Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่3 หญิงไทยอายุ 76 ปี - Coggle Diagram
กรณีศึกษาที่3 หญิงไทยอายุ 76 ปี
(CC) : หอบเหนื่อย หนาวสั่น 1 day PTA
(PI) : 2 day PTA ครั่นเนื้อครั่นตัว เจ็บสีข้างด้านขวา 1 day PTA หอบเหนื่อย หนาวสั่น
PE
Vital sign T=38.4 °C, P=112 ครั้ง/นาที, R=26 ครั้ง/นาที, BP 152/90 mmHg,
GA : Thai Elderly female , swelling
Abdomen : CVA tenderness
ผล Lab : U/A (WBC) = 80-100 HPF, RBC=6-10 HPF, Alb=1+, SUGAR=1+,
Squamous epithelial cell=20-30 HPF
Problem lists
-Hypoxia
-High fever
Differential diagnosis
1.Pyelonephritis (กรวยไตอักเสบ)
2.Kidney stone (นิ่วที่ไต)
3.Acute cholecystitis (ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน
Impression
Pyelonephritis (กรวยไตอักเสบ)
Pyelonephritis (กรวยไตอักเสบ)
ทฤษฎี
อาการ ผู้ป่วยโรคกรวยไตอักเสบจะมีอาการหนาวสั่น ไข้ขึ้นสูง อาเจียน มีอาการปวดบริเวณสีข้างหรือบั้นเอวขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยจะปวดมากที่ข้างใดข้างหนึ่ง ปัสสาวะบ่อย รู้สึกปวดปัสสาวะตลอดเวลา ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็น มีสีขุ่น มีเลือดหรือหนองปนมากับปัสสาวะ
สาเหตุ กรวยไตอักเสบ เกิดจากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งเชื้อที่พบบ่อยคือ E.coli โดยสาเหตุที่ทำให้กรวยไตติดเชื้อ ได้แก่ มีการติดเชื้อที่ส่วนอื่น ๆ ของทางเดินปัสสาวะอยู่แล้ว เช่น มีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ เป็นโรคกระเพาปัสสาวะอักเสบ เป็นต้น
การวินิจฉัย เบื้องต้นแพทย์จะวินิจฉัยจากการตรวจพบอาการเคาะเจ็บตรงบั้นเอวข้างใดข้างหนึ่ง โดยการใช้กำปั้นทุบเบาๆ ตรงบั้นเอว 2 ข้าง จะพบว่าบั้นเอวข้างที่ตรงกับไตปกติทุบไม่เจ็บ แต่ข้างที่มีกรวยไตอักเสบจะทุบเจ็บจนผู้ป่วยรู้สึกเสียวสะดุ้ง นอกจากนี้ จะพบว่าปัสสาวะมีลักษณะขุ่น แพทย์มักจะทำการยืนยันการวินิจฉัยโดยส่งปัสสาวะส่งตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะพบปริมาณเม็ดเลือดขาวมากกว่าปกติ
การรักษา นอกจากให้ยารักษาตามอาการ เช่น ยาลดไข้ ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ (กรณีที่ผู้ป่วยกินไม่ได้หรืออาเจียน) แล้ว แพทย์จะให้ยาที่จำเป็นต่อการรักษาโรคนี้ นาน 14 วัน
ในรายที่มีอาการรุนแรง หรืออาเจียน กินอะไรไม่ได้ แพทย์จะรับตัวผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล จะให้น้ำเกลือ และฉีดยาปฏิชีวนะ จนกว่าอาการดีขึ้นจึงจะเปลี่ยนมาใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกิน แพทย์มักจะแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ เพื่อช่วยขับเชื้อออกทางปัสสาวะ บำรุงร่างกายด้วยอาหารโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารพวกโปรตีนพักผ่อนให้เพียงพอ
คำแนะนำ ดื่มน้ำสะอาดให้ได้อย่างน้อยวันละ 8-10 แก้ว เพื่อให้มีปริมาณปัสสาวะมากพอจะขับของเสียออก ไม่กลั้นปัสสาวะ และปัสสาวะทันทีเมื่อรู้สึกปวด นอนพักผ่อนให้เพียงพอ ควรรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อต่าง ๆ
กรณีศึกษา
อาการ ผู้ป่วยมาด้วยอาการหอบเหนื่อย หนาวสั่น ครั่งเนื้อครั่นตัว เสียสีข้างด้านขวา ไข้สูง
การวินิจฉัย ตรวจร่างกายพบ CVA tenderness แพทย์ได้ทำการจรวจ U/A พบ U/A (WBC) = 80-100 HPF, RBC=6-10 HPF, Alb=1+, SUGAR=1+, Squamous epithelial cell=20-30 HPF
คำแนะนำ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ ไม่กลั้นปัสสาวะ ให้ปัสสาวะทันทีเมื่อปวด และรักษาความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธ์อย่างน้อยวันละ 3 ครั้ง
kidney stone (นิ่วที่ไต)
ทฤษฎี
อาการ ปวดรุนแรงเป็นช่วงๆ บริเวณข้างลำตัวและหลัง บางครั้งอาจปวดช่องท้องด้านล่างลงไปจนถึงขาหนีบ
ปวดขณะปัสสาวะ ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย น้ำปัสสาวะน้อยผิดปกติ ปัสสาวะมีเลือดปน มีสีน้ำตาลหรือสีชมพูคลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ หนาวสั่น
สาเหตุ การตกตะกอนของสารต่างๆ จนกลายเป็นก้อนนิ่วเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มีสารเหล่านี้ในปัสสาวะมากผิดปกติ หรือทางเดินปัสสาวะตีบแคบจากสาเหตุต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นการตีบแต่กำเนิด หรือมีก้อนเนื้ออุดกั้น ทำให้ปัสสาวะคั่งค้างในไตและสะสมกลายเป็นก้อนนิ่วในที่สุด ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดนิ่ว ได้แก่ ดื่มน้ำน้อยเกินไป หรืออยู่ในภาวะขาดน้ำ พฤติกรรมการบริโภคอาหารที่มีสารก่อนิ่วในปริมาณสูงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งได้แก่ อาหารที่มีโปรตีน เกลือ และน้ำตาลสูง ภาวะน้ำหนักเกิน มีโรคในระบบทางเดินปัสสาวะ และระบบทางเดินอาหาร เช่น ไตอักเสบ โรคหลอดเลือดในท่อไต ต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ โรคลำไส้อักเสบ ท้องเสียเรื้อรัง โรคเกาต์ ปัจจัยทางพันธุกรรม คือมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนิ่วมาก่อน
การวินิจฉัย แพทย์สามารถตรวจและวินิจฉัยโรคนิ่วในไตและท่อไตได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ร่วมกับการตรวจต่างๆ อาทิ ตรวจเลือดเพื่อหาแคลเซียมและกรดยูริก ตรวจปัสสาวะเพื่อหาสารต่างๆ ที่เป็นส่วนประกอบของนิ่ว การตรวจด้วยภาพ เช่น ตรวจอัลตราซาวนด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) และการฉีดสีเพื่อตรวจไตและระบบทางเดินปัสสาวะ
การรักษา แนวทางการรักษาโรคนิ่วในไตและท่อไตขึ้นอยู่กับขนาดของนิ่ว หากก้อนนิ่วมีขนาดเล็กมาก แพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ เพื่อให้ร่างกายขับนิ่วออกมาเองตามธรรมชาติ โดยให้รับประทานยาบรรเทาอาการปวดร่วมด้วย หรืออาจให้ยาช่วยขับก้อนนิ่วเพื่อให้หลุดออกมาทางปัสสาวะ ในกรณีที่นิ่วมีขนาดใหญ่ แพทย์จะพิจารณาเอานิ่วออกโดยเลือกใช้วิธีดังต่อไปนี้ การสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy : ESWL) การส่องกล้องผ่านท่อปัสสาวะ (Ureteroscopy) การผ่าตัด ใช้ในกรณีที่ก้อนนิ่วมีขนาดใหญ่ หรือเป็นนิ่วเขากวางที่มีกิ่งก้านหลายกิ่งจนไม่สามารถเอาออกด้วยวิธีอื่นได้
คำแนะนำดื่มน้ำให้มากและให้ได้ปริมาณตามคำแนะนำของแพทย์ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคอาหารที่มีสารก่อนิ่วสูง ได้แก่ อาหารที่มีสารออกซาเลตสูง เช่น ยอดผัก ผัก อาหารที่มีกรดยูริกสูง เช่น เนื้อสัตว์ เครื่องในสัตว์ นอกจากนี้ควรจำกัดการบริโภคเกลือให้อยู่ในปริมาณน้อย
.Acute cholecystitis (ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน)
ทฤษฎี
อาการ อาการปวดท้องรุนแรง จุกเสียดแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงขวา โดยเฉพาะเวลาหายใจเข้าลึก ๆ จะปวดมาก หากเป็นมากในบางรายอาจมีภาวะดีซ่าน ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะเหลืองเข้ม อุจจาระสีซีด เนื่องจากน้ำดีไหลลงลำไส้ไม่ได้จนย้อนเข้ากระแสเลือด หรือเมื่อถุงน้ำดีแตกทะลุ ผู้ป่วยจะมีไข้หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน กล้ามเนื้อหน้าท้องแข็ง ปวดบิดเกร็งเป็นพัก ๆ อาจมีปวดร้าวไปยังหัวไหล่ขวาหรือหลัง เจ็บทุกส่วนของช่องท้อง
สาเหตุ 1.ถุงน้ำดีอักเสบจากนิ่ว เป็นสาเหตุของโรคถุงน้ำดีอักเสบที่พบมากถึง 95% อาจเกิดจากก้อนนิ่วในถุงน้ำดี (Gallstone) หรือตะกอนของถุงน้ำดี (Biliary Sludge) ไปอุดตันทางออกถุงน้ำดี (Cystic Duct) จนทำให้เกิดการติดเชื้อและอักเสบ 2.ถุงน้ำดีอักเสบจากสาเหตุอื่น พบได้ประมาณ 5% เช่น ถุงน้ำดีได้รับอุบัติเหตุฉีกขาด ถุงน้ำดีหรือท่อน้ำดีเกิดเนื้องอก ท่อน้ำดีตีบตันจากพังผืด เป็นต้น
การวินิจฉัย แพทย์จะซักถามอาการ ตรวจร่างกาย ตรวจเลือด และทำอัลตราซาวนด์ช่องท้องส่วนบนเพื่อวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นที่ทำให้เกิดอาการปวดท้องที่คล้ายกัน อาทิ โรคกระเพาะอาหารอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ เป็นต้น ผู้ป่วยบางรายอาจมีนิ่วอุดตันในท่อน้ำดีหลักร่วมด้วย อาจจำเป็นต้องตรวจทางเดินน้ำดี (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography : MRCP) ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพิ่มเติม
การรักษา โดยทั่วไปถุงน้ำดีอักเสบเป็นโรคที่รักษาให้หายได้ภายใน 1 – 2 สัปดาห์ ถ้าผู้ป่วยมีอาการภายใน 1 สัปดาห์แพทย์มักจะแนะนำทำการผ่าตัด แต่หากผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน เกิดถุงน้ำดีอักเสบรุนแรง แพทย์จะให้ยาปฏิชีวนะหรือเจาะถุงน้ำดีใส่สายระบายการติดเชื้อ
คำแนะนำ ลดน้ำหนัก เนื่องจากปริมาณคอเลสเตอรอลในน้ำดีมีมากขึ้น ส่งผลให้เกิดก้อนนิ่ว รักษาน้ำหนักตัว ควรรักษาน้ำหนักตัวให้อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน รับประทานอาหารที่ดี ควรเลือกรับประทานอาหารที่มีเส้นใยสูง เช่น ผัก ผลไม้ และธัญพืชต่าง ๆ หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์ ดื่มให้น้อยลง อาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีได้
แผน Investigate
การซักประวัติ
-ปัสสาวะกี่ครั้ง/วัน ลักษณะสีของปัสสาวะ ปริมาณของปัสสาวะ
-มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนหรือไม่
การตรวจผลทางห้องปฏิบัติการ
-ส่งตรวจ Cr
-ส่งตรวจเอ็กซเรย์ คอมพิวเตอร์ (CT scan) และส่งตรวจทางรังสี IVP (Intravenous Pyelography)
Treatment
-วัดสัญญาณชีพที่ 4 ชั่วโมง จนกว่าอยู่ในภาวะปกติและคงที่ ถ้ามีไข้ เช็ดตัวเพื่อลดอาการไข้
-ถ้ามีอาการหนาวสั่นให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย
-ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อป้องกันการขาดน้ำ
-ให้ยาฆ่าเชื้อตามแผนการรักษาของแพทย์
-แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำให้มาก อย่างน้อยวันละ 3,000-4,000 มิลลิลิตรต่อวัน เพื่อกำจัดเชื้อโรคออกโดยธรรมชาติ ไม่กลั้นปัสสาวะ ทำความสะอาดทึกครั้งภายหลังปัสสาวะ
Health education
ดื่มน้ำสะอาดให้ได้อย่างน้อยวันละ 8-10 แก้ว เพื่อให้มีปริมาณปัสสาวะมากพอจะขับของเสียออก ไม่กลั้นปัสสาวะ และปัสสาวะทันทีเมื่อรู้สึกปวด นอนพักผ่อนให้เพียงพอ ควรรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อต่าง ๆ
บรรณานุกรม
อรประภา ยศภูมิ.(2558).การพยาบาลผู้ป่วยโรคกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน.สืบค้นเมื่อ วันที่ 17 ธันวาคม 2563,จาก 17.pdf (msdbangkok.go.th)