Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มภร. 10/2 เตียง 8 Dx. Pneumonia with Rt. pleural effusion…
มภร. 10/2 เตียง 8 Dx. Pneumonia with Rt. pleural effusion (โรคปอดบวมและมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดด้านขวา)
ข้อมูลผู้ป่วย
General Appearance
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 85 ปี รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง E4M6V5 on oxygen cannula 3 LPM รูปร่างผอม ผิวสีน้ำผึ้ง ผมสั้นสีดำปนขาว รับประทานอาหารอ่อนกับไข่ขาว2ฟอง/มื้อ on hep lock ด้านขวา มีจ้ำเลือดบริเวณข้อพับ แขนข้างซ้าย มีจ้ำเลือด งดทำหัตรถการที่แขนข้างซ้าย มีแผลกดทับบริเวณ ปุ่มกระดูกเชิงกรานซ้าย ขนาด 3x3 cm. สะโพกซ้าย ขนาด 2x3 cm. และสะโพกขวา 2x2 cm. State 2 Retain Foley's catheter ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน (13/12/2563)
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 85 ปี รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง E4M6V5 on oxygen cannula 3 LPM รูปร่างผอม ผิวสีน้ำผึ้ง ผมสั้นปนขาว รับประทานอาหารอ่อนกับไข่ขาว 2 ฟอง/มื้อ มีแผลในปากบริเวณใต้โคนลิ้น ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย on hep lock ที่เท้าข้างขวา มีจ้ำเลือดบริเวณข้อพับ แขนข้างซ้าย มีจ้ำเลือด งดทำหัตรถการที่แขนข้างซ้าย มีแผลกดทับบริเวณ ปุ่มกระดูกเชิงกรานซ้าย ขนาด 3x3 cm. สะโพกซ้าย ขนาด 2x3 cm. และสะโพกขวา 2x2 cm. ก้นส่วนล่างซ้าย 1x1 cm. และก้นส่วนล่างขวา ขนาด 1x2 cm. State 2 ทำแผลด้วย 0.9% NSS ปิดแผลด้วย Basticgas with Gauze ชุบ NSS ปิดด้วย Top gauze และ Fixomull Retain Foley's catheter ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ยังไม่ถ่ายอุจจาระ (14/12/2563)
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 85 ปี รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง E4M6V5 on oxygen cannula 3 LPM รูปร่างผอม ผิวสีน้ำผึ้ง ผมสั้นปนขาว รับประทานอาหารอ่อนกับไข่ขาว 2 ฟอง/มื้อ มีแผลในปากบริเวณใต้โคนลิ้น ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย on hep lock ที่เท้าข้างขวา มีจ้ำเลือดบริเวณข้อพับ แขนข้างซ้าย มีจ้ำเลือด งดทำหัตรถการที่แขนข้างซ้าย มีแผลกดทับบริเวณ ปุ่มกระดูกเชิงกรานซ้าย ขนาด 3x3 cm. สะโพกซ้าย ขนาด 2x3 cm. และสะโพกขวา 2x2 cm. ก้นส่วนล่างซ้าย 1x1 cm. และก้นส่วนล่างขวา ขนาด 1x2 cm. State 2 ทำแผลด้วย 0.9% NSS ปิดแผลด้วย Basticgas with Gauze ชุบ NSS ปิดด้วย Top gauze ใหญ่ และ Fixomull off Foley's catheter ตอน 12.00น. ยังไม่ถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ (15/12/2563)
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 85 ปี รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง E4M6V5 on oxygen cannula 3 LPM รูปร่างผอม ผิวสีน้ำผึ้ง ผมสั้นปนขาว รับประทานอาหารอ่อนกับไข่ขาว 2 ฟอง/มื้อ มีแผลในปากบริเวณใต้โคนลิ้น ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย on hep lock ที่เท้าข้างขวา มีจ้ำเลือดบริเวณข้อพับ แขนข้างซ้าย มีจ้ำเลือด งดทำหัตรถการที่แขนข้างซ้าย มีแผลกดทับบริเวณ ปุ่มกระดูกเชิงกรานซ้าย ขนาด 3x3 cm. สะโพกซ้าย ขนาด 2x3 cm. และสะโพกขวา 2x2 cm. ก้นส่วนล่างซ้าย 1x1 cm. และก้นส่วนล่างขวา ขนาด 1x2 cm. State 2 ทำแผลด้วย 0.9% NSS ปิดแผลด้วย Basticgas with Gauze ชุบ NSS ปิดด้วย Top gauze ใหญ่ และ Fixomull Retain Foley's catheter output 500 ml. ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน ยังไม่ถ่ายอุจจาระ (16/12/2563)
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 85 ปี รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง E4M6V5 on oxygen cannula 3 LPM รูปร่างผอม ผิวสีน้ำผึ้ง ผมสั้นปนขาว รับประทานอาหารอ่อนกับไข่ขาว 2 ฟอง/มื้อ มีแผลในปากบริเวณใต้โคนลิ้น ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย on hep lock ที่เท้าข้างขวา มีจ้ำเลือดบริเวณข้อพับ แขนข้างซ้าย มีจ้ำเลือด งดทำหัตรถการที่แขนข้างซ้าย มีแผลกดทับบริเวณ ปุ่มกระดูกเชิงกรานซ้าย ขนาด 3x3 cm. สะโพกซ้าย ขนาด 2x3 cm. และสะโพกขวา 2x2 cm. ก้นส่วนล่างซ้าย 1x1 cm. และก้นส่วนล่างขวา ขนาด 1x2 cm. State 2 ทำแผลด้วย 0.9% NSS ปิดแผลด้วย Basticgas with Gauze ชุบ NSS ปิดด้วย Top gauze ใหญ่ และ Fixomull Retain Foley's catheter ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ยังไม่ถ่ายอุจจาระ (16/12/2563)
อาการแรกรับ
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง หายใจ on O2 mask with bag 10 LPM มีหอบเหนื่อย on 0.9% NSS rate 80 ml/hr. R/F มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ stage 2 ขนาด 1x2,2x2,3x3 ปัสสาวะสีเหลืองใส
-
-
-
ประวัติการผ่าตัด
-
15 ปีที่แล้ว ทำ Total Abdominal Hysterectomy with Bilateral Salpingo-Oophorectomy (ผ่าตัดเอามดลูกออกทั้งหมดทางหน้าท้อง)
-
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โลหิตวิทยา
Complete Blood Count
10/12/2563
Hemoglobin (Hb) : 9.7 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit (Hct) : 31.0% ต่ำกว่าปกติ
RBC : 3.28 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ
MCHC : 31.1 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Neutrophil : 84.4% สูงกว่าปกติ
Lymphocyte : 13.4% ต่ำกว่าปกติ
Monocyte : 2.1% ต่ำกว่าปกติ
Eosinophil : 0.0% ต่ำกว่าปกติ
6/12/2563
Hemoglobin (Hb) : 10.5 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit (Hct) : 32.9% ต่ำกว่าปกติ
RBC : 3.47 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ
Neutrophil : 88.6% สูงกว่าปกติ
Lymphocyte : 8.5% ต่ำกว่าปกติ
Monocyte : 2.5% ต่ำกว่าปกติ
Eosinophil : 0.2% ต่ำกว่าปกติ
Platelet Count : 137 10^3/uL ต่ำกว่าปกติ
17/12/2563
Hemoglobin (Hb) : 9.6 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit (Hct) : 30.2% ต่ำกว่าปกติ
RBC : 3.26 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ
Neutrophil : 72.4% สูงกว่าปกติ
Lymphocyte : 13.4% ต่ำกว่าปกติ
Eosinophil : 0.2% ต่ำกว่าปกติ
Coagulation test
PT : 11.6 seconds ปกติ
INR : 1.01 ปกติ
APTT : 17.1 seconds ต่ำกว่าปกติ
APTT Ratio : 066 ปกติ
เคมีคลินิก
10/12/2563
Sodium : 135 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
eGFR : 83.84 mL/min ต่ำกว่าปกติ
Calcium : 8.2 mg/dL ต่ำกว่าปกติ
Albumin : 2.5 g/dL ต่ำกว่าปกติ
6/12/2563
Sodium : 132 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
Chloride : 95.6 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
CO2 : 29.9 mmol/L สูงกว่าปกติ
3/12/2563
Total Protein : 5.6 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Albumin : 2.3 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Sodium : 132 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
CO2 : 19.4 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
BUN : 20.4 mg/dL สูงกว่าปกติ
eGFR : 81.63 mL/min ต่ำกว่าปกติ
LDH : 257 U/L สูงกว่าปกติ
Calcium : 8.1 mg/dL ต่ำกว่าปกติ
17/12/2563
Sodium : 129 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
eGFR : 82.05 mL/min ต่ำกว่าปกติ
Chloride : 95.8 mg/dL ต่ำกว่าปกติ
จุลชีววิทยา
3/12/2563
PH : 7.866 สูงกว่าปกติ
pO2 : 281.4 สูงกว่าปกติ
HCO3 act : 19.4 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
HCO3 std : 24.5 mmol/L สูงกว่าปกติ
O2SAT : 99.8% สูงกว่าปกติ
30/11/2563
PH : 7.453 สูงกว่าปกติ
pCO2 : 24.8 mmHg ต่ำกว่าปกติ
HCO3 act : 17.1 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
HCO3 std : 20.9 mmol/L สูงกว่าปกติ
ctCO2 : 17.9 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
-
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
-
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 : การแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอดลดลง [เนื่องจากมีของเสียคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอด
ข้อมูลสนับสนุน
O.D.
มีประวัติ
- ผู้ป่วยมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ RLL :
- ผู้ป่วยมี mass ที่ RML และ RLL
- chest x-ray พบ infiltration ที่ ปอดด้านขวา
- ฟังเสียงปอด พบ Right Lung decrease breath sound และ dullness on percussion ที่ Right lower lung
-
-
มีประวัติ ผู้ป่วยหายใจ room air แล้วมีอาการหอบเหนื่อย O2 Satuation = 88-90 mmHg แพทย์จึงให้ on oxygen cannula 3 LPM
-
-
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินภาวะการขาดออกซิเจนของผู้ป่วย(Cyanosis) เช่น ริมฝีปากเขียวคล้า ปลายมือปลายเท้าเขียว เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ความรู้สึกตัวลดลง ชีพจรเบาเร็ว
- จัดท่า ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ช่วยให้การ หายใจมีประสิทธิภาพ
- ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะประเมินการหายใจ อัตราการหายใจ จังหวะการหายใจ
ลักษณะการหายใจ และการขยายของทรวงอกทั้งสองข้าง
- ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาติดตามค่า Oxygen saturation ให้มากกว่า 95%
-
6.สอนการหายใจที่มีประสิทธิภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเต็มที่ และ สอนผู้ป่วยใช้ Triflow เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของปอด
-
- ดูแผลให้ได้รับยา inhalex forte 4 ml. พ่นยาโดยเครื่องพ่นยา(Nebulizer) ครั้งละ 1 หลอด ทุก 12 ชั่วโมง
การประเมินผล
14/12/2563 (14.00 น.)
- V/S : T= 36.9 องศาเซลเซียส BP = 128/76 mmHg P = 108 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที on oxygen cannula O2 Satuation = 97%
- ไม่มีภาวะ cyanosis ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว ไม่มีปากซีด ไม่มีตัวเย็น
15/12/2563 (14.00น.)
- V/S : T = 37.1 องศาเซลเซียส BP = 111/62 มิลลิเมตรปรอท P = 98 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที on oxygen cannula O2 Satuation = 98%
- ไม่มีภาวะ cyanosis ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว ไม่มีปากซีด ไม่มีตัวเย็น
16/12/2563 (14.00 น.)
- V/S : T = 36.9 องศาเซลเซียส BP = 120/79 มิลลิเมตรปรอท P = 98 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที หายใจ room air O2 Satuation = 88% แพทย์จึงให้ on oxygen cannula O2 Satuation = 98%
- ไม่มีภาวะ cyanosis ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว ไม่มีปากซีด ไม่มีตัวเย็น
17/12/2563 (14.00 น.)
- V/S : T = 36.2 องศาเซลเซียส BP = 110/65 มิลลิเมตรปรอท P = 108 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที on oxygen cannula O2 Satuation = 96%
- ไม่มีภาวะ cyanosis ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว ไม่มีปากซีด ไม่มีตัวเย็น
-
-
-
Problem list
ผู้ป่วยมีแผลบริเวณปุ่มกระดูกเชิงกรานซ้าย ขนาด 3x3 cm. สะโพกซ้าย ขนาด 2x3 cm. และสะโพกขวา ขนาด 2x2 cm. state
-
-
-
-
ผูป่วย Retain foley's catheter ตั้งแต่ 30/11/2563 off catheter 15/12/2563 ผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก จึง retain foley's catheter 16/12/2563
ยา
UNIMA ENEMA 133 ML
- ใช้สวนทวารหนักเวลาท้องผูก
- ผลข้างเคียง : อาการมวนท้องหลังสวนยา
BACIDAL 2 % OINNT. 5 GM.
- ทาลงแผลเป็นบริเวณที่ก้น วันละ 2 ครั้ง เช้า เย็น
- ผลข้างเคียง : อาการแพ้ยา เช่น ลมพิษ หายใจลำบาก หน้าบวม ริมฝีปากบวม ลิ้นบวม คอบวม ผื่นคัน ผิวหนังบวมแดง พุพอง ผิวลอกพร้อมกับมีไข้หรือไม่มีไข้ แน่นหน้าอกหรือลำคอ หายใจเสียงดังหวีด มีปัญหาในการหายใจหรือการพูด เสียงแหบ เป็นต้น
INHALEX FORTE 4 ML
-
- ผลข้างเคียง : ปากแห้ง , ปวดศีรษะ , คลื่นไส้ , อาเจียน , ท้องเสีย , ไอ , ใจสั่น , ตะคริว
KENO ORAL PASTE 5 GM
- ยาป้ายแผลในปากหรือที่ลิ้น
- ผลข้างเคียง : หากใช้ยาไทรแอมซิโนโลน ชนิดใช้ในช่องปาก (dental triamcinolone) เป็นเวลานานติดต่อกันหรือใช้ยาในปริมาณมากเกินไปอาจทำให้มีการดูดซึมยาไทรแอมซิโนโลนเข้าสู่ร่างกายและมากเกินไปจนอาจกดการทำงานของต่อมไฮโปทาลามัส-พิทูอิทารี-ต่อมหมวกไต (hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression) ซึ่งอาจแสดงออกโดยกลุ่มอาการคุชชิ่ง (Cushing’s syndrome) ซึ่งทำให้มีความผิดปกติหลายอย่าง เช่น บวมน้ำ น้ำหนักขึ้นอย่างรวดเร็ว หน้ากลมเหมือนดวงจันทร์ มีโหนกตรงต้นคอ นอกจากนี้ยังทำให้น้ำตาลในเลือดสูง และมีน้ำตาลออกมากับปัสสาวะ
การใช้ยาเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดการเจริญของเชื้อราในช่องปากได้
CAVUMOX 1.2 GM.INJ.
- ยาฆ่าเชื้อที่ใช้ฆ่าเชื้อบริเวณลำคอ หลอดลม หรือทางเดินหายใจ รวมไปถึงรักษาหูอักเสบหรือติดเชื้อ
- ผลข้างเคียงของยา : ทำให้เกิดผื่นคัน ลมพิษ หรือมีอาการหอบหืด หากพบอาการหายใจมีเสียงหวีด (อาการของโรคหอบหืด) หลังใช้ยา ให้หยุดใช้ยาทันทีแล้วรีบไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล
PARACETAMOL 500 MG.TAB.
- ยาบรรเทาอาการปวดและลดไข้
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวด หรือมีไข้
- ผลข้างเคียง : อาการแพ้ยา โดยอาจมีอาการ ผื่นแดง บวมแดง ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจเต้นแรงได้
MYSOVEN 200 MG. GRANULE
- 1 ซอง ละลายน้ำ 1 แก้ว ดื่มวันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
- ละลายเสมหะ สลายมูกเหนียวข้นให้เบาบางลง
- ผลข้างเคียง : เป็นหวัด น้ำมูกไหล , ผิวหนังเนื้อตัวเย็นซีด , มีอาการอักเสบระคายเคืองบริเวณปาก หรือ ลิ้น , ง่วงนอน , มีไข้ , คลื่นไส้ , อาเจียน
CALCIUM CARBONATE 1250 MG.TAB.
- เพื่อรักษาภาวะขาดแคลเซียม เป็นยาเสริมในการป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุน
- รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง พร้อมอาการเช้า
- ผลข้างเคียง : อาการคลื่นไส้ ท้องอืด ท้องเฟ้อ และท้องผูก คลื่นไส้ อาเจียน
GABAPENTIN 100 MG.CAP.
- รักษาอาการชักและปลายประสาทอักเสบ
- 1*1 oral hs.
- ผลข้างเคียง : พบได้บ่อยจะเป็นอาการที่เกิดขึ้นกับพฤติกรรมและสุขภาพจิต ได้แก่ รู้สึกมึนงง , วิตกกังวล ซึมเศร้า , อารมณ์แปรปรวน
OMEPAZOLE CAPSULES 20 MG.
- รักษาอาการกรดไหลย้อน แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้
- 1*1 oral ac.
- ผลข้างเคียง : ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ไอ ปากแห้ง ทรงตัวลำบาก รู้สึกหน้ามืด รู้สึกหัวเบาโหวงเหวง ง่วงนอนหรือง่วงซึม นอนไม่หลับ ท้องอืด ปวดท้อง ท้องเดิน ท้องเสีย หรือท้องผูก ปริมาณเอนไซม์ในตับ (AST, ALT) สูง
SENNOSIDES TAB.
- มีฤทธิ์กระตุ้นให้ลำไส้เกิดการบีบตัว เป็นยาระบาย แก้อาการท้องผูก
- 2*1 oral hs.
- ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ , อาเจียน , อ่อนเพลีย , ปวดท้อง , ท้องอืด , ท้องเสียรุนแรง , เลือดออกทางทวารหนัก , แพ้ยา เช่น ลมพิษ กลืนอาหารและหายใจลำบาก
CALCIFEROL CAP.
(VITAMIN D2 20,000 IU CAP.
- ช่วยบำรุงกระดูก รักษาและป้องกันโรคกระดูกพรุน
- 1*1 oral pc.
- ผลข้างเคียง : เกิดความสับสน ความรู้สึกตัวลดลง , ไม่อยากอาหาร , กระหายน้ำ , ปัสสาวะบ่อย , ปวดกระดูก , คลื่นไส้ , อาเจียน , ท้องผูก , ไอ , เหนื่อยง่าย อ่อนแรง
BESIX 100 MG.TAB.
- ป้องกันและรักษาการขาดวิตามินบี 6
- 1*3 oral pc.
- ผลข้างเคียง : ไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงใด ๆ หากใช้ในปริมาณที่ถูกต้อง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยอาจพบผลข้างเคียงบ้าง เช่น อาการชา แต่หากพบว่ามีอาการแพ้วิตามิน บี 6 เช่น เป็นลมพิษ หายใจลำบาก หน้าบวม ริมฝีปากบวม ควรรีบไปพบแพทย์เพื่อขอความช่วยเหลือโดยเร็ว หรือหากพบอาการป่วยอื่น ๆ ควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกร
SODIUM BICARBONATE 300 MG.TAB.
- รักษาภาวะเลือดเป็นกรด ปรับปัสสาวะให้เป็นด่าง บรรเทาอาการอาหารไม่ย่อย
- 2*3 oral pc.
- ผลข้างเคียง : อาการแพ้ยาอย่างรุนแรง ได้แก่ มีผื่น ลมพิษ แน่นหน้าอก หายใจลำบาก มีอาการบวมที่ใบหน้า ปาก ริมฝีปาก หรือลิ้น
TRAMADOL 50 MG.CAP.
- ลดอาการปวดระดับปานกลางจนถึงรุนแรง
- 1*3 oral pc.
- ผลข้างเคียง : กระสับกระส่าย หูแว่ว เห็นภาพหลอน ไข้ ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน หน้ามืดเป็นลม ชัก หายใจเร็ว ชีพจรอ่อน
PREDNISOLONE 5 MG.TAB.
- ช่วยควบคุมอาการเกี่ยวกับการอักเสบและภูมิแพ้
- 2*1 oral pc.
- ผลข้างเคียง : มีอาการนอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวน มีสิวขึ้น ผิวแห้ง มีรอยช้ำที่ผิว บาดแผลหายช้า มีอาการคลื่นไส้ ปวดท้อง ท้องอืด
METFORMIN HCL 500 MG.TAB.
-
-