Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

มภร.10/2 เตียง B-6 Dx.Acute Kidney Injury with acute diastolic heart…

- - - - 21/12/63
        
        ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 79 ปี รูปร่างสมส่วน ผมสั้น สีขาวแซมดำ มีผมร่วงช่วยเหลือตนเองไม่ได้ E1M3Vt response to pain กระตุกเมื่อรู้สึกเจ็บไม่ลืมตา แขนงอออกจากลำตัว แขนกดบุ๋ม +1 ขาไม่บวม ผิวหนังแห้ง on ET-tube ต่อ ventilator PCV mode no. 7.5 mark 22 เซนติเมตร อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที O2 sat 100 % มีอาการหายใจลำบาก(Dyspnea) ใช้กล้ามเนื้อทรวงอกในการหายใจ(Shallow breath) มีเสมหะมาก สีเหลือง เหนียวข้น มีเลือดปน Open Suction System ได้เสมหะตอนเช้า 7 สาย ตอนบ่าย 8 สาย บริเวณปากแห้ง on NG tube for feed สูตรอาหาร 1:5:1 Tc1600TV920 Low PO4 จำกัดโปรตีน 60 กรัม/วัน ลดเค็ม300 ml 4 feed น้ำตาม 50 ml/feed จำกัดน้ำวันละ 500 ml ผู้ป่วย feed รับได้ดี ไม่มี content มีแผลที่ internal jugular จากการ on double lumen catherter at internal jugular vein for hemodialysis รอบ ๆ ไม่มีอาการบวม แดง มีแผลกดทับบริเวณรูจมูกข้างซ้ายจากการ On NG tube foe feed แผลแห้งขึ้นและมีแผลบริเวณก้นกบขนาด 6x7 นิ้ว แผล Stage 2 แห้งขึ้น มีแดง มีแผลตุ่มน้ำใสบริเวณสีข้างด้านขวากระจายหลายแผล และมีแผลจากตุ่มน้ำแตกบริเวณต้นขาขวา ขนาด ขนาด 2x3 cm. 2 แผลและขนาด 2x4 cm. 1 แผล stage 1 Dressing ด้วย NSS ปิดด้วย Top gauze แผลแห้งขึ้นตุ่มน้ำใสแห้ง ตกสะเก็ดสีดำ Retain foley's catheter No.16 ต่อ urine bag ปัสสาวะมีสีเหลืองขุ่น มีตะกอนที่สาย
- - - - -ผู้ป่วยมีเสมหะสีเหลือง หนืดและเหนียวข้น ไม่สามารถไอและขับเสมหะออกได้เอง suction ได้จำนวนมากกว่า 10 สายต่อวัน
      - -ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง Rhonchi
      - -ได้ยินเสียง secretion จากผู้ป่วย
      - -ผู้ป่วย On Ventrilator มี cuff pressure leak ได้ยินเสียงกรนและมีลมออกมาจากปาก
      - -ผู้ป่วย Capillary refil > 4 วินาที
      - -ผู้ป่วยหายใจลำบาก ใช้กล้ามเนื้อหน้าอกในการหายใจ
    - - -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจนและได้รับออกซิเจนเพียงพอ
    - - ประเมินระดับความรู้สึกตัว ภาวะพร่องออกซิเจน เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ผิวเขียวคล้ำ และติดตามการทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานตามคำสั่งการรักษา สังเกตลักษณะการหายใจของผู้ป่วยสัมพันธ์เข้ากับเครื่องหรือไม่ เพื่อประเมินอาการผิดปกติ สังเกตลักษณะการหายใจ การขยายของทรวงอกอย่างสม่ำเสมอและค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน
      - ดูดเสมหะทุกครั้งที่ได้ยินเสียงเสมหะ โดยการดูดเสมหะภายในปากก่อน โดยดูดแบบใช้เทคนิคปราศจากเชื้อและปรับแรงดันที่ใช้ในการดูดเป็นแบบ regular เนื่องจากผู้ป่วยเคยมีประวัติเลือดออกง่ายภายในช่องปาก และเมื่อดูดเสมหะในปากเสร็จแล้ว ให้ดูดเสมหะภายในท่อต่อ โดยใช้ระบบการดูดเสมหะแบบเปิด (Open suction system) แล้วให้ออกซิเจนโดยการบีบ Ambu bag หรือ ดูดเสมหะแบบปิด (Closed suction system) ปรับแรงดันที่ใช้ในการดูดเป็นแบบ full ดูดเสมหะได้โดยไม่ต้องปลดสายเครื่องช่วยหายใจ ถ้าเสมหะของผู้ป่วยเหนียวข้น ให้ใช้ NSS 0.9% ช่วยในการ Lavage โดยใช้ครั้งละ 0.2 ml. ในขณะที่ดูดเสมหะ ให้ทำการสั่นสะเทือนปอด Chest Vibration ช่วยเพราะเสมหะของผู้ป่วยมีลักษณะเหนียวข้นและช่วยทำให้เสมหะที่เกาะอยู่ในทางเดินหายใจหลุดออก โดยหลังการดูดเสมหะแต่ละสายต้องกด Ambu ที่เครื่อง Ventrilator ตามเสมอ และเมื่อดูดเสมหะเสร็จแล้วให้ใช้ NSS 0.9% ปริมาณ 5 ml. Lavage ท่อก่อนจะเก็บสาย Suction
      - เปลี่ยนผ้าผูก ET tube ประเมินดูตำแหน่งของ ET-tube mark ที่ 22 ให้ตรงตามแผนการรักษาของแพทย์ และสลับข้างทุกวันเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
      - ฟังเสียงปอดทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อประเมินเสมหะ และตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ ควรได้ยินเสียงลมหายใจเท่ากัน เมื่อทรวงอกขยายขณะหายใจ
      - ตรวจสอบท่อหลอดลม ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม คือ วางในแนวตรง ดูแลไม่ให้หักพับงอ และวัด cuff pressure ให้อยู่ในช่วง 22-32 mmHg และเนื่องจาก cuff pressure ของผู้ป่วยรั่วทำให้แฟบ จึงต้องวัดด้วย Cuff pressure gauge manometre portable หรือใช้ Syring 10 cc ในการอัดลมเข้าไป
      - ดูแลเครื่องช่วยหายใจ ให้ setting เครื่องตรงกับแผนการรักษา สังเกตไม่ให้ ET-tube หัก พับหรือหลุดออกจากข้อต่อที่เชื่อมจาก Ventilator และได้ยินเสียงเตือนจากเครื่องช่วยหายใจ ต้องหาสาเหตุและทำการแก้ไขทันที เช่น ผู้ป่วยมีเสมหะมาก,ผู้ป่วยมี O2 saturation ต่ำกว่า 95% เพราะสายหักพับงอ,ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่หายใจไม่สะดวก ศีรษะเอียงมากเกินไป
      - ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง (high fowler position) ระหว่าง 30-45 องศา และเปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง เพื่อให้กระบังลมเคลื่อนต่ำ เพื่อให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่และออกซิเจนเข้าสู่ปอดได้ดีขึ้น และใช้ผ้าขวางม้วนนำมารองที่ข้างคอของผู้ป่วย เพื่อเป็นการประคองหน้าและคอของผู้ป่วย ไม่ให้คอตกและหลอดลมเอียง
      - 8 .ดูแลให้ออกซิเจน ET-tube ต่อ Ventilator sponstaneous mode ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยให้การแลกเปลี่ยนก๊าซดีขึ้น
      - ดูแลพ่นยาขยายหลอดลม Seretide evo 25/125 mcg.120 do (Salmeterol + Fluticasone 25+125) พ่นเข้าลำคอ ครั้งละ 4 พัฟ วันละ 2 ครั้ง เช้า เย็น ตามแผนการรักษา
    - - -การระบายเสมหะดีขึ้น ฟังปอดพบเสียงลมผ่านทางเดินหายใจเป็นปกติ ไม่พบเสียงเสมหะ
      - -ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ผิวเขียวคล้ำ
      - -ผู้ป่วยหายใจตามเครื่องได้วัด O2 saturation อยู่ในช่วง 95-100%
      - -pressure cuff ไม่แฟบ และไม่มีเสียงกรนและลมออกจากปาก
    - - ผู้ป่วยมีเสียงหายใจแบบมี Secretion
      - ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน ไม่มีเหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ผิวเขียวคล้ำ
      - ผู้ป่วยหายใจตามเครื่องได้วัด O2 saturation อยู่ในช่วง 99 -100%
  - - - -ผู้ป่วยมีแผลกดทับบริเวณบริเวณก้นกบ stage 2 ขนาด 6x7 ซม.
      - -ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
      - -ผู้ป่วยควบคุมการขับถ่ายอุจจาระเองไม่ได้
      - -Braden score 7 คะแนน
      - ผู้ป่วยมีแผลจากตุ่มน้ำใสแตก
      - ผู้ป่วยมีตุ่มน้ำใสเพิ่มมากขึ้นบริเวณสีข้างด้านขวาและบริเวณต้นขวา
    - - ป้องกันการเป็นแผลกดทับเพิ่มมากขึ้น
    - - -ผู้ป่วยไม่มีแผลกดทับบริเวณอื่นเพิ่มขึ้น
      - -ผู้ป่วยมีแผลกดทับไม่เกิน stage 2
      - -แผลกดทับไม่มี Bleeding และ มีDischarge ไหลซึมเล็กน้อย
      - -ผู้ป่วยไม่เกิดตุ่มน้ำใสเพิ่มมากขึ้นและตุ่มน้ำใสไม่แตก บางตุ่มแห้งและตกสะเก็ดสีดำ
    - - ทำแผลทุกวัน วันละ 2 ครั้ง ด้วย sterile technique เพื่อทำความสะอาดแผลและป้องกันการติดเชื้อ
      - พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง ด้วยความนุ่มนวล เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับเพิ่มมากขึ้น
      - ดูแลผ้าปูที่นอน,ผ้ายาง ให้สะอาด แห้งและเรียบตึงอยู่เสมอ เสริมที่นอนลม (alpha-bed) ให้ผู้ป่วย ตรวจดูที่นอนลมทุกวัน เพื่อกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณใดมากเกินไป
      - ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้สะอาด โดยการทำความสะอาดโดยใช้สบู่ ซับให้แห้งไม่อับชื้น เพราะถ้าผิวหนังเปียกชื้นหรือร้อนจะทำให้เกิดแผลเปื่อย ผิวหนังถลอกง่าย โดยเฉพาะภายหลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ ต้องทำความสะอาดแล้วซับให้แห้ง และทาโลชั่นบริเวณผิวหนังที่แตกแห้ง
      - ประเมินลักษณะแผลและวัดขนาดของขนาดแผลทุกครั้ง
      - ุ6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Feive brin 2 ซอง/วัน อาหารเสริมโปรตีน เพื่อให้ได้รับสารอาหารครบถ้วนและส่งเสริมการหายของแผล
    - - แผลถลอกจากตุ่มน้ำใสแตกบริเวณซอกขาซ้าย มีลักษณะแผลแห้งขึ้น
      - แผลกดทับของผู้ป่วยอยูใน Stage 2
      - -แผลกดทับบริเวณก้นกบมี Bleeding เล็กน้อย และมี Discharge ไหลซึม ผิวหนังที่ก้นมีลักษณะอับชื้น และผิวหนังบาง ลักษณะพุพอง
  - - - -pitting edema ที่มือทั้งสองข้าง 1+
        
        -Albumin 2.3 g/dL (30/11/63)
        
        -Creatinine 4.20 mg/dL (30/11/63)
        
        -BUN 92.8 mg/dL (30/11/63)
        
        -eGFR 9.47 mL/min (30/11/63)
        
        -CKD stage 5
    - - -ไม่มีอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น กระสับกระส่าย ปัสสาวะออกน้อย คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง
      - -แขนทั้งสองข้างไม่มีภาวะบวมกดบุ๋มหรือมีบวมกดบุ๋มน้อยลง และขาทั้งสองข้างไม่มีบวมกดบุ๋ม
    - - 1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงและระดับความรู้สึกตัว สังเกตเพื่อประเมินอาการผิดปกติ
        
        2.สังเกตอาการของเสียคั่งในร่างกาย ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง เพื่อช่วยประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและรายงานแพทย์ให้การรักษาอย่างเหมาะสม
        
        3.บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า-ออก เพื่อประเมินภาวะสมดุลน้ำในร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง
        
        5.รายงานแพทย์ทันที เมื่อผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ เช่น สัญญาณชีพผิดปกติ ปัสสาวะน้อยลงหรือมีอาการบ่งชี้ว่าเกิดภาวะช็อก
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อนคือ ของเสียคั่งในสมอง เช่น ผู้ป่วยมีอาการซึม ชักและหมดสติ
    - - -ไม่มีอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย คันตามตัว หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง
      - -แขนทั้งสองข้างมีภาวะบวมกดบุ๋มpitting edema 1+ และขาทั้งสองข้างไม่มีบวมกดบุ๋ม
  - - - -ญาติมีความวิตกกังวลและสอบถามอาการของผู้ป่วย
        
        -ญาติผู้ป่วยเซ็น NR
        
        -ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของภาวะใกล้ตาย คือ ไม่สามารถกลืนอาหารได้ บวมตามมือและเท้า สูญเสียการเคลื่อนไหว การรับรู้ และประสาทสัมผัส เสียงและจังหวะการหายใจไม่ปกติ คือ หายใจแบบปีกจมูุกบาน ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
        
        -ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ และอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต
    - - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างครบถ้วน
    - - -ญาติผู้ป่วยยอมรับและเข้าใจตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        -ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ
        
        -ญาติมีความวิตกกังวลลดลง
    - - ด้านสังคม
        
        -อำนวยความสะดวกต่อการเยี่ยมเยียนของญาติ
        
        -ส่งเสริมและเชื่อมความสัมพันธ์ที่ดีในครอบครัว
        
        -ให้ความเป็นส่วนตัวของครอบครัวในการอยู่กับผู้ป่วยตามความเหมาะสม
        
        -พูดคุยให้ข้อมูลกับญาติ เกี่ยวกับอาการและการดูแลให้การพยาบาลผู้ป่วยในแต่ละวันให้ญาติได้ทราบ
        
        ด้านจิตวิญญาณ
        
        -ให้ความเคารพในเกียรติศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ด้วยการกล่าวสรรพนามตามที่ญาติบอก คือ เรียกว่า อาม่า ด้วยน้ำเสียงสุภาพ
        
        -ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง โดยน้อมนำเข้าหาสัจธรรม คำสอนของพระพุทธเจ้า คือ เปิดวิทยุที่มีเนื้อหาธรรมะ กล่าวถึงความไม่เที่ยงของชีวิต ให้ผู้ป่วยฟัง เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยมีความคิดฟุ้งซ่าน ให้มีจิตใจจดจ่อ มีสมาธิอยู่กับธรรมมะ
        
        ให้ความเคารพสิทธิของผู้ป่วยและครอบครัวในการรับทราบข้อมูลการเจ็บป่วย ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเรื่องแนวทางและเป้าหมายของการดูแล รวมถึงการให้ความเคารพในค่านิยม ความเชื่อและศาสนาของผู้ป่วยและครอบครัว
      - ด้านร่างกาย
        
        -ดูแลความสะอาดทั่วไปของร่างกาย ได้แก่ ใบหน้า mouth care เปลี่ยนพลาสเตอร์แปะ NG tube และ ET-tube ทำแผลทุกวัน
        
        -เปลี่ยนผ้าปูที่นอน ผ้าขวางเตียง ผ้ายก เสื้อผ้า ทุกวัน
        
        -เช็ดทำความสะอาดคราบต่างๆ เช่น เช็ดคราบน้ำลาย คราบเลือดต่างๆ เปลี่ยนแพมเพิส เมื่อผู้ป่วยขับถ่าย
        
        -พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ จัดให้นอนที่นอนลม จัดผ้าปูให้เรียบตึง
        
        -จัดสภาพแวดล้อมให้มีการระบายอากาศ จัดท่านอนศีรษะสูงให้แก่ผู้ป่วยเพื่อให้ปอดขยายตัวดีขึ้น
        
        -นำผ้าขวางมาม้วน รองคอผู้ป่วย เพื่อประคองศีรษะ
        
        -ดูแลบรรเทาอาการรบกวนต่างๆ เช่น ความปวด อาการหายใจลำบาก มีไข้
        
        -ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        -ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลตามแผนการพยาบาลและแผนการรักษา เช่น การดูดเสมหะ
      - ด้านจิตใจ
        
        -พูดและบอกผู้ป่วยก่อนทำหัตถการทุกครั้ง
        
        -ดูแลให้ผู้ป่วยได้ทำในสิ่งที่ต้องการหรือค้างคา โดยการสอบถามจากญาติ
        
        -ดูแลผู้ป่วยให้การพยาบาล ให้สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ :
        
        -จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนและใช้เวลากับญาติได้อย่างเต็มที่
        
        -เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติพูดระบายความรู้สึก ความคับข้องใจ และรับฟังอย่างตั้งใจ แสดงออกถึงความเห็นใจ จริงใจในการให้ความช่วยเหลือ ตอบสนองด้วยสีหน้า กิริยาท่าทาง ให้เวลาอย่างเพียงพอ ไม่รีบร้อน
    - - ญาติผู้ป่วยมีความกังวลน้อยลง และสนับสนุนการเปิดธรรมะ ให้ผู้ป่วยฟัง เพราะเป็นความต้องการของญาติเช่นกัน
      - -ญาติผู้ป่วยยอมรับและเข้าใจตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - ผู้ป่วยมีไข้สูงลอย อยู่ในช่วง 37.8-39.4 องศาเซลเซียส
      - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 14/12/63
        
        ผลการตรวจ Complete Blood Count
        
        -WBC = 13,450 uL (สูงกว่าปกติ)
        
        -Lymphocyte = 9.9 % (ต่ำกว่าปกติ)
        
        -Eosinophil = 21.1 % (สูงกว่าปกติ)
        
        -W.B.C (UA) = 30-50 /HPF (สูงกว่าปกติ)
        
        ผลการตรวจ Gram’s stain specimen : urine (Retained cath)
        
        -Numerous PMNs (Polymorphonuclear cells)
        
        -Gram Positive Cocci (Chain)
        
        -Numerous Yeast
        
        ผลการตรวจ Microscopic Exam
    - - เพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ
    - - ไม่แสดงอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ ไข้, หนาวสั่น, ชีพจรเร็ว, ความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น
      - สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ ดังนี้
        
        -อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        
        -ความดันโลหิต 90/60-130/80 mmHg
        
        -อัตราการหายใจ 12-22 ครั้ง/นาที
        
        -อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที
        
        O2 Saturation 95-100%
      - แผลกดทับไม่เกิน Stage2 แผลตุ่มน้ำใสบริเวณผิวหนังของผู้ป่วยไม่แตกและแห้งเอง ไม่ติดเชื้อ เช่น ปวด บวม แดง ร้อน
    - - วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายเพื่อประเมินอาการติดเชื้อ
      - ให้การพยาบาลผู้ป่วยโดยใช้หลัก Universal precaution ล้างมือดังนี้
        
        -ก่อนสัมผัสผู้ป่วยทุกครั้ง เพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคไปสู่ผู้ป่วย
        
        -ก่อนทำหัตถการ ต้องล้างมือก่อนและใส่ถุงมือกับชุดกาวน์กันน้ำ
        
        -หลังทำหัตถการ หรือหลังสัมผัสสารคัดหลั่งผู้ป่วย เช่น การทำความสะอาดบาดแผล หนอง เลือด อุจจาระ เป็นต้น
        
        -หลังสัมผัสผู้ป่วย เพื่อป้องกันการนำเชื้อจากผู้ป่วยมาสู่ตัวเอง
        
        -หลังสัมผัสสิ่งแวดล้อมบริเวณรอบตัวผู้ป่วย เพราะอาจมีเชื้อโรคติดอยู่
      - ดูดเสมหะทุกครั้งต้องดูดเสมหะในปากก่อน แล้วจึงดูดในท่อช่วยหายใจ เนื่องจากสารคัดหลั่งที่สะสมอยู่เหนือ Cuff ของท่อช่วยหายใจ ไหลผ่านจากขอบนอกของ cuff มาสู่ทางเดินหายใจส่วนล่าง ทำให้เกิดการติดเชื้อได้ (Ventilator associated pneumonia: VAP) และสังเกตลักษณะ จำนวน สี และกลิ่นของเสมหะ
      - ดูแลทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์โดยการฟอกสบู่และทำความสะอาดบริเวณก้น เปลี่ยนแพมเพิดเมื่อผู้ป่วยมีอุจจาระ ไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยหมักหมม เพื่อป้องกันการติดเชื้อและเกิดแผล IAD
      - ดูแลให้ผู้ป่วยนอนสูง 30 องศา ในขณะ Feed อาหาร และให้อาหารแบบเปิดflow ½ เพราะผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุกระเพาะดูดซึมช้า ถ้าให้เร็วอาจเกิดการสำลักและติดเชื้อได้
      - ทำความสะอาดปากและฟัน โดยใช้ไม้พันสำลีชุบน้ำยาบ้วนปากเช็ดบริเวณปากและฟัน และใช้น้ำสะอาดล้างพร้อมกับการ Suction เพื่อป้องกันการเกิดเลือดออกขณะแปรงฟันและน้ำไหลสำลักลงคอและลดการติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
      - ดูแลทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย โดยการเช็ดด้วยผ้าเปียกตามด้วยผ้าแห้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ลดการฟุ้งกระจายของฝุ่นละอองและเชื้อโรค
      - ดูแลทำความสะอาดแผลกดทับและตุ่มน้ำใสด้วย sterile technique โดยใช้ NSS 0.9% และดูแลไม่ให้ตุ่มน้ำใสแตก ด้วยการใช้ก็อซปิดแบบโป่งๆไม่ปิดแน่นจนเกินไป เพราะถ้าตุ่มน้ำใสแตก จะเป็นทางเข้าของเชื้อโรคและทำให้มี discharge ไหลซึม
    - - 1.ไม่แสดงอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ ไข้, หนาวสั่น, ชีพจรเร็ว, ความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น
      - สัญญาณชีพของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนี้ อุณหภูมิร่างกาย 37.5 องศาเซลเซียส, ความดันโลหิต134/58 mmHg, ชีพจร 68 ครั้ง/นาที, O2 saturation100%, อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที
      - แผลกดทับผู้ป่วยอยู่ใน Stage2 แผลแห้งขึ้น มีสีแดง และแผลตุ่มน้ำใส stage1 มีสีขุ่นขึ้น ไม่แตก และบางเม็ดแห้งตกสะเก็ดสีดำ
  - - - ประเมิน Glasglow coma scale = E1M3Vt (ไม่ลืมตา แขนขาเหยียดงอเข้าหาลำตัว ใส่ท่อช่วยหายใจ)
      - Motor power แขนซ้าย = 0 คะแนน Motor power แขนขวา = 0 คะแนน
        Motor power ขาขวา = 0 คะแนน Motor power ขาซ้าย = 0 คะแนน
      - ผู้ป่วยเริ่มมีข้อติดแข็งบริเวณนิ้วมือ ข้อศอก ข้อเข่าทั้งสองข้าง
      - ผู้ป่วย Bed ridden 3 เดือน
      - ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ในกิจวัตรประจำวัน
      - ผู้ป่วยไม่สามารถไอขับเสมหะเองได้ และมีเสมหะจำนวนมาก :
      - ฟังเสียงปอดได้เสียง Rhonchi
    - - ดูแลภาวะแทรกซ้อนให้ดีขึ้นและป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น
    - - -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ Hypostatic pneumonia
      - -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ ข้อยึดติด
      - -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นเพิ่มเติม
      - -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะพร่องโภชนาการ
    - - -พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง ให้ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนท่าและไม่ถูกจำกัดการเคลื่อนไหว เพื่อลดการคั่งค้างของเสมหะในปอด
      - -ดูแลให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30-45 องศา และทำการสั่นปอด Chest Vibration เพื่อช่วยขับเสมหะ
      - -Suction ให้ผู้ป่วยเมื่อได้ยินเสียงเสมหะ โดยSuction ในปากก่อนและจึงSuction ในท่อต่อ
      - -สังเกตอาการผิดปกติ เช่น เสมหะมีสีเหลืองสีเขียวหรือมีเลือดปน, อาการหนาวสั่น
    - - ดูแลป้องกันการเกิดข้อยึดติด
        
        ดูแลป้องกันการเกิดข้อยึดติด
        
        ดูแลบริหารกล้ามเนื้อและข้อต่างๆโดยการทำ Passive Rehabilitation exercise วันละ 1-2 รอบ ท่าละ 10-20 ครั้ง ทำด้วยความนุ่มนวลเพื่อช่วยเคลื่อนไหวข้อลดการติดแข็ง
        
        พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุกๆ 2 ชั่วโมง
        
        ใช้ผ้าและหมอนเล็กๆหนุนบริเวณข้อสะโพกและวางให้อยู่ในแนวที่ถูกต้อง ปลายเท้าไม่หมุนผิดรูป
        
        นำลูกบอลลูกๆให้ผู้ป่วยกำและจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนนำมือวางประสานกันที่หน้าลำตัว เพื่อป้องกันข้อยึดติด
      - ดูแลป้องกันภาวะทุพโภชนาการ
        
        ดูแลไม่ให้สาย NG tube เลื่อนหลุดจากตำแหน่ง marker โดยการติดพลาสเตอร์ติดไว้กับจมูกไม่ให้เลื่อนหลุด และควรเปลี่ยนพลาสเตอร์ทุกวันวันละ 1 ครั้ง
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง high fowley position ก่อนทำการ feed อาหารและในท่าเดิมนาน 30 นาทีเพื่อป้องกันการสำลักและกรดไหลย้อน
        
        ตรวจเช็ค gastric content ก่อน feed ทุกครั้ง หากมี gastric content มากกว่า 50 cc ให้เลื่อนมื้อถัดไปก่อน หลักจากนั้น 30 นาทีแล้วจึง feed หากยังมี gastric content อีก มากกว่า 50 cc ให้เลื่อนอาหารมื้อนั้น และสังเกตสี content หากมีสีผิดปกติ
        
        ดูแลให้ได้รับ feed สูตร 1.5:1 300 ml * 4 feed น้ำตาม 50 ml/feed โดยเปิด flow ไม่ให้อาหารไหลเร็วและไม่ช้าเกินไป เนื่องจากผู้สูงอายุมีความสามารถในการย่อยอาหารประสิทธิภาพไม่ดีเท่ากับคนวัยรุ่น
    - - -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ Hypostatic pneumonia
      - -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ ข้อยึดติด
      - -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะพร่องโภชนาการ
      - -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นเพิ่มเติม
- - - - รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า
        
        ข้อบ่งใช้ ลดกรดในกระเพาะอาหาร รักษาแผลในลำไส้ส่วนต้น ป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร รักษาภาวะการหลั่งกรดมากเกิน
      - ผลข้างเคียง อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง เวียนศีรษะ ท้องเสีย
    - - Calciferol CAP. Vitamin D2 20,000 IU CAP.
        
        รับประทาน 2 เม็ดต่อสัปดาห์ ทุกวันพุธ
        
        ข้อบ่งใช้ ป้องกันและรักษาขาดวิตามินดี Ca และ PO4 ในเลือดต่ำ ภาวะ Osteodystrophy ในกรณีไตวายเรื้อรัง
        
        ผลข้างเคียง กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดข้อ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน กระดูกผุ
    - - Senolax TAB.
        
        รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
        
        ข้อบ่งใช้ รักษาผู้มีปัญหาท้องผูก
        
        ผลข้างเคียง ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด
    - - Fermasian 200 MG.TAB.
        
        รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
        
        ผลข้างเคียง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก
        
        ข้อบ่งใช้ สำหรับผู้ป่วยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก มีการสูญเสียเลือด
    - - Folic acid 5 MG. TAB.
        
        รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
        
        ข้อบ่งใช้ รักษาภาวะโลหิตจาง จากการขาดโฟลิค สร้างเม็ดเลือด
        
        ผลข้างเคียง เวียนศีรษะ ไม่อยากอาหาร เรอ ท้องอืด ขมปาก มีปัญหานอนหลับ ตื่นเต้น กระสับกระส่าย
    - - Hepalac syrup 100 ml. Lactulose 66.7% SYR. 100 ml
        
        รับประทานครั้งละ 2 ช้อนโต๊ะ 30 cc. วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน เมื่อไม่ถ่ายมากกว่า 2 วัน
        
        ข้อบ่งใช้ ยาระบายกลุ่มเพิ่มการซึมของของเพลว เป็นน้ำตาล รักษาผู้ป่วยโรคตับที่เกิด Hepatic encephalopathy
        
        ผลข้างเคียง ท้องอืด แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน K ต่ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
    - - Lantus solostar inj.3 ML
        Insulin glargine 100 IU.ML. INJ.3 ML
        ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 6 units ก่อนอาหาร
        
        ออกฤทธ์ิยาว
        Long-acting Insulin เวลาที่ออกฤทธ์ 24 ชม.
    - - ยาผสมระหว่าง salmeterol 25 mcg และ fluticasone propionate 125 mcg โดย salmeterol เป็นยาในกลุ่ม long-acting beta2-agonist มีฤทธิ์ในการขยายหลอดลมและออกฤทธิ์ค่อนข้างยาว ส่วน fluticasone propionate เป็นยาในกลุ่ม inhaled corticosteroids มีฤทธิ์ในการลดการอักเสบของหลอดลม