Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

มภร.15/2 เตียง 1-7 Ischemic stroke นศพต.สุกัญญา ฝักชัยภูมิ…

- - - - ผล CT BRAIN (04/06/2563) bilateral acute MCA infarction
      - ผล MRI Brain + MRA (05/07/2563) พบ hemorrhages transformation at left basal ganglion
      - ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
      - ผู้ป่วย On Prolong Endotracheal tube ประมาณ 6 เดือน
      - มีเสมหะเหนียวข้น มีกลิ่นเหม็น ในลำคอจำนวนมากและไม่สามารถไอขับเอาเสมหะออกมาได้เอง ดูดเสมหะได้ครั้งละ 5-6 สาย
      - ฟังเสียงปอดได้เสียง Rhonchi both lung
      - ผู้ป่วยหายใจมีเสียงครืดคราดในลำคอมาก
      - มีความยากลำบากในการใส่สายดูดเสมหะลงไปใน ET tube
      - ผู้ป่วยมีอาการหายใจแบบ shortness of breath และ air hunger เป็นบางครั้ง
    - - ป้องกันการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
    - - V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติโดยเฉพาะ Pulse=60-100 ครั้ง/นาที,
        Respiratory rate=12-20 ครั้ง/นาที และ O2 sat > 95%
      - ไม่มีอาการแสดงภาวะพร่องออกซิเจน หายใจเร็ว ลึก ปลายมือปลายเท้าเขียว สับสน ตัวเย็น
      - ผู้ป่วยนอนนิ่งสบาย สามารถหายใจตามเครื่องได้ (ไม่หายใจต้านเครื่อง) และไม่มีเสียงเตือนจากเครื่องช่วยหายใจ
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการเกร็งกัดท่อช่วยหายใจ
      - ผู้ป่วยมีเสมหะในปากและลำคอจำนวนลดลง
      - ฟังเสียงปอดไม่ได้ยินเสียงเสมหะ
    - - วัดสัญญาณชีพและประเมินระดับความรู้สึกตัว ประเมินอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน (Hypoxia) cyanosis เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ผิวเขียวคล้ำ
      - ดูแล ET tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม โดยตำแหน่งที่ 22 และ cuff pressure อยู่ที่ 20-30 mmHg
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอมลมตามแผนการรักษา คือ ยาสูดพ่น Inhalex forte 4 ml.
        (Ipratopium bromide + fenoterol) พ่นทางเครื่องพ่นยา (Nebulizer) ครั้งละ 1 หลอด (Nebule) ทุก 8 hr.
      - ดูแลให้ได้รับ เพื่อป้องกันภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ คือ ยา Mysoven 200 MG. 1x2 pc หลังอาหารเช้าเย็น เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา เช่น ผื่นพิษขึ้นที่ผิวหนัง หน้าบวม ปากบวม ลิ้นบวมหายใจติดขัด แน่นหน้าอก
      - จัดท่านอน Fowler’s position ศีรษะสูง 30 องศาเพื่อประสิทธิภาพการทำงานของปอด และเปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง
      - ดูดเสมหะให้ผู้ป่วยทุกครั้งที่ได้ยินเสียงเสมหะ ก่อน feed อาหาร และทุก 2 ชั่วโมง โดย suction บริเวณปากก่อน จากนั้น suction บริเวณที่คอ ดูดเสมหะทุกครั้งเมื่อได้ยินเสียงเสมหะ โดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
      - ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ ให้ setting เครื่องตรงกับแผนการรักษา
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เพื่อทำให้บริเวณทางเดินหายใจไม่แห้งเสมหะจึงไม่ข้นและขับออกง่าย
      - ฟังเสียงปอดเพื่อประเมินเสมหะและตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ ควรได้ยินเสียงลมหายใจเท่ากันเมื่อทรวงอกขยายขณะหายใจ ถ้ามีเสมหะคั่งค้างมาก ให้จัดท่าระบายเสมหะ โดยใช้อุ้งมือตบบริเวณที่ต้องการเอาเสมหะออก พร้อมให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าไปด้านตรงข้าม
      - เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้จากการดูดเสมหะ
        
        ภาวะขาดออกซิเจน ดังนั้นเวลา suction จึง monitor O2 saturation ไว้
        
        ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrythmias) จากการที่กล้ามเนื้อหัวใจขาดออกซิเจนหรือการที่ปลายสาย suction ไปกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 บริเวณผนังหลอดลมหรือจากการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก ทำให้หัวใจเต้นช้า ขณะ suction จึง monitor Heart rate ไว้
    - - V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ Pulse 89 ครั้ง/นาที BP 115/66 mmHg O2sat 99%
      - ผู้ป่วยไม่มีภาวะเนื้อเยื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจน Hypoxia Cyanosis เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ผิวเขียวคล้ำ
      - ผู้ป่วยสามารถหายใจตามเครื่องได้ (ไม่หายใจต้านเครื่อง) และไม่มีเสียงเตือนจากเครื่องช่วยหายใจ
      - ผู้ป่วยมีเสมหะสีเหลืองขุ่น เหนียวข้นในปากและลำคอ Suction ได้ 3 สาย
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการเกร็งกัดท่อช่วยหายใจสามารถดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจได้
      - ฟังเสียงปอดเป็นปกติ Lung Clear ดี
  - - - แผลกดทับที่บริเวณก้นกบ อยู่ใน stage2 slough ของแผลมีลักษณะเนื้อยุ่ยสีเหลือง ขนาด 4x6 cm.
        แผลแดงดี มี discharges ซึมไม่มีหนอง
      - ไม่มีแผลกดทับเพิ่มขึ้นบริเวณปุ่มกระดูก
      - ผู้ป่วยมีกล้ามเนื้อที่ขาลีบ
      - ผู้ป่วยมีภาวะข้อติดแข็งและ foot drop
    - - ไม่เกิด foot drop มากขึ้นจากเดิม
      - ข้อต่างๆสามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตของการเคลื่อนไหว
      - แผลบริเวณ coccyx แห้งสนิท ไม่มีหนอง
      - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น เช่น ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ Urinary tract infection (UTI)
      - ไม่เกิดภาวะแผลกดทับเพิ่มมากขึ้น บริเวณรอยแดงลดน้อยลง
      - ไม่เกิดภาวะท้องผูก อุจจาระสีเหลืองดี
      - ไม่เกิดภาวะทุพโภชนาการ
    - - ดูแลภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอยู่ไม่ให้แย่ลง
      - ป้องกันการเกิดภาวะแรกซ้อนเพิ่มขึ้นจากเดิม
    - - แผลกดทับ
        
        ประเมิน stage ขนาด ก้นแผล ขอบแผล และ discharge ของแผลกดทับที่บริเวณกระดูกก้นกบ (sacrum) แล้วทำแผลโดยการใช้หลัก aseptic technique ทำแผลด้วย Skin cleanser + NSS ปิด gauze ชุบ NSS ทับด้วย top gauze และปิดทับด้วย Fixomull transparent เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรคและส่งเสริมการหายของแผล
        
        ดูแลความสะอาดของร่างกาย ให้ผิวหนังชุ่มชื้นไม่ให้แห้งถลอก ไม่ให้เปียกชื้นจากเหงื่อ อุจจาระ ปัสสาวะ หลังการทำความสะอาดเช็ดให้แห้งอยู่เสมอ
        
        ประเมินผิวหนังทุกครั้งที่พลิกตะแคงตัว สังเกตรอยแดง หรือความผิดปกติของผิวหนัง เลื่อนตัวและพลิกตะแคงผู้ป่วย อย่างนุ่มนวล ดูแลให้ผ้าปูเรียบตึง ไม่เหี่ยวย่น
        
        ส่งเสริมภาวะโภชนาการให้ผู้ป่วยได้รับอาหาร สูตรอาหาร BD (1.5:1) 200x4 feed TV 1200 TC 1500 น้ำตาม 100ml เพื่อส่งเสริมการลำเลียงสารอาหารและO2 ไปใช้สำหรับสร้างเซลล์และเนื้อเยื่อใหม่มาทดแทนเซลล์และเนื้อเยื่อที่ตายไป ช่วยส่งเสริมและฟื้นฟูการหายของแผล
      - กล้ามเนื้ออ่อนแรง/ข้อติดแข็ง/foot drop
        
        ถ้าผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย ใช้ผ้าหรือหมอนเล็กๆหนุนบริเวณข้อสะโพก เข่า ขา ให้อย่ในแนวที่ถูกต้อง ปลายเท้าไม่หนุนออกป้องกันการผิดรูป
        
        ประเมินกำลัง อาการอ่อนแรงของแขนขา
        
        สอนญาติให้ช่วยบริหารข้อต่างๆ เพื่อป้องกันการเกิดข้อยึดติด
    - - มีแผลกดทับบริเวณcoccyx ขนาด 4x6 cm. Stage 2 slough ของแผลมีลักษณะเนื้อยุ่ยสีเหลืองขุ่น ขอบแผลสีชมพูแดง discharges สีเหลืองอ่อน ไม่มีหนอง
      - มีภาวะข้อติดแข็งบริเวณข้อศอก ข้อมือและต้นคอ
      - ผู้ป่วยเป็นโรค Ischemic Stroke ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
      - บริเวณเท้าทั้งสองข้าง foot drop
      - ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองและรับประทานอาหารเองได้
      - มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ ขนาด 5x7 cm Stage 2 มี Discharge ซึมเล็กน้อย ขอบแผลไม่แห้ง มี slough อยู่ตรงกลางแผล ขนาด 3x3 Unstaging
      - Braden score = 8 (มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง) (30 ต.ค. 63)
      - Motor power ทั้งสี่รยางค์ เท่ากับ 1
  - - - เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติ
    - - ผู้ป่วยได้รับการดูแลประคับประคองเพื่อความสุขสบายไม่เจ็บปวดทรมานตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติ
      - ญาติรับทราบและยอมรับการดำเนินไปของโรคและวิธีการดูแลรักษา ญาติบอกว่า ยอมรับได้ถ้าหาผู้ป่วยเสียชีวิต สิ่งที่หวังคือผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ
      - ใส่สายให้อาหาร (NG tube) รับ feed ได้ดี
      - ใส่ท่อช่วยหายใจ on Prolong ET Tube No. 7.5 mark 22 cm. ต่อ ventilator P-CMV mode Pc 14 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, O2 25%, RR 12 ครั้ง/นาที, Ftrig 2 l/min Pressure cuff 30 หายใจตามเครื่องได้
    - - ผู้ป่วยได้รับการดูแลประคับประคองเพื่อความสุขสบายไม่เจ็บปวดทรมานตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติ
      - ญาติรับทราบและยอมรับการดำเนินไปของโรคและวิธีการดูแลรักษา
    - - สร้างความคุ้นเคย ความไว้วางใจและสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับญาติผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมให้ญาติผู้ป่วยมีส่วนร่วมและให้ความร่วมมือในการดูแลร่วมกัน
      - ให้ความช่วยเหลือดูแลประคับประคองทางการแพทย์การพยาบาลทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม ความต้องการของผู้ป่วยตลอดการดูลครอบครัวและญาติของผู้ป่วยอย่างเต็มที่และด้วยความเต็มใจ
      - แจ้งกิจกรรมการพยาบาลและบอกวัตถุประสงค์ในการทำกิจกรรมการพยาบาลทุกครั้งก่อนให้การพยาบาลและการทำการพยาบาลด้วยความนุ่มนวลอ่อนโยนเพราะเป็นการแสดงออกถึงการให้คุณค่าและให้เกียรติผู้ป่วย
      - ส่งเสริมให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยเนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถตอบสนองความต้องการต่อกิจวัตรประจำวันได้
      - สอนญาติในการทำแผลบริเวณ coccyx ของผู้ป่วยทุกวัน วันละ1ครั้ง หรือทำทุกครั้งเมื่อมีการถ่ายอุจจาระและปัสสาวะเพื่อป้องกันการติดเชื้อของแผล
    - - ญาติบอกว่า แพทย์แจ้งว่าผู้ป่วยมีเนื้อสมองตายมากกว่า 70% ไม่สามารถทำการรักษาให้กลับมามีชีวิตปกติได้ ญาติจึงได้เซ็นหนังสือแสดงเจตนาเลือกรับการรักษาปฏิเสธการกู้ชีพ และเลือกรับการรักษา ดังนี้
        
        การใช้ยาปฏิชีวนะ
        
        การใส่สายอาหารทางจมูก เจาะหน้าท้องเพื่อรับอาหาร การใส่สวนปัสสาวะ
        
        การทำหัตถการ เพื่อตรวจรักษาเพิ่มเติม
        
        การย้ายลงหอผู้ป่วยวิกฤต
        
        บรรเทาอาการ ได้แก่ ความเจ็บป่วย หอบเหนื่อย คลื่นไส้อาเจียน
        
        การใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ
        
        ปฏิเสธการรักษา การให้ยากระตุ้นหัวใจและความดันโลหิต,การฟอกไต,กรณีไตวายเฉียบพลัน,การนวดหัวใจและช๊อตไฟฟ้า กรณีหัวใจหยุดเต้น, ปฏิเสธการให้สารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
      - ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
      - ผู้ป่วย on Prolong ET Tube No. 7.5 mark 22 cm. ต่อ ventilator P-CMV mode Pc 14 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, O2 25%, RR 12 ครั้ง/นาที, Ftrig 2 l/min Pressure cuff 30 cmH2O
- - - - เพศ
        
        เพศชายมีความเสี่ยงสูงกว่าเพศหญิง
      - ภาวะการแข็งตัวของหลอดเลือดเร็วกว่าปกติ
        
        ส่งผลให้เกิดการจับตัวกันของเม็ดเลือดและมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นได้ง่ายกว่าคนปกติ
      - อายุ
        
        เมื่ออายุมาก หลอดเลือดก็จะเสื่อมตามไปด้วย โดยผิวชั้นในของหลอดเลือดจะหนาและแข็งขึ้นจากการที่มีไขมันและหินปูนมาเกาะ รูที่เลือดไหลผ่านจะแคบลง
    - - ความดันโลหิตสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองได้มากกว่าคนปกติ
      - การสูบบุหรี่ สารนิโคตินและคาร์บอนมอนอกไซด์ทำให้ปริมาณออกซิเจนลดลงและเป็นตัวทำลายผนังหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดแข็งตัว เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง 3.5%
      - ไขมันในเลือดสูง คือ ภาวะไขมันสะสมอยู่ตามผนังหลอดเลือดทำให้กีดขวางการลำเลียงเลือด
      - เบาหวาน เป็นสาเหตุที่ทำให้หลอดเลือดแข็งทั่วร่างกาย หากเกิดที่สมองจะมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนปกติ 2-3 เท่า
      - โรคหัวใจ เป็นสาเหตุของการเกิดลิ่มเลือด ถ้าลิ่มเลือดไปอุดตันหลอดเลือดที่สมอง อาจทำให้สมองขาดเลือดได้