Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
gastric ulcer perforation - Coggle Diagram
gastric ulcer perforation
พยาธิสภาพตามทฤษฎี
แผลกระเพาะอาหารมักเกิดที่กระเพาะอาหารส่วน antrum ใกล้กับขอบด้านในของกระเพาะอาหาร (lesser curvature) เพราะเป็นที่มีเลือดมาเลี้ยงน้อยที่สุดและเยื่อบุเป็นอันตรายได้ง่ายเวลากล้ามเนื้อหดตัว
สาเหตุสำคัญเกิดจากการเสื่อมของปัจจัยป้องกันเยื่อบุจากการทำลาย ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับยากลุ่ม NSAIDS และการติดเชื้อ H.pylori
แผลกระเพาะอาหารส่วนใหญ่เป็นผลจากการอักเสบของเยื่อบุกระเพาะอาหารส่วน antrum เชื่อว่าการอักเสบนี้เป็นผลจากเชื้อ H. pylori อาจรวมกับกล้ามเนื้อหูรูดส่วน pylorus ปิดไม่สนิท ทำให้มีการไหลย้อนของสารในลำไส้เข้ากัดปลายกระเพาะอาหาร
เมื่อความต้านทานของเยื่อบุกระเพาะอาหาร ลดลง มีการทำลายเซลล์เยื่อบุเป็นผลให้ hydrogen ion สามารถซึมเข้าเยื่อบุจึงมีการปล่อย histamine ซึ่งจะไป กระตุ้นการหลั่งกรดและ pepsinogen หลอดเลือดขยายตัว เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดฝอย เยื่อบุกระเพาะ อาหารบวมและสูญเสียโปรตีน เกิดวงจรการทำลายตัวเองเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนมีการทะลุเกิดขึ้น
ซึ่งส่วนใหญ่จะพบการทะลุที่ผนังด้านหน้าบริเวณสวนโค้งด้านใน การเกิดรูทะลุมากขึ้นเมื่อมีการใช้ยากลุ่ม NSIADS เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
Dx. GU perforation
CC: ปวดท้อง อาเจียนเป็นเศษอาหาร 1 วัน PTA
PI: 2 วันก่อนมา รพ. มีอาการปวดท้อง ปวดบิดๆ เป็นๆ หายๆ ปวดบริเวณเหนือสะดือถึงใต้ลิ้นปี่ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีท้องเสียถ่ายเหลว ไม่มีไข้ ไม่ปวดร้าวไปที่ใด 1 วันก่อนมา รพ. ปวดท้องมากขึ้น อาเจียนเป็นเศษอาหารจึงมา รพ.
อาการตามทฤษฎี
ผู้ป่วยประมาณ 70-80% จะมีประวัติเป็นแผลในกระเพาะอาหารมาก่อนและอาการของโรคกระเพาะทะลุ มักจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและกระจายไปทั่วท้องอาการและอาการแสดงแบ่งเป็น 3 ระยะ
intermediate stage ( 2-12 ชั่วโมง )
หลังจากเกิดการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้อง เยื่อบุช่องท้องจะมีการตอบสนองโดยการหลั่ง fluid เข้าไปในช่องท้องเป็นการเจือจางน้ำย่อยจากกระเพาะ ทําให้ปวดท้องน้อยลง แต่ผู้ป่วยจะมีอาการของ Hypovolemic shock จากการเสีย fluid เข้าไปในช่องท้องอัตราการหายใจและการเต้นของหัวใจจะเร็วขึ้น กระหายน้ำและจะเจ็บเวลาขยับตัว ต้องนอนนิ่งๆ ตรวจร่างกายจะพบมีอาการกดเจ็บ (tenderness) , กดปล่อย แล้วเจ็บ (rebound tenderness) และท้องแข็ง(guarding) บริเวณใต้ลิ้นปี่
late stage (เกิดหลัง 12 ชั่วโมง)
หลังจาก 12 ชั่วโมงจะเริ่มมีการเจริญเติบโตของแบคทีเรียกลายเป็น bacterial peritonitis ตรวจร่างกาย จะเริ่มมีไข้มีอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและจะตรวจพบมีการเพิ่มขนาดของหน้าท้อง
1.early stage (2 ชั่วโมงแรก)
เมื่อเกิดการทะลุของกระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น กรดและน้ำย่อยจะไหลออกมาทำให้เกิดการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้อง ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องอย่างทันทีทันใดที่บริเวณ epigastrium และอาจจะปวดท้องน้อยด้านขวาได้จากการที่น้ำย่อยจากกระเพาะไหลมาตาม right paracolic gutter อาการอาจจะเป็นแบบ neurogenic shock ผู้ป่วยจะนอนนิ่งๆ หน้าซีด เหงื่อออก มือเท้าเย็น หายใจเร็วและตื้น
สาเหตุตามทฤษฎี
ติดเชื้อโรคบางชนิดในกระเพาะอาหาร เช่น เชื้อแบคทีเรีย H. pylori, เชื้อรา, ไวรัสหรือเชื้อวัณโรค
ได้รับยาที่มีฤทธิ์กัดกร่อนเยื่อบุผิวกระเพาะอาหาร เช่น ยาแก้ปวดแก้อักเสบในกลุ่ม NSAIDs
ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาละลายลิ่มเลือด เช่น แอสไพริน (aspirin), clopidogrel, ticlopidine, warfarin เป็นต้น
ได้รับยากลุ่มสเตียรอยด์ (steroid) โดยเฉพาะเมื่อได้ยานี้ร่วมกับ aspirin หรือ NSAIDs
pt. ปฏิเสธการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาชุด ยาสมุนไพร
ผู้สูงอายุและมีโรคประจำตัวร่วม
Pt. อายุ 72 ปี
ได้รับยาเคมีบำบัดบางชนิดหรือใช้สารเสพติดประเภทโคเคน (cocaine), methamphetamine
สูบบุหรี่ (ส่วนแอลกอฮอล์จะเป็นปัจจัยเสริมที่ทำให้ผิวกระเพาะอาหารเกิดการอักเสบ)
Pt. สูบบุหรี่มานาน 30 ปี สูบทุกวัน
การรักษาตามทฤษฎี
โดยทั่วไปการรักษาภาวะกระเพาะทะลุ จะรักษาโดยการผ่าตัด แต่อาจจะรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดได้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดช่องท้องได้หรือผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัดและผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นหลังจาก ได้รับการรักษาด้วยยา
การผ่าตัด
simple suture with omentum graft หรือ with grabam’patch
การรักษาที่ Pt. ได้รับ
Explore lap with simple suture with omental patch with gastric biopsy (25/11/63)
Antrectomy with gastrolejunostomy with tracal vagotomy (02/12/63)
ไม่สุขสบาย ปวดแผลเนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อน
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
Lung : crepitation both lung
Pt. เหนื่อยหอบ หายใจเร็ว
ตรวจพบภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
แผลกดทับ bed sore
Pt. มีแผล bed sore ที่สะโพกขวา Grade 2
สูญเสียความสมบูรณ์ของผิวหนังเนื่องจากช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
นอนติดเตียง
ภาวะน้ำเกิน volume overload
ผปู วยเสยงต ี่ อภาวะไตวายเฉียบพลัน
มีภาวะ Shock
BP: 80-90/50-60 mmHg.
HR: 130-150 bpm
PR: 80-90 bpm
RR: 30-36 bpm
T: 37.8-38.2 c
ผปู วยมภาวะช ี ็อคเนื่องจากการติดเชื้อในกระแสเลือด