Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มภร.10/2 เตียง 2 คุณวีณากร ภาโชติหิรัญ Dx. Post cardiac arrest…
มภร.10/2 เตียง 2 คุณวีณากร ภาโชติหิรัญ Dx. Post cardiac arrest (ภายหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น)
ข้อมูลพื้นฐาน
General Appearance
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 69 ปี ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ E1M1VT สามารถลืมตาได้เอง ไม่เคลื่อนไหว on ET tube No.7.5 # 22 ต่อ Ventilator mode pressure-controlled ventilation Pressure 10 PEEP 6 FiO2 0.3 หายใจปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย ไม่ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ท่ออยู่มุมปากซ้าย ไม่มีแผลที่มุมปาก ริมฝีปากแห้ง ผู้ป่วย on NG tube no.16 ที่บริเวณจมูกด้านขวา ได้รับ feed BD (1.5:1) 250x4 feed น้ำตาม 50 ml/feed Total protein 60 g/day on injection ที่แขนข้างซ้าย retain foley's catheter ปัสสาวะสีน้ำตาลเข้ม ไม่มีตะกอน (20/12/2563)
(21/12/2563) : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 69 ปี ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ E4M1VT สามารถลืมตาได้เอง ไม่เคลื่อนไหวร่างกายได้ on ET tube No.7.5 # 22 ต่อ Ventilator Presser support mode bPressure 10 PEEP 5 FiO2 3 หายใจหอบเหนื่อย ไม่ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ท่ออยู่มุมปากขวา ไม่มีแผลที่มุมปาก ริมฝีปากแห้ง มีเลือดออกตามไรฟัน เสมหะเหนียวข้นมีเลือดปน ผู้ป่วย on NG tube no.16 ที่บริเวณจมูกด้านขวา ได้รับ feed BD (1.5:1) 250x4 feed น้ำตาม 50 ml/feed Total protein 60 g/day รับ feed ได้ดี on injection ที่แขนข้างซ้าย retain foley's catheter ปัสสาวะสีน้ำตาลเข้ม ไม่มีตะกอน
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 69 ปี ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้เอง E4M1VT สามารถลืมตาได้เอง ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ on ET-tbe No.7.5 mask 22 9jv Ventilator Spontaneous mode Pressure 10 PEEP 5 FiO2 3 ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ท่ออยู่มุมปากด้านซ้าย ไม่มีแผลบริเวณมุมปาก ได้ทำการ suction clear airway โดยยึดหลัก VAP ดูดเสมหะที่ปากก่อนแล้วจึงไปดูดเสมหะในท่อในลำดับถัดไป เสมหะมีลักษณะสีขาวเหนียวข้น suction ได้ 6 สาย ในช่วงเช้า มี bleed ปน 3 สาย ตอน suction ในปากและ suction clear airway อีกครั้งช่วงบ่ายได้ 5 สาย ไม่มี bleed ปน เสมหะสีขาวเหนียว on NG tube No.16 ด้านขวา ได้รับ feed สูตร 1.5:1 200x4F น้ำตาม 50 ml/feed Total protein 60 g/day รับ feed ได้ดี ไม่มี content ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยไม่มีข้อยึดติด แขนขาไม่บวม มีแผลบริเวณตาต่มด้านนอดซ้าย ขนาด 1x2 cm. เป็นแผลกดทับ ทำแผลด้วย 0.9% NSS ปิดทับด้วย gauze ไว้ แผลแห้งดีไม่มี discharge ซึม ผู้ป่วย retain foley's catheter No.16 ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม มีตะกอน ไม่ถ่ายอุจจาระ (22/12/2563)
อาการแรกรับ
แรกรับ E1M1VT Pupil 2 mm. BE Moter power แขนทั้งสองข้างและขาทั้งสองข้าง grade 1 หายใจ on ET tube No.7.5 #22 with PCV mode on NG tube for feeding No.16 on cardiac monitor EKG : NJR PR 90-100 ครั้ง/นาที no chest film on NSS at Rt,Lt hand no Phlebitis no PI R/F No.16 Urine เหลืองส้ม เฝ้าระวังการพลัดตกหกล้ม
สัญญาณชีพ : T = 36.2 องศาเซลเซียส P = 90 ครั้ง/นาที R = 16 ครั้ง/นาที BP = 133/59 mmHg น้ำหนัก 70 กิโลกรัม ส่วนสูง 168 เซนติเมตร O2 Satyation 100%
อาการสำคัญ
รับ Refer จาก รพ.สมิตเวช ศรีนครินทร์ Post cardiac arrest มารักษาตามสิทธิ์
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
วันก่อนมาโรงพยาบาล (8/12/2563) หายใจเหนื่อยมากขึ้น พักไม่หาย มา ER เวลา 03.00 น. ที่ รพ. สมิติเวช แรกรับหายใจ air hunger มี peripheral cyanosis on tubale tube No. 7.5 #22 with PCV คนไข้มีเกร็ง สมองขาดออกซิเจน เกร็งได้ Valium 10 mg vein prn. observe ICU E1M1VT Pipil 2 mm BE Motor power แขนทั้งสองข้างและขาทั้งสองข้าง grade 0 มีปัญหา CHF ได้ lasix 40 mg vein chest x-ray : Small Pleural effusion , infiltrate both lung เก็บ lab แรกรับ WBC 15000 ได้ Tazocin 4.5 mg vein q 6 hr.off 9/12/2563 ปรับเป็น Cegtri 2 gm. vein O.D. เรื่องชักเกร็ง plan CT bran 11/12/2563 อาการดีขึ้น ย้ายมารักษาตามสิทธิ์
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
Hypertension (HT) : ความดันโลหิตสูง
Dyslipidemia (DLP) : ไขมันในเลือดสูง
triple vessel disease (TVD) : โรคหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โลหิตวิทยา
Complete Blood Count
11/12/2563
Hemoglobin (Hb) : 10.0 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit (Hct) : 31.8% ต่ำกว่าปกติ
RBC : 3.84 10^3/uL ต่ำกว่าปกติ
Neutrophil : 79.7% สูงกว่าปกติ
Lymphocyte : 12.9% ต่ำกว่าปกติ
10/12/2563
Hemoglobin (Hb) : 10.5 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit (Hct) : 33.8% ต่ำกว่าปกติ
MCHC : 31.1 g/dL ต่ำกว่าปกติ
WBC : 11.77 10^3/uL สูงกว่าปกติ
Neutrophil : 81.5% สูงกว่าปกติ
Lymphocyte : 11.0% ต่ำกว่าปกติ
17/12/2563
Hemoglobin (Hb) : 9.6 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit (Hct) : 30.2% ต่ำกว่าปกติ
RBC : 3.26 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ
Neutrophil : 72.4% สูงกว่าปกติ
Lymphocyte : 13.4% ต่ำกว่าปกติ
Eosinophil : 0.2% ต่ำกว่าปกติ
Coagulation test (10/12/2563)
PT : 13.0 seconds สูงกว่าปกติ
INR : 1.13 สูงกว่าปกติ
APTT : 26.0 seconds ปกติ
APTT Ratio : 1.00 ปกติ
เคมีคลินิก
14/12/2563
BUN : 29.6 mg/dL สูงกว่าปกติ
จุลชีววิทยา
12/11/2563
PH : 7.526 สูงกว่าปกติ
pCO2 : 31.4 mmHg ต่ำกว่าปกติ
HCO3 std : 20.9 mmol/L สูงกว่าปกติ
BE (B) : 3.8 mmol/L สูงกว่าปกติ
O2SAT : 98.8% สูงกว่าปกติ
Gram's stain : Specimen Sputum (10/12/2563)
Numerous : Polymorphonuclear cells (PMNS)
Rare : Epithelial cell No mucroorganism found
Rare : Red blood cell
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4 : ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลประคับประคอง (Pallative care)
ข้อมูลสนับสนุน
O.D : ผู้ป่วยตื่นลืมตา ไม่สามารถตอบสนองได้ ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
ญาติผู้ป่วยเซ็น NR
เกณฑ์การประเมิน
ญาติผู้ป่วยยอมรับและเข้าใจตามแผนการรักษา
ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบตามความต้องการของผูู้ป่วย
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลองค์รวม ทั้งกายใจ สังคม และจิตวิญญาณ
ด้านนร่างกาย
พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
ดูแลทำความสะอาดร่างกายของผู้ป่วย ได้แก่ mouth care เปลี่ยนพลาสเตอร์แปะ NG tube และ ET tube เปลี่ยนแพมเพิสทุกครั้งเมื่อผู็ป่วยถ่ายอุจจาระ
จัดสภาพแวดล้อมให้มีการระบายอากาศ จัดท่านอนศีรษะสูงให้แก่ผู้ป่วยเพื่อให้ปอดขยายตัวดีขึ้น
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
ด้านจิตใจของผู้ป่วยและญาติ
สร้างสัมพันธภาพที่ดีแก่ผู้ป่วยและญาติ เพื่อสร้างความไว้วางใจ เพื่อให้ญาติระบายความกังวล
พูดและบอกผู้ป่วก่อนทำหัตถการทุกครั้ง
ด้านสังคม
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนและใช้เวลากับญาติได้อย่างเต็มที่
ด้านจิตวิญญาณ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้ทำในสิ่งที่ต้องการหรือค้างคาใจ โดยสอบถามจากญาติ
ให้ผู้ป่วยได้ทำตามหลักศาสนาของผู้ป่วย
ให้ความเคารพสิทธืของผู้ป่วยและครอบครัวในการรับทราบข้อมูลการเจ็บป่วย ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเรื่องแนวทางและเป้าหมายของการดูแล รวมถึงการให้ความเคารพในค่านิยมความเชื่อและศาสนาของผู้ป่วยและครอบครัว
มีการประสานงานระหว่างบุคลากรสาธารณสุขหลายสาขา เพื่อให้สามารถช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวได้มากที่สุด
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู็ป่วยได้รับการดูแลอย่างครบถ้วน และจากไปอย่างสงบ
ยา
PARACETAMOL 500 MG.TAB.
ยาบรรเทาอาการปวดและลดไข้
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวด หรือมีไข้
ผลข้างเคียง :
อาการแพ้ยา โดยอาจมีอาการ ผื่นแดง บวมแดง ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจเต้นแรงได้
ASPIRIN 81 MG.TAB.
เพื่อป้องกันการรวมกลุ่มของเกล็ดเลือดในโรคที่เกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจหรือสมอง และบรรเทาอาการปวด บวมและการอักเสบในโรคข้ออักเสบ ได้แก่ โรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ โรคข้อเสื่อม ไข้รูมาติก กลุ่มอาการคาวาซากิ
ผลข้างเคียง :
บวมที่ใบหน้า เปลือกตา ริมฝีปาก ลมพิษ หน้ามืด เป็นลม แน่นหน้าอก หายใจลำบาก ผื่นแดง ตุ่มพอง ผิวหนังหลุดลอก มีจ้ำตามผิวหนังหรือเลือดออกผิดปกติ ถ่ายดำคล้ายน้ำมันดิน อาเจียนเป็นเลือดหรือสีกาแฟถ่ายเป็นเลือด ตัวเหลือง ตาเหลือง รู้สึกไม่สบาย มีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ มีเสียงในหู
TICAGRELOR 90 MG.TAB.
ยาป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
ผลข้างเคียง :
ปวดหลัง ไอ ท้องเสีย หน้าอกบวมหรือเจ็บหน้าอก อย่างไรก็ตาม บางรายอาจเกิดผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย เช่น หายใจลำบาก แน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ตาพร่า รู้สึกสับสน เวียนศีรษะ ได้ยินเสียงในหู ไม่มีแรง หรือหมดสติ
ATORVASTATIN 40 MG.TAB.
ผลข้างเคียง :
ท้องเสีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เกิดอาการผิดปกติ เช่น เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดเมื่อยผิดปกติ ปัสสาวะเป็นสีแดงหรือสีเข้มผิดปกติหรืออาจทำให้เกิดตับอักเสบมีอาการเบื่ออาหาร ตัวเหลือง ตาเหลือง ควรหยุดยาและพบแพทย์ทันที
ลดระดับคอเลสเตอรอล แอลดีแอล (LDL) และไตรกลีเซอไรด์ในเลือด ช่วยเพิ่มไขมันดี เอชดีแอล (HDL) , ป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองในคนที่มีความเสี่ยงสูง
LACTULOSE 66.7% SYR.100 ML.
รักษาอาการแก้ท้องผูก
ผลข้างเคียง :
การแพ้ยา เช่น หายใจลำบาก ลมพิษ มีอาการบวมที่ลิ้น ริมฝีปาก ใบหน้า หรือลำคอ ท้องเสียอย่างรุนแรงหรือต่อเนื่อง คลื่นไส้ อาเจียน เจ็บหรือปวดบีบที่ท้องให้รีบไปพบแพทย์
OMEPRAZOLE 20 MG.CAP.
รักษาโรคกรดไหลย้อน แผลในกระเพาะอาหาร โรคหลอดอาหารอักเสบ
ผลข้างเคียง :
ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง มีแก๊สในกระเพาะอาหาร ชัก ปัสสาวะน้อยหรือบ่อยกว่าปกติ ปัสสาวะปนเลือด อาการแพ้ยา ได้แก่ หายใจลำบาก ริมฝีปาก ลิ้น ลำคอ และใบหน้ามีอาการบวม เกิดลมพิษ
CARVEDILOL 6.25 MG.TAB.
รักษาภาวะหัวใจล้มเหลว และลดความดันโลหิต
ผลข้างเคียง :
ลมพิษ มือเท้าเย็นหรือมีอาการชา ริมฝีปาก ใบหน้า ลิ้นหรือคอบวม ไอแห้ง เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก มองเห็นไม่ชัดเจน
หน้ามืดคล้ายจะเป็นลม หัวใจเต้นช้าลงหรือไม่สม่ำเสมอ น้ำหนักลดหรือเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
MYSOVEN 200 MG. GRANULE
1 ซอง ละลายน้ำ 1 แก้ว ดื่มวันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
ละลายเสมหะ สลายมูกเหนียวข้นให้เบาบางลง
ผลข้างเคียง :
เป็นหวัด น้ำมูกไหล , ผิวหนังเนื้อตัวเย็นซีด , มีอาการอักเสบระคายเคืองบริเวณปาก หรือ ลิ้น , ง่วงนอน , มีไข้ , คลื่นไส้ , อาเจียน
VITAMIN B COMPLEX TAB.
ป้องกันการขาดและรักษาวิตามินบีในร่างกาย
ผลข้างเคียง :
อาการปวดท้อง ท้องเสีย รู้สึกวูบวาบได้เล็กน้อย อาการแพ้ยา ได้แก่ วิงเวียนศีรษะอย่างรุนแรง มีปัญหาในการหายใจ เกิดผื่นแดง คัน และมีอาการบวมบริเวณใบหน้า คอ ลิ้น ซึ่งควรรีบไปพบแพทย์
CEFTAZIDIME 1 GM.INJ.
รักษาการติดเชื้อจากแบคทีเรีย
ผลข้างเคียง :
ผิวหนังบวมแดงหรือมีเลือดออก (Phlebitis) ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายปนเลือด ปวดเกร็งบริเวณท้อง มีไข้ขึ้นในระหว่างการรักษาด้วยยา หายใจหรือกลืนอาหารได้ลำบาก เสียงแหบ เจ็บคอ การรับรสผิดเพี้ยนเหมือนมีรสโลหะขมในปาก (Metallic Taste) ภาวะเกล็ดเลือดสูง (Thrombocytosis) มีอาการคัน เป็นผื่น ลมพิษขึ้น ผิวหนังไวต่อแสงแดด เกิดภาวะแพ้แบบแองจิโออีดีมา (Angioedema) ที่มีการบวมในชั้นลึกของหนังอ่อน ในบางรายอาจทำให้เกิดภาวะของเม็ดเลือดขาวต่ำชั่วคราว ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำ ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างรุนแรง (Agranulocytosis) แต่พบได้ค่อนข้างน้อย
UNIMA ENEMA 133 ML
ใช้สวนทวารหนักเวลาท้องผูก
ผลข้างเคียง : อาการมวนท้องหลังสวนยา
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 3 : มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีเสมหะสีขาว เหนียวข้น ฟังเสียงปอด พบ เสียง secretion sound ที่ปอดทั้งสองข้าง
ผู้ป่วยเคยมีประวัติ
เมื่อ 10/12/2563
WBC : 11.77 10^3/uL สูงกว่าปกติ
Neutrophil : 81.5% สูงกว่าปกติ
Lymphocyte : 11.0% ต่ำกว่าปกติ
เมื่อ 17/12/2563
Neutrophil : 72.4% สูงกว่าปกติ
Lymphocyte : 13.4% ต่ำกว่าปกติ
Gram stain (Sputum) 10/12/2563
พบ Polymorphonuclear cells
ผู้ป่วยเคยมีประวัติ 10/12/2563 มีไข้ 38.5 องศาเซลเซียส และ 18/12/2563 มีไข้ 38.4 อศาเซลเซียส
ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม มีตะกอน
กิจกรรมการพยาบาล
ให้การพยาบาลโดยยึดหลักเทคนิคปลอดเชื้อ (Aceptic technique) ทุกขั้นตอน
ประเมินและบันทึกลักษณะการหายใจ ลักษณะเสมหะและอาการแสดงของติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปวด บวม แดง ร้อน เสมหะเปลี่ยนสี ปัสสาวะสีขุ่น
ประเมินสัญญาณชีพของร่างกายทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย
ดูแลให้ได้รับยา Ceftazidime 1 gm. inj. ครั้งละ 2 g ฉีด IV ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนกานรักษา
ระบบทางเดินหายใจ
ดูแลบริเวณ ET-tube ทั้งด้านในช่องปากและด้านนอก โดยใช้ไม้พันสำลีชุบน้ำยาบ้วนปากทำความสะอาดบริเวณรอบๆ tube เปลี่ยนย้ายข้าง tube และเปลี่ยน Fixumull strech ทุกวัน
ดูแลสายเครื่องช่วยหายใจให้อยู่ในระบบปลอดเชื้อมากที่สุด หลีกเลี่ยงการปลดข้อต่อเครื่องช่วยหายใจโดยไม่จำเป็น หากมีการปลดข้อต่อควรเช็ดทำความสะอาดด้วยสำลีแอลกอฮอล์ทุกครั้งก่อนและหลังการปลดการดูดเสมหะทุกครั้งดูดทั้งในช่องปาก และในช่องคอ เนื่องจากสารคัดหลั่งเสมหะที่สะสมอยู่จะลงไปในทางเดินหายใจส่วนล่างได้และดูแลให้ดูดเสมหะในระบบทางเดินหายใจช่วงล่างให้อยู่ในระบบ Close system
ดูแลทำความสะอาดระบบร่างกายต่างๆในร่างกาย
ช่องปาก ดูแลทำความสะอาดโดยใช้ไม่พันสำลีชุบน้ำยาบ้วนปาก ทำความสะอาดทั้งภายในช่องปากและบริเวณรอบๆริมฝีปาก ไม่ให้มีคราบสิ่งสกปรกและเช็ดทำความสะอาดอีกครั้งด้วยน้ำสะอาดเพื่อลดอาการแสบช่องปากและบริเวณปาก
อวัยวะสืบพันธ์ทำความสะอาดวันละ 2 ครั้ง หรือทุกครั้งที่มีการถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อโรค
ทำความสะอาดก่อนและหลังทำกิจกรรมการพยาบาลต่อผู้ป่วยทุกครั้ง
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อซ้ำ
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติ
อุณหภูมิ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
ความดันโลหิต 90-140/60-90 มิลลิเมตรปรอท
อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที
O2 Satuation มากกว่า 95%
ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจเร็ว หอบเหนื่อย ใจสั่น ซึมลง
เสมหะสีขาวใส ไม่เหนียวข้น และเสมหะลดลง
สีและลักษณะปัสสาวะปกติ ไม่พบปัสสาวะสีเหลืองขุ่น มีตะกอน มีกลิ่น มีเลือดปน
ผล Sputum gram stain ไม่พบเชื้อ
ไม่พบเชื้อทางเดินปัสสาวะ
ประเมินผลการประเมิน
วันที่ 22/12/2563
T = 37.5 องศาเซลเซียส BP = 107/58 มิลลิเมตรปรอท P = 98 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที O2 Satuation 98%
ไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ suction ตอนเช้า ได้ 6 สาย มี blees ปน 3 สาย เสมหะสีขาวเหนียวข้น ตอนบ่าย ได้ 5 สาย ไม่มี bleed ปน เสมหะสีขาวเหนียวข้น
ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม มีตะกอน ไม่พบเชื้อทางเดินปัสสาวะ
แพทย์ off Ceftazidime 1 gm.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ : เสี่ยงต่อเนื้อเยื่อร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลงจากประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
EKG เมื่อวันที่ 11/12/2563 พบ Supraventricular premature contraction
Echocardiogram : LVEF 40%
ฟังเสียงปอดพบเสียง secretion sound both lung
V/S : T = 37.4 องศาเซลเซียส BP = 123/72 mmHg P = 112 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที O2 Satuation = 97% (21/12/2563)
V/S : T = 37.5 องศาเซลเซียส BP = 107/58 mmHg P = 98 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที O2 Satuation = 98% (22/12/2563)
Hemoglobin (Hb) : 9.6 g/dL ต่ำกว่าปกติ (17/12/2563)
ผู้ป่วยมาด้วยอาการ หายใจเหนื่อยหอบ นั่งพักไม่หาย ญาติจึงน้ำส่ง รพ ที่ ER สมิติเวช ศรีนครินทร์ หายใจ air hunger
วัตถุประสงค์
เนื้อเยื่อร่างกายได้รับออกซิเจนได้เพียงพอ ปริมาณเลือดออกจากหัวใจเพียงพอ และประสิทธภาพการบีบตัวของหัวใจดีขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีอาการหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ไอมีเสมหะ ไม่มีปากเขียวคล้ำ กระสับกระส่าย
อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
ความดันโลหิต 90-130/60-80 มิลลิเมตรปรอท
อัตราการหายใจ 12-22 ครั้ง/นาที
อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที
O2 Satuaton = 95-100%
กิจกรรมพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะ อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต
สังเกตและประเมินการหายใจ ลักษณะการหายใจ อาการหายใจเหนื่อยหอย ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง absolute bed rest เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
ประเมินชีพจรส่วนปลาย และ cappilary refill time (CRT)
จัดท่านอนผู้ป่วยศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศาเซลเซียส ท่านอนศีรษะสูงทำให้การขยายตัวของปอดดีขึ้นส่งเสริมการได้รับออกซิเจน และท่านอนศีรษะสูงลดปริมาตรเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ ลดการคั่งของเลือดในปอด
ดูแลผู้ป่วยจำกัดน้ำ 500 ml/day
ดูแลให้ได้รับ ออกซิเจน ET-tube ต่อ Ventilator Pressure support mode ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยให้การแลกเปลี่ยนก๊าซดีขึ้น
ประเมินตำแหน่งของ ET-tube mask ที่ 22 ให้ตรงตามแผนการรักษาของแพทย์ ดูแลไม่ให้ท่อดึงรั้งเพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ โดยติด Fixomull strech ให้เหมาะสม
ดูแลความสะอาดของ ET-tube โดยเปลี่ยน Fixomull strech ทุกวันและสลับข้าง ET-tube ทุกวันเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับบริเวณมุมปาก
สังเกตไม่ให ET-tube หัก พับ งอหรือหลุดออกจากข้อต่อที่เชื่อม Ventilator
suction ให้ผู้ป่วย ทั้งในปากและในท่อ เพื่อป้องกันการอุดกั้นของเสมหะ
วัด cuff pressure ทุก 8 ชั่วโมง ให้ความดันอยู่ที่ 22-32 มิลลิเมตรปรอท หากมีปริมาณสูงมากกว่า 32 มิลลิเมตรปรอท ทำให้ความดันหลอดเลือดฝอยภายในเยื่อบุถุงลมสามารถกดผนังหลอดลมทำให้เกิดหลอดลมขาดเลือด และถ้ามีปริมาณลมน้อยเกินไปทำให้มีแรงดันลบขณะหายใจเข้าทำให้หลอดลมกว้างมากขึ้น น้ำลายที่อยู่รอบๆ cuff เข้าไปในปอดได้
ดูแลให้ได้รับยา Mysoven MYSOVEN 200 MG.1 ซอง ละลายน้ำ 1 แก้ว ดื่มวันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น และ ดูแลให้ได้รับยาพ่น คือ Inhalex forte (Beradual) 4 ml. และ 0.9% NSS ครั้งละ 4 ml. ตามแผนการรักษา
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 : เสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องจากปริมาตรเลือดที่หัวใจส่งออกต่อนาทีลดลง มีการทำลายกล้ามเนื้อหัวใจ
ข้อมูลสนับสนุน
O.D. : ผู้ป่วยมีประวัติ Post cardiac arrest (10/12/63)
O.D. : ผลตรวจ echo bedside : LVEF 40% (13/12/63)
O.D. : ผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ on ET - tube No.7.5 #22 ต่อ Ventrilator
O.D. : ผล EKG พบ ST-T Abnormal atrial fibrillation
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีปริมาตรเลือดที่หัวใจส่งออกต่อนาทีเพียงพอที่จะไปเลี้ยงหัวใจ และอวัยวะอื่นๆของร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่พบอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น หายใจเร็ว เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ไอมีเสมหะ หรือเสมหะเป็นฟอง ตรวจร่างกายไม่พบบวมตามแขน ขา ฟังปอดไม่พบ crepitation
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ BP 90-120/60-80 mmHg อัตราการหายใจ 12-22 ครั้ง/นาที ชีพจร 60-100ครั้ง/นาที O2 sat > 95%
ไม่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว (Right side heart failure) เช่น ไม่มี neck vein engored ไม่มีอาการบวม
ไม่มีอาการ Left side heart failure เช่น ไม่มีอาการหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ไอเป็นเลือดปนฟองอากาศสีชมพู เจ็บหน้าอก ใจสั้น เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย
การประเมินผล
21/12/62 : ผู้ป่วยมีภาวะหายใจเร็ว เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ไอมีเสมหะปนเลือด สัญญาณชีพ BP 132/88 mmHg RR 18 ครั้ง/นาที PR 112 ครั้ง/นาที O2sat 99 % (10.00 น.) O2 sat 96 % (14.00 น.)
22/12/62 : ผู้ป่วยไม่มีภาวะหายใจเร็ว ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ไอมีเสมหะปนเลือด สัญญาณชีพ BP 102/88 mmHg RR 20 ครั้ง/นาที PR 98 ครั้ง/นาที O2sat 98 % (14.00 น.)
กิจกรรมการพยาบาล
บันทึกน้ำเข้าและออกอย่างรอบครอบ อย่างน้อยทุก 8 ขั่วโมง เพื่อตรวจสอบความสมดุลของน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
ประเมินสีผิว เวลาการบรรจุของหลอดเลือดฝอย(capillary refill time) อาการเจ็บหน้าอก และระดับความรู้สึกตัวทุก 2-4 ชั่วโมง เนื่องจากอาการของภาวะขาดออกซิเจน ได้แก่ อาการเขียวคล้ำ เวลาการบรรจุของหลอดเลือดฝอยที่นานกว่า 3 นาที อารมณ์หงุดหงิด ปวดศีรษะ สับสน และเจ็บหน้าอก
ดูแลให้ออกซิเจนโดย on ET-tube ต่อ Ventilator spont mode ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยให้การแลกเปลี่ยนก๊าซดีขึ้น (keep O2 sat > 95 %)
วัด cuff pressure ทุก 8 ชั่วโมง ให้ความดันอยู่ที่ 22-32 mmHg
สังเกต sputum โดยสังเกตจากการ suction ที่ปากและใน tube สังเกตลักษณะสี ปริมาณ ของสาย suction พร้อมกันบีบ Ambu ให้ผู้ป่วย ใช้ 0.9% NSS ช่วยในการ lavage ขณะดูดเสมหะ เพื่อป้องกันการอุดกั้นของเสมหะ
สังเกตไม่ให้ ET-tube หัก พับหรือหลุดออกจากข้อต่อที่เชื่อมจาก Ventilator
ดูแลความสะอาดเปลี่ยน fixomull ทุกวัน
ประเมินดูตำแหน่งของ ET-tube mark ที่ 22 ให้ตรงตามแผนการรักษาของแพทย์ และสลับข้างทุกวันเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
จัดท่านอนศีรษะสูง จํากัดกิจกรรมในช่วงที่มีการหายใจลําบาก เนื่องจากท่านอนศีรษะสูงทําให้การขยายตัวของปอดดีขึ้นส่งเสริมการได้รับออกซิเจน และท่านอนศีรษะสูงลดปริมาตรเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ ลดการคั่งของเลือดในปอด การช่วยเหลือผู้ป่วยช่วยลดความต้องการออกซิเจน
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวข้างขวา ได้แก่ หายใจเร็ว หายใจหอบขณะมีกิจกรรม หายใจลําบาก นอนราบไม่ได้ ไอมีเสมหะเสมหะเป็นฟอง ฟังปอดได้ยินเสียงหายใจเบาลง
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ เพื่อดูอาการที่เปลี่ยนแปลง
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา CARVEDILOL 6.25 MG.TAB. (
ผลข้างเคียง :
ลมพิษ มือเท้าเย็นหรือมีอาการชา ริมฝีปาก ใบหน้า ลิ้นหรือคอบวม ไอแห้ง เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก มองเห็นไม่ชัดเจน
หน้ามืดคล้ายจะเป็นลม หัวใจเต้นช้าลงหรือไม่สม่ำเสมอ น้ำหนักลดหรือเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว) , ATORVASTATIN 40 MG.TAB. (
ผลข้างเคียง :
ท้องเสีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เกิดอาการผิดปกติ เช่น เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดเมื่อยผิดปกติ ปัสสาวะเป็นสีแดงหรือสีเข้มผิดปกติหรืออาจทำให้เกิดตับอักเสบมีอาการเบื่ออาหาร ตัวเหลือง ตาเหลือง ควรหยุดยาและพบแพทย์ทันที) , TICAGRELOR 90 MG.TAB. (
ผลข้างเคียง :
ปวดหลัง ไอ ท้องเสีย หน้าอกบวมหรือเจ็บหน้าอก อย่างไรก็ตาม บางรายอาจเกิดผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย เช่น หายใจลำบาก แน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ตาพร่า รู้สึกสับสน เวียนศีรษะ ได้ยินเสียงในหู ไม่มีแรง หรือหมดสติ) , ASPIRIN 81 MG.TAB. (
ผลข้างเคียง :
บวมที่ใบหน้า เปลือกตา ริมฝีปาก ลมพิษ หน้ามืด เป็นลม แน่นหน้าอก หายใจลำบาก ผื่นแดง ตุ่มพอง ผิวหนังหลุดลอก มีจ้ำตามผิวหนังหรือเลือดออกผิดปกติ ถ่ายดำคล้ายน้ำมันดิน อาเจียนเป็นเลือดหรือสีกาแฟถ่ายเป็นเลือด ตัวเหลือง ตาเหลือง รู้สึกไม่สบาย มีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ มีเสียงในหู) , INHALEX FORTE 4 ML. (
ผลข้างเคียง :
คลื่นไส้ อาเจียน อาการสั่น โดยเฉพาะที่มือ อาการใจสั่น ตะคริว) เพื่อช่วยทําให้หัวใจทําหน้าที่ได้ดีขึ้น
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2 : เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของปอดลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมเสมหะสีขาวเหนยวข้น ไม่สามารถไอขับเสมหะออกได้เอง suction ได้มากกว่า 5 สายต่อวัน มี bleed ปน อย่างน้อย 3 สาย
ฟังเสียงปอดพบ เสียง secretion sound
เมื่อวันที่ 21/12/2563
ขณะทำหัตถการผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ หน้าแดง เหงื่อออก กระสับกระส่าย O2 Satuation= 80-85%
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนและได้รับออกซินอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
การระบายเสมหะดีขึ้น ฟังปอดพบเสียงลมผ่านทางเดินหายใจเป็นปกติไม่พบเสียงเสมหะ
ผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดออกซิเจน เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับประส่าย ผิวเขียวคล้ำ
ผู้ป่วยหายใจตามเครื่องได้วัด O2 Satuation = 95-100%
กิจกรรมพยาบาล
วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ประเมินระดับความรู้สึกตัว ภาวะพร่องออกซิเจน เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ผิวเขียวคล้ำ และติดตามการทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานตามคำสั่งการรักษา สังเกตลักษณะการหายใจของผู้ป่วยสัมพันธ์เข้ากับเครื่องหรือไม่ เพื่อประเมินอาการผิดปกติ สังเกตลักษณะการหายใจ การขยายของทรวงอกอย่างสม่ำเสมอและค่าความอิ่มตัวของออกชิเจน มากกว่า 95 %
ดูแลจัดทนอนศีรษะสูง (high fowler position) ระหว่าง 30-45 องศา และเปลี่ยนท่นอนทุก 2 ชั่วโมง เพื่อให้กระบังลมเคลื่อนต่ำ เพื่อให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่และออกซิเจนเข้าสู่ปอดได้ดีขึ้น และใช้ผ้าขวางม้วนนำมารองที่ข้างคอของผู้ป่วย เพื่อเป็นการประคองศีรษะ และคอของผู้ป่วยไม่ให้คอตกและหลอดลมเอียง
ดูดเสมหะทุกครั้งที่ได้ยินเสียงเสมหะ โดยการดูดเสมหะภายในปากก่อน และใน tube สังเกตลักษณะสี ปริมาณ ของสาย suction พร้อมกันบีบ Ambu ให้ผู้ป่วย ใช้ 0.9% NSS ช่วยในการ lavage ขณะดูดเสมหะ เพื่อป้องกันการอุดกั้นของเสมหะ
ดูแลให้ได้รับ ออกซิเจน ET-tube ต่อ Ventilator Pressure support mode ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยให้การแลกเปลี่ยนก๊าซดีขึ้น
ประเมินตำแหน่งของ ET-tube mask ที่ 22 ให้ตรงตามแผนการรักษาของแพทย์ ดูแลไม่ให้ท่อดึงรั้งเพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ โดยติด Fixomull strech ให้เหมาะสม
ดูแลความสะอาดของ ET-tube โดยเปลี่ยน Fixomull strech ทุกวันและสลับข้าง ET-tube ทุกวันเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับบริเวณมุมปาก
สังเกตไม่ให ET-tube หัก พับ งอหรือหลุดออกจากข้อต่อที่เชื่อม Ventilator
suction ให้ผู้ป่วย ทั้งในปากและในท่อ เพื่อป้องกันการอุดกั้นของเสมหะ มี bleed เพิ่ม
วัด cuff pressure ทุก 8 ชั่วโมง ให้ความดันอยู่ที่ 22-32 มิลลิเมตรปรอท หากมีปริมาณสูงมากกว่า 32 มิลลิเมตรปรอท ทำให้ความดันหลอดเลือดฝอยภายในเยื่อบุถุงลมสามารถกดผนังหลอดลมทำให้เกิดหลอดลมขาดเลือด และถ้ามีปริมาณลมน้อยเกินไปทำให้มีแรงดันลบขณะหายใจเข้าทำให้หลอดลมกว้างมากขึ้น น้ำลายที่อยู่รอบๆ cuff เข้าไปในปอดได้
ดูแลให้ได้รับยา Mysoven MYSOVEN 200 MG.1 ซอง ละลายน้ำ 1 แก้ว ดื่มวันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น และ ดูแลให้ได้รับยาพ่น คือ Inhalex forte (Beradual) 4 ml. และ 0.9% NSS ครั้งละ 4 ml. ตามแผนการรักษา
ดูแลเครื่องช่วยหายใจ ให้ setting เครื่องตรงกับแผนการรักษา สังเกตไม่ให้ ET-tube หัก พับ หรือหลุดออกจากข้อต่อที่เชื่อมจาก Ventilator และได้ยินเสียงเตือนจากเครื่องช่วยหายใจต้องหาสาเหตุและทำการแก้ไขทันที เช่น ผู้ป่วยมีเสมหะมาก , ผู้ป่วยมี O2 saturation ต่ำกว่า 95% เพราะสายหักพับงอ ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่หายใจไม่สะดวก ศีรษะเอียงมากเกินไป
ดูแลให้ออกซิเจน ET-tube ต่อ Ventilator sponstaneous mode ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยให้การแลกเปลี่ยนก๊าซดีขึ้น
Problem list
ผู้ป่วยมีปัญหาการหายใจ on ET - tube No.7.5 #22 ต่อ Ventrilator
ผู้ป่วย Retain foley's catheter มีปัสสาวะสีเหลืองเข้ม เป็นตะกอน
ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เคลื่อนไหวร่างกายไม่ได้ E4M1Vt
ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานอาหารเองได้ on NG tube no.16
ผิวแห้งทั่วร่างกาย
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย Neutrophil 72.4% สูงกว่าปกติ , Lymphocyte 13.4% ต่ำกว่าปกติ (17/12/63)
เสมหะเหนียวข้น มีเลือดปน
มีภาวะหัวใจล้มเหลว HF with mid-range EF (HFmrEF) LVEF 40 % (13/12/63)
