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王O美 - Coggle Diagram
王O美
護理過程
主客觀
1.S1-11/19主訴：「我要定時搓手，這樣我法力才會延遲下去，不用的話，我的法力都會不見的。」S2-11/20主訴：「我今天都沒有做，我的法力會消失，我這次要做兩天這樣我的法力才不會不見。」S3-11/21主訴：「這樣做全台灣的人名才會平安，這樣小護士們才可以延長壽命，我要用我的法力來保護你們。」O1-11/21看到王醫師，向護生說出喜歡王醫師，王醫師好帥，很崇拜。
2.S1-11/18主訴：「搓手可以延長壽命，不搓會使壽命變短。」S2-11/19主訴：「這樣可以使醫師、老師、台灣平安。」S3-11/20主訴：「我要趕快轉，這樣我才會長壽。」O1-11/18雙手握拳於胸口及腹部錢轉繞。O2-11/19坐在椅子，雙手握拳於胸口及腹部錢轉繞。O3-11/20參與OT活動，做活動的時候因過操，喘不過氣，至椅子休息，立刻搓手。
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措施
1.1-1採陪伴、傾聽、同理之態度，建立並互關係。1-2採不批評之態度，接受個案妄想之內容。1-3個案表達妄想時，不爭辯且澄清事實。2-1教導個案處理妄想，可用轉移注意力之方法，如：聊天、看電視、打牌、跳舞、散步等。3-1鼓勵個案參與活動。3-2鼓勵個案說出內心感受。
2.1-1教導個案處理焦慮之情形，可用轉移注意力之方法，如：聊天、看電視、打牌、跳舞、散步等。1-2教導個案可利用腹式呼吸，來緩解焦慮的現象。2-1運用同理心及陪伴，傾聽並鼓勵個案表達自己內心的想法。2-2採陪伴、傾聽、同理之態度，陪伴於個案左右。3-1教導個案使自己在一個舒適愉悅的環境中，有助於消除焦慮。
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評估
護理師
心理：個案表示自己在住院前情緒平穩，入院後觀察個案在病房中情緒多平穩且遵從性佳很，少抱怨不適或主動尋求工作人員的協助，偶爾感到焦慮，11/19主訴：「我要定時搓手，這樣我法力才會延遲下去，不用的話，我的法力都會不見的。」11/20主訴：「我今天都沒有做，我的法力會消失，我這次要做兩天這樣我的法力才不會不見。」11/21主訴：「這樣做全台灣的人名才會平安，這樣小護士們才可以延長壽命，我要用我的法力來保護你們。」平常雙手會握拳在胸口及肚子前轉動，並稱之為延長壽命、保佑；有法力等之形式。
智能：會談中，思考較緩慢，能有系統、符合邏輯，可正推理「如果失火要趕快逃出來，打電話給消防局」，並清楚知道人、時、地，並可重複1245678、回復早餐吃炒麵、26歲結婚的，也可說出失敗為成功之母的意思為失敗很多次，不斷進步，終究會成功的，但100-7 連續 5 次，回答的確有錯誤；個案除聽幻覺外並無視、觸、嗅等幻覺
社會：人際關係方面：個案表示：「平時都一個在家，也沒有較好的朋友」，觀察到個案住院時，與病友互動時客氣有禮貌，說話音量適中；入院期間，個案積極參與職能治療；在家中關係和諧，病人角色方面，觀察此次住院能遵守病房的規範，並可接受按時服藥。
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生理：個案意識清醒，外觀整潔乾淨，打扮合宜，可每天洗澡，身上無異味，生活可自理，身上無受傷痕跡，步態平穩；臉部表情可觀察到情感反應，態度合作，平常在聊天時，可從中感到喜悅感，偶爾會突然沉默顯得些許焦慮，過了一陣子又恢復快樂。身高156cm，體重90.6kg，BMI為37.2，屬重度肥胖。入院後，吃素餐，無挑食行為；排泄方面，每天解 1-2 次糞便，呈色黃、質軟無解尿困難；睡眠方面，個案一天可睡10個小時，無難入睡及中斷現象；11/18主訴：「搓手可以延長壽命，不搓會使壽命變短。」11/18雙手握拳於胸口及腹部錢轉繞。11/19主訴：「這樣可以使醫師、老師、台灣平安。」11/19坐在椅子，雙手握拳於胸口及腹部錢轉繞。11/20主訴：「我要趕快轉，這樣我才會長壽。」11/20參與OT活動，做活動的時候因過操，喘不過氣，至椅子休息，立刻搓手。11/23看到王醫師，向護生說出喜歡王醫師，王醫師好帥，很崇拜。活動量中，可與醫護人員、病友互動多，人際關係好，可餐與團體活動無抽菸、喝酒、吃檳榔的習慣。
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治療
藥物：1.抗鬱劑Lote E.C 100mg ＃0.5 PO HS→持續性情緒低落。2.第二代抗精神病藥 Cospirit F.C. 400mg ＃1 PO QDPC+HS→幻聽，行為混亂，妄想。3.BZD類抗焦慮劑Alprazolam 0.5mg ＃1 PO BIDPC+prn→鎮靜、焦慮。4. 氣喘用藥Foster 2puff INH prn→氣喘。5.抗交感神經藥物Concor 5mg＃1 PO QDPC→心搏過速。6.氣喘用藥Thoin 125mg ＃1 BIDPC→氣喘。7降血糖藥物GlucoMine 500mg ＃1 PO BIE→血糖過高。8.BZD衍生物鎮靜安眠藥物Dormicum 5mg/1ml 1amp IM prn→鎮靜。9.BZD衍生物抗焦慮藥物AnxiCam 2mg/ml 1amp IM prn→焦慮。10.強力精神安定劑Binin-U 5mg/1ml 1amp IM prn→焦慮。
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病史
過去病史
氣喘、糖尿病、心臟病、子宮內膜癌歲時，第一次發病在38歲，於高雄佛光山禪坐時，出現幻聽、行為混亂，於大庭廣眾下起山跳舞，被佛寺的人員送至高雄榮總急診，晚上於高雄火車站裸體跳舞，被警察帶至警察局，家人帶回，後至醫院檢查，診斷為思覺失調症。期間曾住過多家醫院，包括：靜和醫院、光田醫院、大里生活旗艦店克區復健中心及本院。
現在病史
因上次於本院住院為109/6/13-109/7/27，出院後未規律服藥及回診打長效針。常搓手及身體，自覺有神通法力、有幻聽、自言自語，家屬覺得難照顧，故至本院門診就診，經醫師評估下收住院，持門診單與先生陪同下步行至病室。
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