Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มภร.10/2 เตียง B-9 Dx.Acute Kidney Injury (AKI) โรคไตวายเฉียบพลัน, 🎃, 💊,…
มภร.10/2 เตียง B-9 Dx.Acute Kidney Injury (AKI) โรคไตวายเฉียบพลัน
ข้อมูลผู้ป่วย
General Appearance
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 85 ปี รู้สึกตัว E4M6V5 หายใจ room air รูปร่างผอม ผิวขาว ผมสั้นสีดำแสมขาว on NG tube ที่จมูกข้างซ้าย on jejunostomy ที่ LLQ มีจ้ำเลือดบริเวณแขนทั้งสองข้าง Retain foley's catheter on injection plug ที่บริเวณข้อเท้าขาข้างซ้ายและขวาไม่มีบวมแดง ปัสสาวะสีเหลืองขุ่น ปลายมือปลายเท้าม่วงคล้ำทั้งสองข้าง
อาการแรกรับ
ผู้ป่วยรู้สึกตัว ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ หายใจ on O2 mask with bag 10 LPM ไม่มีหอบเหนื่อย มีปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำทั้งสองข้าง on NG tube for feed R/F ปัสสาวะสีเหลืองขุ่น on IV 0.9% NSS 1000 ml. rate 80 ml/hr. on colostomy
อาการสำคัญ
ซึมลง 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ซึมลง เริ่มซึมเรื่อยๆ มา 1 สัปดาห์ ปลายมือเขียวคล้ำ ปัสสาวะสีเหลืองขุ่น ไม่มีไข้ ไม่ไอ ไม่มีเสมหะ ญาติจึงพามาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
Hypertension : HT โรคความดันโลหิตสูง
Diabetes Mellitus : DM โรคเบหวาน
old Cerebrovascular Accident : CVA โรคหลอดเลือดสมอง
Small bowel ischemia : ภาวะลำไส้เล็กขาดเลือด
ประวัติการผ่าตัด
S/P subcostal small bowel resection with jejunostomy
ยาและสารน้ำที่ได้รับ
ยา
Calciferol.cap (Vitamin D2 20,000 IU CAP) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
ข้อบ่งใช้ :จะช่วยดูดซึมแคลเซียม ไปใช้ในกระบวนการสร้างกระดูก รักษาความสมดุลของระดับแคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลือด
ผลข้างเคียง : อาจทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดสูงขึ้น ส่งผลการทำงานของไตและหัวใจ เกิดนิ่วในไต
Patblu 500 mg.tab (Paracetamol) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวดหรือมีไข้
ข้อบ่งใช้ : ใช้เพื่อลดไข ้ บรรเทาอาการปวดเล็กน้อยถึงปานกลาง
ผลข้างเคียง : เป็นพิษต่อตับถ้ากินในขนาดมากๆ
B-Aspirin EC 81 MG.TAB (Aspirin 81 mg.tab) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
ข้อบ่งใช้ : ใช้เพื่อป้องกันการรวมกลุ่มของเกล็ดเลือดในโรคที่ เกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจหรือสมอง และบรรเทา อาการปวด บวมและการอักเสบในโรคข้ออักเสบ ได้แก่ โรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ โรคข้อเสื่อม ไข้รูมาติก กลุ่มอาการคาวาซากิ
ผลข้างเคียง : ปวดศีรษะ ง่วงซึม ระคายเคืองกระเพาะอาหาร
Folic Acid 5 mg.tab (Folic acid) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
ข้อบ่งใช้ : เพื่อป้องกันและรักษาการขาดฟอเลต รวมทั้งโลหิตจางและอาการที่ลำไส้ไม่สามารถดูดซึมอาหารได้อย่างเหมาะสม
ผลข้างเคียง : เวียนศีรษะ ไม่อยากอาหาร เรอ ท้องอืด มีแก๊สในกระเพาะอาหาร รู้สึกขมปาก มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ มีภาวะซึมเศร้า รู้สึกตื่นเต้น กระสับกระส่าย แปรปรวน อยู่ไม่สุข
Multivitamin TAB.(GPO) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
ข้อบ่งใช้ :ใช้ชดเชยการขาดวิตามินของร่างกายของผู้สูงอายุ ใช้เป็นยาร่วมรักษาโรคเรื้อรังต่างๆ
ผลข้างเคียง : วิตามินรวมสามารถก่อให้เกิดอาการข้างเคียงได้เช่นเดียวกับยาต่างๆอาทิเช่น มีอาการวิงเวียน บวมตามร่างกาย ท้องเสียอ่อนๆ หูดับ
Omeprazole capsules 20 mg (Omeprazole) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า
ข้อบ่งใช้ : ลดกรดในกระเพาะอาหาร รักษาแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น แผลในกระเพาะอาหาร หลอดอาหารอักเสบ
ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เวียนศีรษะ ลมพิษ ไอ
Kalimate 5 gm.sachet (Calcium polystyrene sulfonate 5 gm sachet 30 gm + น้ำ 50ซีซี ทุก 3 hr x 2 dose)
ข้อบ่งใช้ : คุม K ในผู้ป่วยโรคไต ใช้ Kalimate แทน Kayexalate ในการรักษา hyperkalemia แบบเป็นครั้งคราว
ผลข้างเคียง : ท้องผูก คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ระคายเคืองกระเพาะอาหาร Kต่ำ
Chelamag 100 mg.tab (Magnesium 100 mg.Tab) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น x 3 day
ข้อบ่งใช้ : พื่อป้องกันการขาดแมกนีเซียม และยังใช้ยาระบายสำหรับอาการท้องผูก และเพื่อเตรียมลำไส้สำหรับการผ่าตัด และยังใช้เป็นยาลดกรดสหรับภาวะกรดเกิน
ผลข้างเคียง : อาจจะทำให้เกิดอาการท้องไส้ปั่นป่วน คลื่นไส้ อาเจียน ท้องร่วง และผลข้างเคียงอื่นๆ
IV
Mapenem 1 gm.inj (Meropenam) 500 mg IV drip in 3 hr q 24 hr + 0.9% NaCl
คุณสมบัติ : รักษาการติดเชื้อภายในช่องท้อง
ผลข้างเคียง : อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก อาจเกิดการปวดบริเวณที่ฉีด อาการแสบเส้น เกิดพิษเนื้อตายบริเวณผิวหนัง ปวดศีรษะ ภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก ผื่นแดง ติดเชื้อ ช็อก ติดเชื้อแคนดิดาในช่องปาก ผลข้างเคียงที่พบได้น้อย ได้แก่ อาการชัก
Cef-3 2GM.INJ (Ceftriaxone IV 2 gm.inj) 2 gm IV OD + NSS 100 ml
ผลข้างเคียง : ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน เม็ดเลือดขาวสูง โลหิตจาง ผื่นแดง ไข้ หนาวสั่น การเพิ่มขึ้นของระดับ AST, ALT และ BUN ในกระแสเลือด
ข้อบ่งใช้ : ใช้ในการรักษาอาการติดเชื้อแบคทีเรียหลายอาการ ใช้เพื่อยับยั้งการเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย
Imipenem 500 mg IV q 8 hr x 1 วัน then 250 mg IV q 12 hr
ข้อบ่งใช้ : ใช้ในการรักษาอาการติดเชื้อแบคทีเรียหลายอาการ ใช้เพื่อยับยั้งการเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย
ผลข้างเคียง : ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน เม็ดเลือดขาวสูง โลหิตจาง ผื่นแดง ไข้ หนาวสั่น การเพิ่มขึ้นของระดับ AST, ALT และ BUN ในกระแสเลือด
Vitamin B1 100 mg.inj (Thiamine 100 mg.inj 1 ml) 100 mg IV OD x 3 day
ข้อบ่งใช้ : สำหรับบำรุงประสาท แก้ปลายประสาทอักเสบ เหน็บชา และบำรุงโลหิต
ผลข้างเคียง : ปวดท้อง ท้องเสีย กระสับกระส่าย รู้สึกร้อน เหงื่อออกมาก หรือรู้สึกอ่อนเพลีย
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
เคมีคลินิค
30/11/2563
Urine Acid 19.9 mg/dL ค่าปกติ 2.6-6.0 mg/dL สูงกว่าปกติ
Chloride 97.1 mmol/L ค่าปกติ 98-107 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
CO2 19.7 mmol/L ค่าปกติ 22-29 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
eGFR 6.29 mL/min ค่าปกติ มากกว่า 90 mL/dL ต่ำกว่าปกติ
Creatinine 5.69 mg/dL ค่าปกติ 0.55-1.02 mg/dL สูงกว่าปกติ
BUN 175 mg/dL ค่าปกติ 7.0-18.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
Phosphorus 10.2 mg/dL ค่าปกติ 2.3-4.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
29/11/2563
Sodium(Na) 23.0 mmol/dL 54-150 mmol/dL ต่ำกว่าปกติ Urine
Glucose(FBS) 134 mg/dL ค่าปกติ 70-99 mg/dL สูงกว่าปกติ
BUN 175 mg/dL ค่าปกติ 7.0-18.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
Creatinine 6.68 mg/dL ค่าปกติ 0.55-1.02 mg/dL สูงกว่าปกติ
Globulin 4.0 g/dL ค่าปกติ 2.7-3.5 g/dL สูงกว่าปกติ
Direct Bilirubin 0.96 mg/dL ค่าปกติ 0.0-0.5 mg/dL สูงกว่าปกติ
Total Bilirubin 1.70 mg/dL ค่าปกติ 0.2-1.2 mg/dL สูงกว่าปกติ
AST(SGOT) 59 U/L ค่าปกติ 5-34 U/L สูงกว่าปกติ
ALT(SGPT) 95 U/L ค่าปกติ 0-55 U/L สูงกว่าปกติ
Phosphorus 12.1mg/dL ค่าปกติ 2.3-4.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
Sodium(Na) 134 mmol/dL 136-145 mmol/dL ต่ำกว่าปกติ
Potassium K 5.21 mmol/L ค่าปกติ 3.5-5.1 mmol/L สูงกว่าปกติ
Chloride 87.4 mmol/L ค่าปกติ 98-107 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
CO2 19.5 mmol/L ค่าปกติ 22-29 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
1/12/2563
Potassium K 3.47 mmol/L ค่าปกติ 3.5-5.1 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
CO2 19.5 mmol/L ค่าปกติ 22-29 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
eGFR 7.67 mL/min ค่าปกติ มากกว่า 90 mL/dL ต่ำกว่าปกติ
BUN 135 mg/dL ค่าปกติ 7.0-18.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
Creatinine 4.83 mg/dL ค่าปกติ 0.55-1.02 mg/dL สูงกว่าปกติ
Allbumin 2.9 g/dL ค่าปกติ 3.5-5.2 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Calcium 8.1 mg/dL ค่าปกติ 8.6-10.2 mg/dL ต่ำกว่าปกติ
Phosphorus 7.4 mg/dL ค่าปกติ 2.3-4.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
Magnesium 1.41 mg/dL ค่าปกติ 1.6-2.6 mg/dL ต่ำกว่าปกติ
Sodium(Na) 134 mmol/dL 136-145 mmol/dL ต่ำกว่าปกติ
2/12/2563
Sodium(Na) 131 mmol/dL 136-145 mmol/dL ต่ำกว่าปกติ
Chloride 96.8 mmol/L ค่าปกติ 98-107 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
CO2 19.2 mmol/L ค่าปกติ 22-29 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
BUN 127.4 mg/dL ค่าปกติ 7.0-18.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
Creatinine 4.816mg/dL ค่าปกติ 0.55-1.02 mg/dL สูงกว่าปกติ
eGFR 9.19 mL/min ค่าปกติ มากกว่า 90 mL/dL ต่ำกว่าปกติ
Phosphorus 5.2 mg/dL ค่าปกติ 2.3-4.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
4/12/2563
BUN 120.3 mg/dL สูงกว่าปกติ
eGFR 13.75 mL/min ค่าปกติ มากกว่า 90 mL/dL ต่ำกว่าปกติ
Albumin 2.4 g/dL ค่าปกติ 3.5-5.2 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Creatinine 2.98 mg/dL ค่าปกติ 0.55-1.02 mg/dL สูงกว่าปกติ
Sodium(Na) 121 mmol/dL 136-145 mmol/dL ต่ำกว่าปกติ
Chloride 83.3 mmol/L ค่าปกติ 98-107 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
Potassium K 2.92 mmol/L ค่าปกติ 3.5-5.1 mmol/L สูงกว่าปกติ
Phosphorus 5.3 mg/dL ค่าปกติ 2.3-4.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
โลหิตวิทยา
Coagulation test
29/11/2563
D-Dimer 2,311 ng/mL ค่าปกติ 0-550 ng/mL ค่าสูงวิกฤต
CBC
30/11/2563
WBC 14.20 10^6/uL ค่าปกติ 4.24-10.18 10^6/uL สูงกว่าปกติ
Neutrophil 86.5 % ค่าปกติ 48.1-71.2 % สูงกว่าปกติ
Lymphocyte 7.7 % ค่าปกติ 21.1-42.7 % ต่ำกว่าปกติ
29/11/2563
Lymphocyte 9.3 % ค่าปกติ 21.1-42.7% ต่ำกว่าปกติ
WBC 12.87 10^3/uL ค่าปกติ 4.24-10.18 10^3/uL สูงกว่าปกติ
Neutrophil 86.2 % ค่าปกติ 48.1-71.2 % สูงกว่าปกติ
1/12/2563
WBC 13.44 10^6/uL ค่าปกติ 4.24-10.18 10^6/uL สูงกว่าปกติ
Neutrophil 83.3 % ค่าปกติ 48.1-71.2 % สูงกว่าปกติ
Lymphocyte 9.6 % ค่าปกติ 21.1-42.7 % ต่ำกว่าปกติ
Platellet Count 143 10^3/uL ค่าปกติ 152-387 10^3/uL ต่ำกว่าปกติ
จุลชีววิทยา
29/11/2563
PH 7.465 ค่าปกติ 7.350-7.450 สูงกว่าปกติ
pO2 34.8 mmHg ค่าปกติ 74.0-108.0 mmHg ต่ำกว่าปกติ
HCO3 std 25.9 mmol/L ค่าปกติ 1.0-1.3 mmol/dL สูงกว่าปกติ
O2SAT 99.8 % ค่าปกติ 92.0-96.0 % สูงกว่าปกติ
Lactate(Lactic acid) 3.5 mmol/dL ค่าปกติ 0.5-2.2 mmol/L สูงกว่าปกติ
Gram stain
29/11/2563
Urine(Retained cath)
moderate PMNs polymorphonuclear cells
few gram positive cocci (chain)
few gram positive bacilli
2/12/2563
Urine(Retained cath)
few PMNs Polymorphonuclear
numerous yeast
ภูมิคุมกันวิทยา
Troponin-T 0.192 ng/mL ค่าปกติ 0-0.014 ng/dL สูงกว่าปกติ
พยาธสรีรวิทยา
Acute Kidney Injury (AKI) โรคไตวายเรื้อรัง
พยาธิสภาพ
1.Intial phase
ระยะเริ่มต้น
พบการเปลี่ยนแปลงของปริมาณเลือดในหลอดเลือดที่ลดลงกะทันหันทำให้เนื้อไตขาดเลือดไปเลี้ยง
ส่วนมากพบสาเหตุแบบ prerenal AKI
ร่างกายจพตอบสนองด้วยการทำงานของ sympathetic nervous system
หลั่งสาร ephrinephin เกิดหลอดเลือดหดรัดตัวทั่งร่างกาย เพื่่อส่งเลือดไปเลี้ยง vital organs ในระยะช็อก
เลือดจึงมาเลี้ยงไตลดลง อัตราการกรองจึงลดลง ปัสสาวะจึงออกน้อย จะพบระยะนี้ได้ในผู้ป่วย 1-2 ชั่วโมงจนถึง 2 วัน หากได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที
2.Maintenance phase
ระยะที่ Initial phase ได้รับการแก้ไขล่าช้า หรือแก้ไขไม่สำเร็จ
เนื้อไตจึลถูกทำลายจากการขาดเลือดหรือจากสารพิษ
หลอดเลือดฝอยที่ไตอุดตันและเนื้อไตตายเป็นหย่อมๆ มีการหลุดลอกของเยื่อบุเซลล์ มาอุดกั้นตามหลอดเลือดที่ท่อไตเพิ่มมากขึ้น
เกิด back leak เข้าสู่ collecting system ของน้ำปัสสาวะ
eGFR ลดลงอย่างรวดเร็ว
ปัสสาวะออกน้อย
เกิดภาวะ Azotemia จากการคั่งของ BUN,Cr
เกิด water access, mineral and acid-base imbalance
ผู้ป่วยอาจมีอาการคงค้างในระยันี้นานตั้งแต่ 1 สัปดาห์-1 ปี ได้
3.Recovery phase
เป็นการฟื้นตัวตามปกติหลังจากที่ได้รับการดูแลที่ถูกต้องและทันท่วงที
มีการซ่อมแซมของเนื้อเยื่อและหลอดเลือดที่ไต
บริเวณที่ฟื้นคืนไม่ได้จะพบการตายของเนื้อไตเป็นหย่อมๆชัดเจน
ส่วนที่ฟื้นคืนได้จะเริ่มผลิตปัสสาวะและขับ BUN, Cr ออก
การที่ไตมีการเปลี่ยนแปลงทั้งโครงสร้างและหน้าที่แบบเฉียบพลัน ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ทั้งในคนที่ไตปกติหรือไตวายเรื้อรังอยู่แล้ว การเกิดขึ้นจะเป็นแบบกะทันหัน และมีอาการผิดปกติทางไตอื่นร่วมด้วย แต่ไม่เกิน 90 วันหลังจากได้รับการรักษา
สาเหตุ
1.Prerenal AKI คือ ไตวายเฉียบพลันที่เกิดจาการที่มีเลือดมาเลี้ยงไตน้อยลง(renal perfusion) จากภาววะช็อคปละการขาดสารน้ำ(dehydration) และจากสาเหตุต่างๆ
2.Post renal AKI คือ ไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะที่พบบ่อย ได้แก่ การอุดตันที่ระดับกรัเพาะปัสสาวะ หรือต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะลงมา
3.Intrin AKI คือ ไตวายเฉีบพลันที่เกิดจากโรคที่มีพยาธิสภาพที่ไต ทำให้อัตราการกรอกที่ไตลดลง ปัสสาวะน้อย ด้วยการดูดกลับน้ำ ยูเรียย และเกลือแร่ต่างๆ ในบริเวณ tubular และ collecting system ทำให้เกิดการคั่งของเสียในเลือด
อาการ
แบ่งออกเป็น 3 ระยะ
1.ระยะที่มีปัสสาวะน้อย
น้อยกว่า 400 ml/day
ระยะนี้ใช้เวลา 1 วัน หรือ 1-2 สัปดาห์ หรือมากกว่า 4 สัปดาห์
ระมัดระวังบวม มีน้ำท่วมปอด และหัวใจล้มเหลว
2.ระยะปัสสาวะออกมาก
ไตค่อยๆ ฟื้นฟู
ปัสสาวะออกมากขึ้น 4-5 L/Day
ระดับ BUN, Cr ลดลง
3.ระยะฟื้นฟูสภาพ
เข้าสู่ภาวะปกติ
อัตราการกรอกใกล้เคียงภาวะปกติใน 2-3 เดือน
โรคความดันโลหิตสูง Hypertension
กิดจากการมีแรงต้านทานการไหลเวียนโลหิตในร่างกายเพิ่มขึ้น ทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น ส่วนใหญ่เกิดจากการตีบแคบลวของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กส่วนปลาย และอาจมีส่วนจากการลดจำนวนและความหนาแน่นของหลอดเลือดฝอยด้วย ความดันโลหิตสูงยังทำให้ความยืดหยุ่นตามของหลอดเลือดดำลดลง ซึ่งส่งผลให้เลือดไหลจากหลอดเลือดดำกลับสู่หัวใจมากขึ้นจนเพิ่มการทำงานของหัวใจ เป็นสาเหตุทำให้เกิดหัวใจวายในที่สุด
การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด เมื่ออายุเพิ่มขึ้น ผนังของหลอดเลือดจะเกิดการแข็งตัวและตีบแคบ ซึ่งเกิดจากการสะสมของแคลเซียมและเส้นใยคอลลาเจนเพิ่มขึ้น ทำให้ความสามารถในการไหลเวียนของเลือดลดลง ส่งผลให้เกิดแรงต้านทานบริเวณหลอดเลือดดำส่วนปลายเพิ่มขึ้น ความดันโลหิตๅจึงสูงขึ้น
โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus
ป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของการหลั่งอินสุลิน หรือการออกฤทธิ์ของอินสุลิน หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ หากเกิดเป็นระยะเวลานานจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังทำให้มีการเสื่อมสภาพและการล้มเหลวในการทำงานของอวัยวะต่างๆที่สำคัญ ได้แก่ ตา ไต เส้นประสาท หัวใจ และหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและขนาดใหญ่
ประเภท
โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เกิดจาก islets beta cell ของตับอ่อนถูกทำลาย มีผลให้การสร้างและการหลั่งอินสุลินลดลง หรือสร้างอินสุลินไม่ได้ ทำให้ร่างกายไม่สามารถนำเข้าน้ำตาลเข้าไปในเนื้อเยื่อเพื่อเผาผลาญให้เกิดพลังงานได้ จึงทำให้มีน้ำตาลในเลือดสูง ต้องรักษาด้วยการฉีดอินสุลิน ถ้าขาดจะเกิดภาวะหมดสติจากน้ำตาลในเลือดสูงและกรดคีโตนคั่งในเลือดได้
โรคเบาหวานชนิดที่ 2 มักมีไขมันสะสมที่หน้าท้องเนื่องจากปริมาณของไขมันจะมีผลต่อการเกิดภาวะดื้ออินสุลิน การเกิดน้ำตาลในเลือดสูง เนื่องจากมีความผิดปกติที่เบต้าเซลล์ของตับอ่อน ทำให้มีการสร้างและหลั่งอินสุลินได้น้อยลง หรือเซลล์ต่างๆ
โรคเบาหวานที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ เกิดจากการมีความผิดปกติทางพันธุกรรมของเบต้าเซลล์ของตับอ่อน หรือมีสาเหตุมาจากความผิดปกติทาวพันธุกรรมในการออกฤทธิ์ของอินสุลิน โรคของตับอ่อน ยา หรือสารเคมี
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในภาวะตั้งครรภ์รกจะสร้างฮอร์โมนที่มีผลต้านฤทธิ์การทำงานของอินสุลินทำให้เนื้อเยื่อต่างๆ ของร่างกายดื้อต่ออินสุลิน ตับอ่อนของหญิงตั้งครรภ์จึงต้องทำงานเพิ่มขึ้นเพื่อสร้างฮอร์โมนอินสุลินให้มีเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
5.ส่งเสริมการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) แก่ผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต
ข้อมูลสนับสนุน
OD.
ญาติเซ็นหนังสือแสดงเจตนาเลือกรับการรักษาปฏิเสธการกู้ชีพ และเลือกรับการรักษา
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองและเกิดความสุขสบายมากที่สุด
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองเพื่อความสุขสบายในวาระสุดท้ายของชีวิต
2.ญาติของผู้ป่วยรับทราบและยอมรับการดำเนินไปของโรคและวิธีการดูแลแบบประคับประคอง
กิจกรรมการพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติ และตั้งใจฟังด้วยท่าทีเอื้ออาทรห่วงใยและมีความจริงใจเพื่อสร้างความเชื่อใจ ไว้วางใจต่อกัน โดยให้ความเคารพในเกียรติศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ด้วยการกล่าวสรรพนามเรียกผู้ป่วยตามความเหมาะสม ด้วยน้ำเสียงสุภาพ
ให้ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะอยู่โรงพยาบาลระเบียบการเยี่ยม การขอความช่วยเหลือต่าง ๆ และอธิบายเกี่ยวกับแผนการรักษาของแพทย์อย่างละเอียดแก่ผู้ป่วยและญาติ
3.ให้ความช่วยเหลือกิจวัตรประจำวัน
4.ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความต้องการด้านจิตวิญญาณ จัดกิจกรรมส่งเสริมด้านจิตวิญญาณ ดังนี้
4.1 ให้ญาติอ่านหนังสือสวดมนต์ฉบับย่อบทพุทธคุณ ธรรมคุณ สังฆคุณ ให้ผู้ป่วยใช้สวดมนต์ในตอนเย็น ในกรณีที่เดินได้ สภาพร่างกายปกติไม่เหนื่อยง่าย ให้ร่วมสวดมนต์กับญาติในห้องพระ กรณีที่ไม่สามารถสวดมนต์ได้ มีอาการเหนื่อยหอบ ให้ญาติสวดมนต์ให้ที่เตียงสำหรับผู้ป่วยที่เป็นพุทธศาสนิกชนญาติ
4.2 สอนผู้ป่วยให้ทำสมาธิโดยใช้หลักอานาปานสติ คือ หายใจเข้า-ออกลึกๆ ยาวๆ และตั้งจิตจดจ่ออยู่กับลมหายใจประมาณ 5 นาที หรืออาจน้อยกว่า 5 นาที่ถ้าผู้ป่วยเหนื่อยมาก
5.ให้การพยาบาลตามปกติร่วมด้วย ทั้งทางด้านร่างกาย จิตสังคม ได้แก่ การช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันตามความเหมาะสม เข้าหาผู้ป่วยโดยเร็วเมื่อผู้ป่วยต้องการ ดูแลอาการรบกวนต่าง ๆ ให้บรรเทา จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบโดยจัดให้ผู้ป่วยอยู่เตียงที่ไม่มีคนพลุกพล่าน อนุญาตให้ญาติเฝ้าได้ตลอดเวลา เป็นต้น
2.มีภาวะน้ำเกินและของเสัยคั่งในร่างกาย เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ในการกรองอย่างเฉียบพลัน
ข้อมูลสนับสนุน
OD
-intake/output 2840/3050 5/12/2563
-ฺBUN 113.1 mg/dL ต่ำกว่าปกติ 6/12/2563
-Creatinine 1.92 mg/dL ต่ำกว่าปกติ 6/12/2563
-eGFR 23.4 mL/min ต่ำกว่าปกติ 6/11/2563
-Na 121 mmol/L ต่ำกว่าปกติ 4/12/2563
-K 2.92 mmol/L ต่ำกว่าปกติ 4/12/2563
-ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย ซึม
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีภาวะของเสียคั่งในร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
3.BUN อยู่ในระหว่าง 7.0-18.7 mg/dL
4.Creatinine อยู่ในระหว่าง 0.55-1.02 mg/dL
5.eGFR มากกว่า 90 mL/dL ต่ำกว่าปกติ
2.ผู้ป่วยไม่มีอาการของเสียคั่งในร่างกาย ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ควมดันโลหิตสูง และระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน และไม่มีอาการของน้ำเกิน ได้แก่ บวมโดยเฉพาะแขน ขา ในช่องท้อง หายใจถี่ ความดันโลหิตสูง
1.ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติ
อุณหภูมิ 36.5-37.4 องศาสเซลเซียส
ความดันโลหิต SBP 90-140 mmHg./DBP 60-90 mmHg.
อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 12-22 ครั้ง/นาที
O2 saturation มากกว่า 90 %
6.Sodium (Na) อยู่ระหว่าง 136-145 mmol/dL
7.Potassium (K) อยู่ระหว่าง 3.5-5.1 mmol/L
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความผิดปกติและการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ ลักษณะการหายใจ ความดันโลหิต และอคราการเต้นของหัวใจ
2.สังเกตการของเสียคั่งในร่างกาย ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ควมดันโลหิตสูง และอาการของน้ำเกิน ได้แก่ บวมโดยเฉพาะแขน ขา ในช่องท้อง หายใจถี่ ความดันโลหิตสูง
5.ดูแลให้ได้รับ Total Parenteral nutrition คือ Smafkabiven 1300 Kcal + Addamel 1 vial + vitalipid 1 vial + soluvit 1 vial IV in 24 hr. ตามแผนการรักษา
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
1 อธิบาย/บอกให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงความจำเป็น และความสำคัญของการให้อาหารทาง
หลอดเลือดดำ
2 ล้างมือให้สะอาดก่อนให้การพยาบาลทุกครั้ง
3 เตรียมอุปกรณ์ในการให้ TPN ให้สะอาดปราศจากเชื้อและเช็ดทำความสะอาดจุกปิด
ขวดสารอาหารด้วยสำลีปราศจากเชื้อ 2% chlrohexidine in 70% alcoho
4 เสียบสายยางให้อาหารเข้าจุกขวดสารอาหารปิดผ้าก๊อตปราศจากเชื้อบริเวณรอยต่อโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ
5 ตรวจสอบ TPN จะต้องไม่ขุ่นหรือมีตะกอน
6 มีป้ายปิดที่ขวดให้สารอาหารระบุชื่อ-สกุล ชนิดและปริมาณของสารอาหาร อัตราหยดต่อ
นาที วันเวลาเริ่มให้ วันเวลาที่สารน้ำหมด ชื่อผู้เตรียม
นำสารอาหารและสายยางให้สารอาหารไปต่อกับสาย cathter ที่จะให้สารอาหารโดยเช็ดบริเวณรอยต่อด้วยสำลีปราศจากเชื้อชุบ 2 % chlrohexidine in 70% alcohol ปิดผ้าก๊อสปราศจากเชื้อบริเวณรอยต่อ
8 ให้สารอาหารทางสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลางควรใช้ชนิด single lumen ถ้าเป็นชนิด
Multi-lumen ควรแยกสายที่ใช้ส าหรับให้ TPN โดยเฉพาะ
9 ปรับหยดให้สารอาหารตามแผนการรักษาโดยใช้เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ
10 สารอาหารที่มีไขมันเป็นส่วนประกอบ เช่น 3 in 1 TPN ควรให้หมดภายใน 24 ชม. ถ้า
เป็นชนิดแยกขวดควรให้หมดภายใน 12 ชม.ถ้าจำเป็นต้องให้ต่อเนื่องไม่ควรเกิน 24 ชม.
12 สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงขณะให้แลหลังสารอาหารเช่นมีผื่นขึ้น หายใจเร็วหรือช้ากว่า
ปกติ สัญญาณชีพผิดปกติและรายงานแพทย์
11 ถ้าสารอาหารที่ให้มีตะกอน สีเปลี่ยนไปให้หยุดให้และรายงานแพทย์ทราบหรือสารอาหาร
รั่วซึมหรือเส้นเลือดที่ให้อุดตัน รายงานแพทย์ให้รับทราบเพื่อปรับแนวทางการรักษา
13 การดูแลข้อต่อ 1)ให้ใช้ข้อต่อน้อยที่สุด 2)ยึดข้อต่อให้แน่นป้องกันการเลื่อนหลุด 3)ทำความสะอาดข้อต่อโดยการเช็ดถูด้วย 2 % chlrohexidine in 70% alcohol ทุกครั้งก่อนการปลดข้อต่อ 3) หุ้มข้อต่อด้วย sterile gauze ปิดพลาสเตอร์ยึดไม่ให้เคลื่อนจากบริเวณข้อต่อ 4) หลีกเลี่ยงการปลดสายให้อาหารข้อต่อ 5) ข้อต่อต่างๆเปลี่ยนพร้อมชุดให้สารอาหาร
14 การป้องกันการอุดตัน 1) ตรวจเช็คสาย IV ข้อต่อ และการหยดของสารอาหารอย่าง
สม่ าเสมอ 2) ตรวจ เช็ค ระวัง การเลื่อน การหัก พับ งอ ของสายสวน และข้อต่อ 3) เมื่อเกิดการอุดตัน ค้นหาสาเหตุ ท าการแก้ไข พร้อมรายงานแพทย์
3.ประเมินความสมดุลของน้ำโดยการบันทึกน้ำเข้า-ออก รวมทั้งสังเกตลักษณะสี กลิ่น และปริมาณปัสสาวะ ถ้าปริมาณปัสสาวะใน 1 ชั่วโมง ควรมีปริมาณปัสสาวะอย่างน้อย 30 มล. หากผิดปกติต้องรายงานแพทย์
6.สังเกตและเฝ้าระวังภาวะ Hyponatremia ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน สับสน อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นตะคริว กระสับกระส่าย ชัก หมดสติ และภาวะ Hyperkalemia ได้แก่ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ กล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นเหน็บชาตามร่างกาย หัวใจเต้นช้า ชีพจรเต้นเบากว่าปกติ หัวใจเต้นผิดจังหวะ และหัวใจหยุดเต้น
4..ประเมินอาการน้ำท่วมปอด ได้แก่ ฟังเสียงปอด ไอ นอนราบไม่ได้
7.6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ BUN, Cr, eGFR เพื่อประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย
4.มีภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ข้อมูลสนับสนุน
OD
-ผู้ป่วย R/F
-ปัสสาวะขุ่น มีตะกอน
-Gram stain (Urine)
few PMNs polymorphonuclear cells
numerous yeast
-WBC 13.44 10^6/uL สูงกว่าปกติ 1/12/2563
วัตถุประสงค์
เพื่อลดการติดเชื้อในรับบทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมินผล
1.สัญญาณชีพปกติ
อุณหภูมิ 36.5-37.4 องศาสเซลเซียส
ความดันโลหิต SBP 90-140 mmHg./DBP 60-90 mmHg.
อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 12-22 ครั้ง/นาที
-O2 saturation มากกว่า 95 %
3.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC 14.20 ค่าปกติ 4.24-10.18 10^6/uL
ผลGram stain urine no growth
2.ปัสสาวะใส ไม่มีตะกอน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย เพื้อประเมินการติดเชื้อ
2.สังเกต และบันทึกปริมาณ ลักษณะ สี ของปัสสาวะ เพื่อประเมินการติดเชื้อและความผิดปกติ
3.ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ด้วยนํ้าสะอาดหลังถ่ายอุจจาระ เพื่อลดการติดเชื้อ โดยเฉพาะบริเวณรอบๆ สายสวนปัสสาวะ
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาฆ่าเชื้อตามแผนการรักษา Meropenem 500 mg IV drip in 3 hr q 24 hr
5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอและเหมาะสม
6.ดูแล foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด
7.ดูแล urain bag ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ และจัดให้อยู่สูวกว่าระดับพื้นห้องเสมอ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลให้น้ำปัสสาวะไหลลง urine bag ได้สะดวก ไม่คั่งค้างอยู่ตามสายสวนปัสสาวะ โดยหมั่นรูดสายยางบ่อยๆ และดูแลไม่ให้สายสวนปัสสาวะบิดงอหรือถูกกดทับ
เปลี่ยน Foley catheter และ urine bag ทุก 2-4 สัปดาห์ หากประเมินว่าผู้ป่วยเริ่มมีอาการของการติดชื้อในทางเดินปัสสาวะควรเปลี่ยนสายสวนและถุงปัสสาวะใหม่ทันทีและอาจต้องสงปัสสาวะตรวจเป็นระยะๆ
ใช้ Aseptic technique ในการเทน้ำปัสสาวะออกทุกครั้ง และปิดท่อที่เทน้ำปัสสาวะออกตลอดเวลา
1.ผู้ป่วยมี Necrosis
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีแขนซ้ายบวม มี necrosis กว้าง 10 cm ยาว 10 cm
แขนขวา มี necrosis กว้าง 4 cm ยาว 5 cm
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มี Necrosis
เกณฑ์การประเมินผล
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินแผล โดยสังเกตลักษณะ ขนาด สิ่งขับหลั่ง พื้นผิวแผล
บันทึกและประเมิน Vital signs โดยเฉพาะค่าอุณหภูมิเพื่อประเมินอาการติดเชื้อ การคลำ pulse ทั้งแขนและขาทั้งสองข้าง
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการประคบเย็นเพื่อลดอาการปวด และดูแลให้ผู้ป่วยวางแขนในสูงระดับหัวใจ เพื่อลดอาการบวม
ทำความสะอาดแขนเพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค ด้วยความนุ่มนวล และเพื่อ่วยกระตุ้นการไหลเวียนของโลหิตมาเลี้ยงที่แขน
ปฏิบัติการพยาบาลโดยใช้หลัก Universal precaution ล้างมือก่อนและหลังทำการสัมผัสผู้ป่วยเพื่อลดปัจจัยที่จะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการติดเชื้อ
3.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการได้รับสารน้ำสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการ เนื่องจากพื้นที่ในการดูดซึมอาหารลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
SD
ญาติบอกว่า “ก่อนป่วย ผู้ป่วยน้ำหนักประมาณ 60 กิโลกรัม หลังจากผ่าตัดน้ำหนักลดลงตลอด”
OD
-เคยได้รับการผ่าตัด Subcostal small bowel resection with jejunostomy วันที่ 15/10/2562
-BUN 127.4 mg/dL สูงกว่าปกติ 2/12/2563
-Albumin 2.9 g/dL ต่ำกว่าปกติ 1/12/2563
-ผู้ป่วยมีลักษณะผอม ผิวหนังแห้ง Poor skin turgor มีอ่อนเพลีย
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับสารน้ำสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติ
O2 saturation มากกว่า 90 %
อุณหภูมิ 36.5-37.4 องศาสเซลเซียส
ความดันโลหิต SBP 90-140 mmHg. / DBP 60-90 mmHg.
อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 12-22 ครั้ง/นาที
2.ผู้ป่วยไม่มีอาการของสภาวะการขาดสารอาหาร ได้แก่ ซีด อ่อนเพลีย ท้องผูก กระสับกระส่าย ซึม ใจสั่น น้ำหนักลดลง และไม่มีภาวะขาดน้ำ ได้แก่ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเต้นเร็ว หายใจถี่ ความดันโลหิตต่ำ
3.BUN ค่าปกติ 7.0-18.7 mg/dL
4.Hb 12.3-15.5 g/dL
5.Hct 36.8-46.6 %
6.Albumin 3.5-5.2 g/dL
กิจกรรมทางการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความผิดปกติและการเปลี่ยนแปลง
2.ประเมินและสังเกตอาการของสภาวะการขาดสารอาหาร ได้แก่ ซีด อ่อนเพลีย ท้องผูก กระสับกระส่าย ซึม ใจสั่น น้ำหนักลดลง และไม่มีภาวะขาดน้ำ ได้แก่ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเต้นเร็ว หายใจถี่ ความดันโลหิตต่ำ
3.ดูแลให้ได้รับอาหาร Peptamen 1:1 100 ml×4 feed น้ำตาม 50 ml/feed และดูแลให้ได้รับ Total Parenteral nutrition คือ Smafkabiven 1300 Kcal + Addamel 1 vial + vitalipid 1 vial + soluvit 1 vial IV in 24 hr. ตามแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้สารอาหารเพียงพอ
4.ดูแลให้ได้รับน้ำที่เพียงพอและเหมาะสมต่อร่างกายของผู้ป่วย
5.ดูแลรักษาความสะอาด ปากและฟัน ก่อน-หลังอาหาร จัดให้ได้พักก่อนมื้ออาหาร จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด ผ่อนคลายและสดชื่น เพิ่มการเคลื่อนไหวของร่างกายระหว่างวัน
6.ประเมินและติดตามน้ำหนักตัว ชั่งน้ำหนักสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง
7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะ BUN, Hb, Hct, Albumin
Problem List
1.มี Necosis ที่แขนทั้งสองข้าง
3.ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
2.ผู้ป่วยอ่อนเพลียและซึม
4..มีการติดเชื้อภายในร่างกาย
5..D-Dimer สูง
🎃
💊
💊
💊
💊
💊
💊
💊
💉
💉
💊
❣️
