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NOM 004 Expediente clínico - Coggle Diagram
NOM 004 Expediente clínico
Expediente clínico en la consulta
debe contener
historia clínica
cuenta con
interrogación y exploración física
nota de evolución
cuenta con
evolución y actualización del cuadro clínico. signos vitales, resultados de estudios relevantes, diagnóstico, pronóstico y tratamiento
nota de interconsulta
cuenta con
criterios diagnósticos
plan de estudios
sugerencias diagnósticas y tratamiento
nota de referencias
será anexado una copia de resumen clínico con que se envía al paciente
Generalidades
Debe llevar
nombre, domicilio, edad, sexo
se conservará mínimo 5 años a partir de la fecha de el último acto médico. con los siguientes datos
padecimiento actual, diagnóstico tratamiento, evolución, pronóstico y estudios realizados
campo de aplicación
es de observancia obligatoria para el personal del área de salud y los estableciminetos prestadores de servicios de atención medica de los sectores públicos, social y privado incluidos los consultorios
Objetivo
Establecer criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos. Oblogatorios en la elaboración, manejo archivo y conservación propiedad y titularidad y confidencialidad
Hoja de notificación al ministerio público
debe contener
nombre, razón del estableciminento notificado
fecha
idetificación del paciente
acto notificado
reporte de lesiones del paciente
agencia del ministerio público que se le notifica
nombre y firma del médico
Hoja de egreso voluntario
documento con el cual el paciente o un familiar cercano, donde se solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto puede originar
de ser que el tratamiento se continue en otro establecimiento, debe de llevar firma y nombre del médico
debe llevar
Nombre y domicilio del establecimiento, fecha y hora, nombre completo y edad del paciente, resumen clínico, medidas recomendadas y factores de riesgo, nombre completo del médico y de 2 testigos.
expediente en consulta externa
cuenta con
historia clínica, interrogatorio, resultados previos y actuales, terapéutica empleada. nota de evolución, signos vitales
Tipos de notas
de urgencias
de referencia/traslado
de evolución
de interconsulta
preoperatoria
preanestesica
postanestesica
postoperatoria
de egreso