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DISEÑO Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS CLÍNICOS-ASISTENCIALES, Tema 2. Archivo…
DISEÑO Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS CLÍNICOS-ASISTENCIALES
Normalización documental
CARACTERÍSTICAS
Disminuye costos impresión
Incluir procedimientos y métodos
Mejora aspecto documentos
Realizan actualizaciones de documentos
Estructura formato único documentos servicios
Normalización resultado elección colectiva de profesionales sanitarios de un centro
Permite y facilita la toma de datos y consulta
Criterios para la normalización documental
NORMALIZACIÓN DEL DISEÑO
Sanitarios (no clínicos): solicitud ingreso, certificación defunción,
tarjeta sanitario, cartas formales
Cuerpo
: cumplimentar finalidad interesado.
Pie
: localidad y fecha, firma interesado, sello organismo recibe impreso
Encabezado
: definición, nº referencia correlativo, instrucciones, identificación organismo y del destinatario
Sanitarios (clínicos):
Ley 41, de 14 de noviembre: indica documentos deben formar parte HC.
Real Decreto 1093/2010: informes clínicos.
Encabezado
: Identificación Servicio de Salud, Centro de salud, documento y usuario.
Cuerpo
: cumplimentar dependiendo documento.
Pie
: fecha cumplimentación, firma profesionales sanitarios, sello médico y numeración página.
Orden cronológico por episodios:
De consultas externas
: primera visita-alta definitiva en consulta de esa especialidad
De hospital de día
: desde inicio hasta finalización
De hospitalización
: ingresa hasta el alta hospitalaria
NORMALIZACIÓN DEL CONTENIDO
Dependerá del tipo de documento y son los más prácticos
NORMALIZACIÓN DE LA CUMPLIMENTACIÓN
Requisitos
Letra legible.
Anotaciones manuscritas en tinta negra o azul.
Sin tachones.
Espaciado interlineal en función herramienta utilizada.
Información mínima
Identidad del paciente: nombre, dirección...
Fecha inicio episodio asistencial: conocer ocurrido al paciente.
Motivo contacto hospital: a veces no viene HC.
Hallazgos significativos: importantes y relevantes detectados paciente.
Tratamiento: aplicó paciente
Recomendaciones: todo aconsejado paciente
Estructura externa de los elementos de la HC
Elementos HC
Carpeta
Características
: cartón resistente, mayor DIN A4 y zona fuelle permitir grosor.
Sistema encuadernación
: clavos o arandelas y fastener.
Partes de la carpeta
: portada y contraportada.
Sobres
Tamaño
: mayor DIN A4.
Material
: fuerte y no muy grueso.
Contenido
: anagrama e identificación hospital.
Realización de la normalización en un centro sanitario. Catálogo
Estudiar todos los documentos clínicos existentes en el centro sanitario
Documentos básicos
: comunes a servicios o especialidades hospital.
Documentos específicos
: utilizados por determinados servicios o especialidades sanitarias
Establecer las normas del diseño
Diseño de los documentos
Análisis de los documentos vivos y corrección de deficiencias
Documento vivo
: cte actualización.
SIH sustenta HCE
: basa en software vivo.
Comisión HC
: formada profesionales del centro.
Coordinación entre comisión y responsables Sistema Informático
.
Documentos de papel: la comisión...
Consumo y costes de la documentación
Diferencia en uso comparativo de HCE.
HCE supone coste millonario Servicio Salud.
Agilización grupo trabajo.
Eliminación tiempo solicitud, préstamo y devolución.
Menores tareas archivo.
Disminución gastos mantenimiento.
Actualización HC.
Integración información HC.
Normalización de la HCE
Normas establecen requisitos información.
Norma UNE- EN (mejora atención sanitaria, adecuada calidad y reducir costes).
Adoptada por AENOR.
Consolidada modelo dual por modelos.
Normativa de la normalización de HC
Siguientes normas vigentes:
Ley general de Sanidad, 25 abril de 1986.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora autonomía paciente.
Ley orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, Protección de Datos Personales.
Validez legal
: ambos tipos tendrán legalidad.
Acceso del paciente
: mismo derecho acceso información de su HC.
Profesionales participen atención paciente podrán acceder a los datos
.
Cesión de datos a terceros sin consentimiento
: jueces, tribunales...
Responsabilidades legales
: sanciones impuestas Ley de Protección de Datos.
Digitalización de historia clínica
Documento electrónico
: documento generado electrónicamente ordenador con funcionalidad de gestionarlo.
Documento digitalizado
: transformar un formato digital imagen
Importante
VENTAJAS
:
Mejorar integración.
Reducir volumen archivo.
Alta velocidad recuperación.
Elimina extravío HC.
Dificulta problema duplicidad HC.
Garantiza conservación HC.
Solventa necesidad personal.
Reduce movimientos HC
DESVENTAJAS
:
Alto coste inicial.
Necesidad personal especializado.
Alto coste mantenimiento.
Documentos manuscritos poco legibles.
Poca calidad digitalización: placas radiográficas.
Tema 2. Archivo y documentación sanitarios. Sara Carrión Rodríguez
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