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Recomendaciones de manejo de la depresión
en Atención Primaria
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No deben confundirse los trastornos depresivos con el estado de ánimo deprimido
suponen alteraciones de la regulación
emocional, cognitiva, conductual y somática
Definir las causas potenciales conocidas del síndrome depresivo
(médicas, medicamentos, consumo de drogas, otros trastornos psiquiátricos no afectivos causales)
Los pacientes con síntomas depresivos primarios pueden tener tres presentaciones
El trastorno distímico
La depresión no especificada
El trastorno depresivo mayor
Los trastornos bipolares son procesos recurrentes, episódicos, caracterizados por una historia de al menos un episodio maníaco o hipomaníaco
El 95% de las personas con trastorno bipolar también tienen episodios recurrentes de depresión mayor.
Un elemento esencial en el diagnóstico diferencial de los trastornos depresivos es la reevaluación clínica continuada
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Se deben administrar medicaciones antidepresivas para el trastorno depresivo mayor grave
derive a Atención Especializada, donde puede plantearse utilizar TEC
La preferencia del paciente por los enfoques psicoterapéuticos es un factor importante que se debe tener en cuenta
pueden sugerir el uso de intervenciones
psicoterapéuticas de factores estresantes
psicosociales significativos
Si el paciente lo prefiere se pueden administrar medicaciones antidepresivas
modalidad de tratamiento primario inicial para el trastorno depresivo mayor leve
El tratamiento asociado de psicoterapia más medicaciones antidepresivas puede constituir una elección útil para el tratamiento inicial
en pacientes con problemática
psicosocial no resuelta
En la fase inicial, además de proporcionar atención psiquiátrica el médico puede elegir entre diversas modalidades
incluidas la farmacoterapia, la
psicoterapia, la combinación de medicaciones más psicoterapia o la TEC
Se debe derivar a Atención Especializada para posible aplicación de TEC a los pacientes con trastorno depresivo mayor
con síntomas y deterioro funcional muy grave, o en los casos en los que se observan síntomas psicóticos o catatonía
RECOMENDACIONES DE DIAGNÓSTICO
Al evaluar a una persona con depresión, el médico de AP debe considerar las características psicológicas, sociales, culturales y físicas del paciente
En los ancianos con depresión se debe evaluar su estado físico, condiciones de vida y aislamiento social
El médico de AP debe tener presente las potenciales causas físicas de depresión y la posibilidad
El médico de AP debe evaluar si los pacientes con ideas de suicidio tienen apoyo social adecuado y conocen los recursos de ayuda
Debe aconsejarles que busquen
ayuda adecuada si la situación se deteriora
El diagnóstico descriptivo de la depresión se basa por completo en los signos, síntomas y antecedentes personales del paciente
el médico debe dedicar el tiempo suficiente a entrevistar al paciente atentamente
El médico de AP debe aconsejar a los pacientes y cuidadores que estén vigilantes a los cambios del estado de ánimo
periodos de alto riesgo, como al iniciar o cambiar un medicamento
Se debe hacer una exploración física dirigida para excluir patología médica o quirúrgica
El médico de AP siempre debe preguntar directamente a los pacientes con depresión por las ideas e intentos de suicidio
Se pueden indicar pruebas complementarias si hay una necesidad de descartar procesos médicos
No se ha establecido el beneficio de someter al paciente a exploraciones complementarias
incluyendo pruebas tiroideas, para evaluar la depresión
Antes de decidir el tratamiento del paciente deprimido, el médico de AP debe tener en cuenta los antecedentes
intervención de cualquier episodio anterior y la presencia de problemas asociados en las relaciones sociales o interpersonales.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Para facilitar el tratamiento con éxito de pacientes con trastorno depresivo es necesario realizar una evaluación
concienzuda del paciente
Los médicos que inician el tratamiento para un trastorno depresivo mayor tienen a su disposición diversas medicaciones
varios enfoques psicoterapéuticos, la terapia electroconvulsiva (TEC) y otras modalidades
Los componentes específicos de la atención psiquiátrica que hay que ofrecer a todos los pacientes
la evaluación de la seguridad del paciente y de quienes le rodean
proporcionar información a los pacientes y a sus familias, fomentar que aquéllos sigan correctamente el tratamiento
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN LA FASE DE CONTINUACIÓN DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Durante las 16-20 semanas que siguen a la remisión
pacientes que han recibido tratamiento con antidepresivos en la fase aguda
deben seguir mantenimiento con esos fármacos para evitar la recaída
En general, la dosis usada en
la fase aguda es la que se utiliza también en la fase de continuación
Aunque se ha estudiado menos el uso de psicoterapia en la fase de continuación
para evitar la recaída, existe una evidencia creciente que apoya el uso de una psicoterapia efectiva
específica durante la fase de continuación
RECOMENDACIONES DE CRIBADO
El cribado de depresión en Atención Primaria (AP) debe efectuarse en los grupos de alto riesgo
en los pacientes con antecedentes de depresión, enfermedades físicas crónicas dolorosas o invalidantes, u otros
problemas de salud mental, como la demencia.
El cribado de depresión debe incluir el uso de al menos dos preguntas acerca del estado de ánimo y el interés
“durante las dos últimas semanas, a menudo: ¿se ha sentido decaído, deprimido o desesperado?
¿se ha sentido con poco interés o placer en hacer cosas?”
El uso de cuestionarios de cribado en AP debe efectuarse en los grupos de alto riesgo, debido a su bajo valor predictivo positivo
Los estudios no muestran mejores resultados cuando se hace cribado de depresión a poblaciones médicas asintomáticas.
SÍNTESIS DE RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los componentes específicos de la atención psiquiátrica que hay que ofrecer a todos los pacientes y en todas las fases de la enfermedad incluyen la realización de una evaluación diagnóstica
evaluación de la seguridad del paciente y de quienes le rodean
nivel de deterioro funcional, la determinación del emplazamiento del tratamiento, el establecimiento y mantenimiento de una alianza terapéutica
la monitorización de la seguridad y del
estado psicopatológico
La terapia cognitiva-conductual y la terapia interpersonal son los enfoques psicoterapéuticos que tienen documentada una mayor eficacia
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN LA FASE DE MANTENIMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
En el tratamiento de continuación deben considerarse los siguientes factores
episodios previos, presencia de enfermedades comórbidas
y síntomas residuales entre episodios
gravedad de los episodios (ideas suicidas, características psicóticas y deterioro funcional grave)
La decisión de interrumpir un tratamiento activo debería basarse en los mismos factores considerados
iniciar el tratamiento de mantenimiento
posibilidad de recaída, la frecuencia y gravedad de episodios anteriores, la persistencia de síntomas distímicos tras
la recuperación
Tras la fase de continuación debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento
en la fase de mantenimiento para evitar las recidivas del trastorno depresivo
mayor
RECOMENDACIONES: ENTREVISTA
Al hablar con los pacientes y cuidadores, los profesionales de la salud deben usar el lenguaje ordinario
Si se usan términos técnicos éstos deben explicarse al paciente
Cuando sea posible, debe proporcionarse material escrito en el idioma del paciente
deben buscarse intérpretes independientes para las personas cuyo idioma habitual
no sea el español
La entrevista clínica se debe caracterizar por la empatía
aceptación mutua en libertad
El médico debe demostrar el grado de
atención necesario mostrar interés por los aspectos de la vida emocional del paciente y no desvalorizar las quejas
Todos los profesionales de la salud implicados en el diagnóstico y manejo de la depresión
deben tener un nivel demostrable alto de habilidades de entrevista
el abordaje estructurado pueda llevar al diagnóstico y al manejo posterior de la depresión
La entrevista clínica es el método más efectivo para detectar la depresión
realizar una anamnesis de los síntomas y el
curso longitudinal de la enfermedad
hacer preguntas específicas respecto a los síntomas criterio de los distintos trastornos del estado de ánimo
distimia
trastorno bipolar
trastorno depresivo mayor
Los médicos de AP deben asegurar que mantienen su competencia en la valoración y manejo del riesgo
RECOMENDACIONES PARA DERIVACIÓN
A SERVICIOS ESPECIALIZADOS
Se deben derivar los pacientes con trastorno depresivo mayor y con síntomas y deterioro funcional muy grave
(riesgo autolítico, síntomas psicóticos o catatonía)
valoración de ingreso psiquiátrico o de TEC, si es necesario peritaje judicial
síndrome confusional añadido
depresión recurrente con recaídas
o episodios frecuentes, cuando hay comorbilidad psiquiátrica
(psicosis, abuso de sustancias, TOC o trastorno de personalidad)
