยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร ใช้รักษาอาการกรดไหลย้อนหรือโรคที่มีกรดในกระเพาะอาหารมากเกินไป รักษาโรคหลอดอาหารอักเสบจากกรดในกระเพาะ และยังใช้ควบคู่กับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาแผลในกระเพาะอาหารที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียเฮลิโคแบคเตอร์ไพโลไร
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง มีแก๊สในกระเพาะอาหาร
ชื่อสามัญ Sodium chloride 0.9% inj. 5 ml.
ชื่อการค้า NSS 0.9% inj. 5 ml. (V)
พ่นยาโดยเครื่องพ่นยา (Nebulizer) ครั้งละ 3 ซีซี ทุก 4 ชั่วโมง
คุณสมบัติ
ช่วยบรรเทาอาการ คัดจมูก คันจมูก จาม น้ำมูกไหล
ผลข้างเคียง
รู้สึกระคายเคืองบริเวณโพรงจมูก รู้สึกแสบร้อนบริเวณโพรงจมูก พบอาการปวดจมูก และปวดหูได้ เลือดกำเดาไหล
พยาธิสรีรวิทยา
Pneumonia
ปอดอักเสบ (pneumonia) หมายถึง การอักเสบอย่างเฉียบพลันของเนื้อปอด ซึ่งประกอบไป ด้วยถุงลม เนื้อปอดที่คั่นอยู่ระหว่างผนังถุงลม และหลอดเลือดฝอยที่อยู่ใกล้ผนังถุงลม (interstitial tissue) การอักเสบของเนื้อปอดเกิดจาก 2 กลุ่มหลัก คือ 1. ปอดอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ ซึ่งอาจเป็นแบคทีเรีย ไวรัส ไมโคพลาสม่า และเชื้อรา เป็นต้น 2. ปอดอักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ มักพบในคนที่ไม่แข็งแรง (มีภูมิต้านทานโรคต่ำ) เช่น เด็กคลอดก่อนกําหนด คนที่เป็นโรคทางปอดเรื้อรัง เป็นต้น
สาเหตุ
เชื้อแบคทีเรีย ซึ่งเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของโรคปอดอักเสบ พบบ่อยและรักษาได้ง่าย ได้แก่ เชื้อปอดบวม หรือ นิวโมค็อกคัส (pneumococcus) ที่พบน้อยแต่ร้ายแรง ได้แก่ เชื้อสแตฟฟาโลค็อกคัส (staphylococcus) สเตรปโตค็อกคัส (streptococcus) เคล็บซิลลา (klebsiella)
เชื้อไวรัส เช่น หัด ไข้หวัดใหญ่ อีสุกอีใส เป็นต้น
เชื้อไมโคพลาสมา (mycoplasma pneumoniae) ซึ่งทําให้เกิดปอดอักเสบชนิดที่เรียกว่า atypical pneumonia เพราะมักจะไม่มีอาการหอบอย่างชัดเจน
เชื้อรา พบได้ค่อนข้างน้อย แต่รุนแรง
อาการและอาการแสดง
มีไข้สูง อาจมีไข้ตลอดเวลา หนาวสั่นโดยเฉพาะในระยะที่เริ่มเป็น และหายใจหอบ
ในระยะแรกอาจมีอาการไอแห้งๆ ไม่มีเสมหะ ต่อมาจะไอมีเสมหะขุ่นข้นออกเป็นสีเหลือง สีเขียว สีสนิมเหล็กหรือมีเลือดปน ในเด็กโตและผู้ใหญ่ อาจมีอาการเจ็บแปลบในหน้าอกเวลาหายใจ เข้าหรือเวลาไอแรงๆ บางครั้งอาจปวดร้าวไปที่หัวไหล สีข้างหรือท้อง
ฟังเสียงปอดอาจได้ยินเสียงกรอบแกรบ (crepitation) บริเวณที่มีการอักเสบ การขยายของ ปอดบริเวณนั้นจะน้อยลง ทําให้ได้ยินเสียงลมเข้าปอดเบาลง
มีอาการอื่นๆ ที่ไม่จําเพาะ เช่น ท้องอืด ท้องเดิน อาเจียน กระสับกระส่าย ชัก ซึม เป็นต้น โดยเฉพาะในเด็กเล็ก
Sepsis
ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ หรือ ภาวะติดเชื้อ คือ ภาวะที่ร่างกายของเรามีปฏิกิริยาตอบ สนองต่อการติดเชื้อ หรือ ต่อพิษของเชื้อโรคโดยทำให้เกิดการอกเสบขึ้นทั่วร่างกาย ซึ่งการติดเชื้อนี้อาจเกิดขึ้นที่ตำแหน่งใด ตำแหน่งหนึ่งของร่างกาย หรือเป็นการติดเชื้อทั่วร่างกายก็ได้
สาเหตุ
เป็นผลแทรกซ้อนของโรคติดเชื้อ แบคทีเรียที่ไม่ได้ให้ยารักษาอย่างถูกต้องตั้งแต่แรก หรือพบในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ (เช่น เป็นมะเร็ง หรือกิน ยาสเตอรอยด์นานๆ) โรคติดเชื้อที่อาจทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในร่างกาย ที่พบได้บ่อย เช่น ปอดบวมหรือปอดอักเสบ โรคติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ปีกมดลูก หรือเยื่อบุมดลูกอักเสบ เป็นต้น
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ประสิทธิภาพการทำงานของปอดลดลงเนื่องจากมีการติดเชื้อที่ปอด
เกณฑ์การประเมินผล
O2 sat 95-100%
อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4
ลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย เสมหะน้อยลง ไม่เหนียว ไม่มีสีเหลืองเขียว
อัตราการหายใจ 12-24 ครั้ง/นาที
ไม่มีภาวะ cyanosis (ปลายมือ ปลายเท้าและริมฝีปากไม่เขียวม่วง)
ฟังปอดไม่พบเสียง crepitation
กิจกรรมทางการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามแบบแผนของไข้ ถ้ามีไข้มากกว่า 37.4 ให้เช็ดตัวลดไข้
ประเมินการทำงานของปอดและการหายใจของผู้ป่วย ลักษณะการหายใจของผู้ป่วย
ดูดเสมหะของผู้ป่วย พร้อมกับสังเกตลักษณะ จำนวนและสีของเสมหะ
จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อให้หายใจได้สะดวกและป้องกันการสำลัก
ป้องกันการติดเชื้อเพิ่มขึ้น โดย
5.1 ให้การพยาบาลผู้ป่วยด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ (Aseptic technique)
5.2 ดูแลความสะอาดของช่องปาก คือ ใช้ไม้พันสำลีชุบน้ำยาบ้วนปาก เพื่อทำวามสะอาด
5.3 ดูแลสิ่งแวดล้อมรอบตัวของผู้ป่วยให้สะอาดอยู่เสมอ
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา คือ
Meropenem 1 gm. Inj.
1 g. + nss 100 ml. iv drip in 3 hr q 12 hr
ผลข้างเคียง คือ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก มีอาการปวด บวม หรือแดงบริเวณที่ฉีดยา มีแผลในปากหรือลำคอ เป็นเหน็บ นอนยากหรือง่วงนอนตลอดเวลา
วัตถุประสงค์
ปอดไม่มีการติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน
Lymphocyte 14.3% (10/12/63)
Neutrophil 78.9% (10/12/63)
ผู้ป่วยมีไข้ 38.2 (14/12/63)
ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจด้วยตนเองได้ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
การประเมินผล
ผู้ป่วยมี O2 sat 99% (14/12/63)
ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกาย 38.2 องศาเซลเซียส
ผู้ป่วยหายใจปกติ คือ 16-18 ครั้ง/นาที (14/12/63) ไม่มีอากาศหอบเหนื่อย เสมหะน้อย สีใส ไม่ขุ่น ไม่มีสีเหลืองเขียว
ไม่มีภาวะ cyanosis
ไม่มีเสียง crepitation
ข้อมูลผู้ป่วย
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 81 ปี เตียง 1 ตึก มภร. 10/2
สถานภาพสมรส เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ ไม่ได้ประกอบอาชีพ ที่อยู่อาศัย บ้านเดี่ยวในหมู่บ้าน สภาพแวดล้อมดี ไม่ได้อยู่ใกล้โรงงาน หรือคลอง
รับไว้ในโรงพยาบาล : 9 ธันวาคม 2563
รับไว้ในความดูแล : 14 ธันวาคม 2563
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรคครั้งแรก : Pneumonia with sepsis (ปอดอักเสบร่วมกับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด)
การวินิจฉัยโรคปัจจุบัน : Pneumonia with sepsis (ปอดอักเสบร่วมกับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด)
อาการสำคัญ ชักเกร็ง ลิ้นจุกปาก 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
อาการแรกรับ
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ หายใจ On ET-tube with ventilator-associated events No. 8 Maker 20 cm. ไม่มีอาการหอบเหนื่อย สัญญาณชีพ : อุณหภูมิร่างกาย 37.0 องศาเซลเซียส, ชีพจร 60 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 150/68 mmHg. O2 saturation 97% น้ำหนัก 58 กิโลกรัม ส่วนสูง 145 เซนติเมตร
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยซึมลง ถามตอบช้า ทานอาหารลดลง ทานอาหารแล้วสำลึก หายใจเร็วขึ้น หายใจเป่าปาก
7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งประมาณ 2 นาที ลิ้นจุกปาก หมดสติ แต่ปลุกแล้วตื่น โดยหลังจากผู้ป่วยเริ่มรู้สึกตัว ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารได้ ญาติพามาโรงพยาบาล แรกรับที่ ER ใส่ ET-tube No.8 Maker 20 cm. จึงAdmitที่ตึก มภร.10/2
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
DLP (Dyslipidemia) โรคไขมันในเลือดสูง เป็นมาประมาณ 4 ปี รักษาที่โรงพยาบาลตำรวจ
HT (Hypertension) โรคความดันโลหิตสูง เป็นมาประมาณ 3 ปี รักษาที่โรงพยาบาลตำรวจ
CKD (Chronic kidney disease) เป็นมาประมาณ 1 ปี รักษาโดยการควบคุมอาหาร
Bradycardia หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ เป็นมาประมาณ 1 ปี ไม่ได้รักษา
General Appearance
13/12/2563 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 81 ปี รูปร่างอ้วน ผมสีดำสลับขาว ผิวขาวอมเหลือง ลักษณะผิวแห้ง ผู้ป่วยรู้สึกตัว เรียกลืมตา On NG tube for feed (BD 1.5:1) 250x4Feed ) ข้างขวา ผู้ป่วยรับได้ และ On ET-tube เบอร์ 8 Maker 20 cm. with ventilator PS mode มุมปากข้างซ้าย ไม่มีหอบเหนื่อย ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ สื่อสารด้วยการขยับแขน บริเวณใต้แขนขวามีรอยช้ำ On Heparin lock ที่แขนซ้าย สัญญาณชีพ : อุณหภูมิร่างกาย 36.9 องศาเซลเซียส, ชีพจร 68 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 128/82 mmHg. O2 saturation 97%
Problem lists
ผู้ป่วย on ET-tube
ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อ
ผู้ป่วยมี CKD stage 3
ผู้ป่วยมีไข้
ผู้ป่วยไ่ม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
ผู้ป่วยมี Hb = 7.2
Hct = 22.8%