Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มภร.15/2 เตียง 1-7 Ischemic stroke นศพต.สุกัญญา ฝักชัยภูมิ…
มภร.15/2 เตียง 1-7
Ischemic stroke
นศพต.สุกัญญา ฝักชัยภูมิ เลขที่ 53
ยาและสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับ
OMEPRAZONE CAPSULES 20 MG. (GPO)
1x1 oral ac เช้า
ข้อบ่งใช้ : ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร ใช้รักษาอาการกรดไหลย้อนหรือโรคที่มีกรดในกระเพาะอาหารมากเกินไป รักษาโรคหลอดอาหารอักเสบจากกรดในกระเพาะ และยังใช้ควบคู่กับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาแผลในกระเพาะอาหารที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียเฮลิโคแบคเตอร์ไพโลไร (H. pylori)
ผลข้างเคียง : ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง มีแก๊สในกระเพาะอาหาร
MADIPLOT 20 MG. TAB 1x2 oral pc เช้า/เย็น
ข้อบ่งใช้ : ยาลดความดันโลหิตร่วมกับมีโรคไตวายเรื้อรังที่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ (ยาขยายหลอดเลือด)
ผลข้างเคียง : ปวดศีรษะ วิงเวียน หน้าแดง ใจสั่น อาการบวม
APRESOLIN 25 MG.TAB Hydralazine 25 MG.TAB
1x4 oral pc เช้า กลางวัน เย็น และ ก่อนนอน
ข้อบ่งใช้ : ยาขยายหลอดเลือดมีกลไกออกฤทธิ์โดยทำให้กล้ามเนื้อของหลอดเลือดเกิดการคลายตัว
ช่วยลดแรงต้านทานภายในหลอดเลือดส่งผลให้ความดันโลหิตลดลงเลือดไหลผ่านหลอดเลือดได้ดีขึ้น
ผลข้างเคียง : หัวใจเต้นเร็วหรือใจสั่น มีอาการบวมที่ใบหน้า ท้อง มือหรือเท้า มีอาการชา ปวดแสบปวดร้อน เจ็บหรือรู้สึกคล้ายเข็มทิ่ม รู้สึกจะเป็นลม สับสน มีพฤติกรรมหรืออารมณ์ที่เปลี่ยนแปลง ตัวซีด เกิดรอยฟกช้ำได้ง่าย ปัสสาวะสีเข้ม ปัสสาวะลำบากหรือเจ็บ ปัสสาวะน้อยกว่าปกติหรือปัสสาวะไม่ออก ปวดหรือบวมที่ข้อ พร้อมทั้งมีไข้ เจ็บหน้าอก อ่อนเพลียหรือรู้สึกเหนื่อย
Senolex tab 3x1 oral hs
ข้อบ่งใช้ : ยาระบาย (ยาแก้ท้องผูก) บำบัดรักษาอาการท้องผูกในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ
ผลข้างเคียง : มีอาการปวดท้องหรือถ่ายท้องรุนแรงจนเกิดภาวะขาดน้ำและเกลือแร่ได้ โดยเฉพาะโพแทสเซียม
เป็นผลทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงและหัวใจเต้นผิดปกติ
Povanil 0.5 mg. tab (clonazepam)
2x1 oral hs
ข้อบ่งใช้ : ควบคุมอาการหรือรักษาโรคลมชักและช่วยบรรเทาความวิตกกังวล
ผลข้างเคียง : ง่วงซึม มึนงง เวียนศีรษะ มีน้ำลายออกมาก ปวดข้อ ปัสสาวะบ่อย มีการเปลี่ยนแปลงของ
สมรรถภาพทางเพศ การมองเห็นเปลี่ยนแปลงไป
B-ASPIRIN EC 81 MG. TAB (ASPIRIN 81 MG. TAB.)
1x1 oral pc
ข้อบ่งใช้ : ยาต้านการอักเสบ ป้องกันการรวมกลุ่มของเกล็ดเลือดในโรคที่เกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจหรือสมอง
ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน ปวดมวนท้อง ระคายเคืองกระเพาะอาหาร แผลในทางเดินอาหาร หลอดลมตีบ โรคหืดกำเริบหลอดลมตีบ เลือดออกผิดปกติ ผื่นลมพิษ
Baclofen 10 mg. tab
1x3 oral pc
ข้อบ่งใช้ : ยาคลายกล้ามเนื้อที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลางบรรเทาอาการกล้ามเนื้อหดเกร็ง
ผลข้างเคียง : ง่วงซึม วิงเวียน รู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ ท้องผูก อาเจียน ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ
Metformin 500 mg. tab
1x1 oral pc
ข้อบ่งใช้ : รักษาโรคเบาหวาน มีคุณสมบัติในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด โดยส่วนใหญ่แล้วจะใช้กับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งมีภาวะดื้ออินซูลิน
ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย หายใจเร็ว หรือ หายใจตื้น มีไข้ หนาวสั่น รู้สึกไม่สบายตัว รู้สึกไม่สบายท้อง ปวดหลังหรือปวดกล้ามเนื้อ ปัสสาวะติดขัด ง่วงเหงาหาวนอนตลอดเวลา ภาวะขาดวิตามินบี 12
Hepalac Syrup 100 ml. (Lactulose) 66.7% Syr. 100 ml.
ข้อบ่งใช้ : น้ำตาลสังเคราะห์ช่วยรักษาอาการท้องผูก
ผลข้างเคียง : หายใจลำบาก ลมพิษ มีอาการบวมที่ลิ้น ริมฝีปาก ใบหน้า
Taraten cream 5 gm
ข้อบ่งใช้ : ยาต้านเชื้อราที่ใช้รักษาการติดเชื้อราตามอวัยวะต่าง ๆ เช่น ผิวหนัง ปาก และช่องคลอด
ผลข้างเคียง : แสบ คัน ระคายเคือง บวม แดงบริเวณที่ใช้ยา ปวดท้อง ท้องไส้ปั่นป่วน หรืออาเจียน มีไข้
Chlorhexidine mybacin m.w.250 ml
ข้อบ่งใช้ : รักษาและป้องกันการติดเชื้อในช่องปากและลำคอ
ผลข้างเคียง : ลมพิษ หายใจลำบาก หน้าบวม ริมฝีปากบวม ลิ้นบวม คอบวม มีผื่นคัน บวมแดง
Mysoven 200 mg. tab
1x2 oral pc
ข้อบ่งใช้ : ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะ ใช้รักษาอาการป่วยจากการรับประทานยาพาราเซตามอลเกินขนาด เพื่อป้องกันการเกิดความเสียหายที่ตับ และรักษาภาวะอาการที่เกิดมูกเหลวเหนียวข้นขึ้นจนเกิดปัญหาการหายใจ จากภาวะหรือโรคที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะในระบบทางเดินหายใจ
ผลข้างเคียง : เป็นหวัด น้ำมูกไหล ผิวหนังเนื้อตัวเย็นชีด ง่วงนอน มีไข้ มีอาการอักเสบระคายเคืองบริเวณปาก หรือ ลิ้น
คลื่นไส้ อาเจียน
Inhalex forte 4 ml. (Ipratopium+fenoterol 12.5+31.25)
/100ml sol.4ml nebulizer 1 nebole q 8 hr.
ข้อบ่งใช้ : พ่นยาด้วยเครื่องพ่น ยาขยายหลอดลม
ผลข้างเคียง : อาการสั่น โดยเฉพาะที่มือ ปากแห้ง ปวดศีรษะ ไอ คลื่นไส้ อาเจียน
Fentanyl transdermal patch
50 mcg/hr
ข้อบ่งใช้ : ยาระงับปวดประสิทธิภาพสูงในกลุ่มโอปิออยด์ (Opioid) ใช้รักษาอาการปวดชนิดรุนแรง บรรเทาอาการปวดหลังผ่าตัด ปวดเรื้อรัง หรือปวดจากโรคมะเร็ง ออกฤทธิ์โดยเข้าไปจับกับตัวรับโอปิออยด์ (Opioid Receptors) ในระบบประสาทส่วนกลาง เช่น สมองและไขสันหลัง
ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ เกิดการกดการหายใจ และมีเหงื่อออกมาก
Unima enema prn.
ข้อบ่งใช้ : ยาสวนทวารหนัก
ผลข้างเคียง : มีอาการมวนท้องหลังสวนยา
OPSIL-A EYE DROP 10 ML
(ANTAZOLINE+TETRYZOLINE EYE DROP 10 ML)
ข้อบ่งใช้ : บรรเทาอาการตาแดง คันตา หรือเคืองตา เนื่องจากการแพ้ฝุ่น หรือแพ้สิ่งต่างๆ บรรเทาอาการอักเสบของเยื่อบุตาขาว อันเนื่องมาจากการแพ้ละอองฟาง และแพ้อากาศ
ผลข้างเคียง : ปวดศีรษะ ง่วงนอน หัวใจเต้นเร็ว
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล CT BRAIN (04/06/2563) bilateral acute MCA infarction
ผล MRI Brain + MRA (05/07/2563) พบ hemorrhages transformation at left basal ganglion
ผล EKG (04/06/2563) พบ abdominal : short PR, QT prolongation, mild left axis deviation , left ventricular hypertrophy, ST-T abnormality
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ
ข้อมูลสนับสนุน
ผล CT BRAIN (04/06/2563) bilateral acute MCA infarction
ผล MRI Brain + MRA (05/07/2563) พบ hemorrhages transformation at left basal ganglion
ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
ผู้ป่วย On Prolong Endotracheal tube ประมาณ 6 เดือน
มีเสมหะเหนียวข้น มีกลิ่นเหม็น ในลำคอจำนวนมากและไม่สามารถไอขับเอาเสมหะออกมาได้เอง ดูดเสมหะได้ครั้งละ 5-6 สาย
ฟังเสียงปอดได้เสียง Rhonchi both lung
ผู้ป่วยหายใจมีเสียงครืดคราดในลำคอมาก
มีความยากลำบากในการใส่สายดูดเสมหะลงไปใน ET tube
ผู้ป่วยมีอาการหายใจแบบ shortness of breath และ air hunger เป็นบางครั้ง
วัตถุประสงค์
ป้องกันการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมิน
V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติโดยเฉพาะ Pulse=60-100 ครั้ง/นาที,
Respiratory rate=12-20 ครั้ง/นาที และ O2 sat > 95%
ไม่มีอาการแสดงภาวะพร่องออกซิเจน หายใจเร็ว ลึก ปลายมือปลายเท้าเขียว สับสน ตัวเย็น
ผู้ป่วยนอนนิ่งสบาย สามารถหายใจตามเครื่องได้ (ไม่หายใจต้านเครื่อง) และไม่มีเสียงเตือนจากเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยไม่มีอาการเกร็งกัดท่อช่วยหายใจ
ผู้ป่วยมีเสมหะในปากและลำคอจำนวนลดลง
ฟังเสียงปอดไม่ได้ยินเสียงเสมหะ
กิจกรรมทางการพยาบาล
วัดสัญญาณชีพและประเมินระดับความรู้สึกตัว ประเมินอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน (Hypoxia) cyanosis เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ผิวเขียวคล้ำ
ดูแล ET tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม โดยตำแหน่งที่ 22 และ cuff pressure อยู่ที่ 20-30 mmHg
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอมลมตามแผนการรักษา คือ ยาสูดพ่น Inhalex forte 4 ml.
(Ipratopium bromide + fenoterol) พ่นทางเครื่องพ่นยา (Nebulizer) ครั้งละ 1 หลอด (Nebule) ทุก 8 hr.
ดูแลให้ได้รับ เพื่อป้องกันภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ คือ ยา Mysoven 200 MG. 1x2 pc หลังอาหารเช้าเย็น เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา เช่น ผื่นพิษขึ้นที่ผิวหนัง หน้าบวม ปากบวม ลิ้นบวมหายใจติดขัด แน่นหน้าอก
จัดท่านอน Fowler’s position ศีรษะสูง 30 องศาเพื่อประสิทธิภาพการทำงานของปอด และเปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง
ดูดเสมหะให้ผู้ป่วยทุกครั้งที่ได้ยินเสียงเสมหะ ก่อน feed อาหาร และทุก 2 ชั่วโมง โดย suction บริเวณปากก่อน จากนั้น suction บริเวณที่คอ ดูดเสมหะทุกครั้งเมื่อได้ยินเสียงเสมหะ โดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ ให้ setting เครื่องตรงกับแผนการรักษา
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เพื่อทำให้บริเวณทางเดินหายใจไม่แห้งเสมหะจึงไม่ข้นและขับออกง่าย
ฟังเสียงปอดเพื่อประเมินเสมหะและตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ ควรได้ยินเสียงลมหายใจเท่ากันเมื่อทรวงอกขยายขณะหายใจ ถ้ามีเสมหะคั่งค้างมาก ให้จัดท่าระบายเสมหะ โดยใช้อุ้งมือตบบริเวณที่ต้องการเอาเสมหะออก พร้อมให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าไปด้านตรงข้าม
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้จากการดูดเสมหะ
ภาวะขาดออกซิเจน ดังนั้นเวลา suction จึง monitor O2 saturation ไว้
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrythmias) จากการที่กล้ามเนื้อหัวใจขาดออกซิเจนหรือการที่ปลายสาย suction ไปกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 บริเวณผนังหลอดลมหรือจากการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก ทำให้หัวใจเต้นช้า ขณะ suction จึง monitor Heart rate ไว้
ประเมินผลการพยาบาล
V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ Pulse 89 ครั้ง/นาที BP 115/66 mmHg O2sat 99%
ผู้ป่วยไม่มีภาวะเนื้อเยื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจน Hypoxia Cyanosis เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ผิวเขียวคล้ำ
ผู้ป่วยสามารถหายใจตามเครื่องได้ (ไม่หายใจต้านเครื่อง) และไม่มีเสียงเตือนจากเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยมีเสมหะสีเหลืองขุ่น เหนียวข้นในปากและลำคอ Suction ได้ 3 สาย
ผู้ป่วยไม่มีอาการเกร็งกัดท่อช่วยหายใจสามารถดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจได้
ฟังเสียงปอดเป็นปกติ Lung Clear ดี
มีภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
ประเมินผลทางการพยาบาล
แผลกดทับที่บริเวณก้นกบ อยู่ใน stage2 slough ของแผลมีลักษณะเนื้อยุ่ยสีเหลือง ขนาด 4x6 cm.
แผลแดงดี มี discharges ซึมไม่มีหนอง
ไม่มีแผลกดทับเพิ่มขึ้นบริเวณปุ่มกระดูก
ผู้ป่วยมีกล้ามเนื้อที่ขาลีบ
ผู้ป่วยมีภาวะข้อติดแข็งและ foot drop
เกณฑ์การประเมิน
ไม่เกิด foot drop มากขึ้นจากเดิม
ข้อต่างๆสามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตของการเคลื่อนไหว
แผลบริเวณ coccyx แห้งสนิท ไม่มีหนอง
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น เช่น ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ Urinary tract infection (UTI)
ไม่เกิดภาวะแผลกดทับเพิ่มมากขึ้น บริเวณรอยแดงลดน้อยลง
ไม่เกิดภาวะท้องผูก อุจจาระสีเหลืองดี
ไม่เกิดภาวะทุพโภชนาการ
วัตถุประสงค์
ดูแลภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอยู่ไม่ให้แย่ลง
ป้องกันการเกิดภาวะแรกซ้อนเพิ่มขึ้นจากเดิม
กิจกรรมทางการพยาบาล
แผลกดทับ
ประเมิน stage ขนาด ก้นแผล ขอบแผล และ discharge ของแผลกดทับที่บริเวณกระดูกก้นกบ (sacrum) แล้วทำแผลโดยการใช้หลัก aseptic technique ทำแผลด้วย Skin cleanser + NSS ปิด gauze ชุบ NSS ทับด้วย top gauze และปิดทับด้วย Fixomull transparent เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรคและส่งเสริมการหายของแผล
ดูแลความสะอาดของร่างกาย ให้ผิวหนังชุ่มชื้นไม่ให้แห้งถลอก ไม่ให้เปียกชื้นจากเหงื่อ อุจจาระ ปัสสาวะ หลังการทำความสะอาดเช็ดให้แห้งอยู่เสมอ
ประเมินผิวหนังทุกครั้งที่พลิกตะแคงตัว สังเกตรอยแดง หรือความผิดปกติของผิวหนัง เลื่อนตัวและพลิกตะแคงผู้ป่วย อย่างนุ่มนวล ดูแลให้ผ้าปูเรียบตึง ไม่เหี่ยวย่น
ส่งเสริมภาวะโภชนาการให้ผู้ป่วยได้รับอาหาร สูตรอาหาร BD (1.5:1) 200x4 feed TV 1200 TC 1500 น้ำตาม 100ml เพื่อส่งเสริมการลำเลียงสารอาหารและO2 ไปใช้สำหรับสร้างเซลล์และเนื้อเยื่อใหม่มาทดแทนเซลล์และเนื้อเยื่อที่ตายไป ช่วยส่งเสริมและฟื้นฟูการหายของแผล
กล้ามเนื้ออ่อนแรง/ข้อติดแข็ง/foot drop
ถ้าผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย ใช้ผ้าหรือหมอนเล็กๆหนุนบริเวณข้อสะโพก เข่า ขา ให้อย่ในแนวที่ถูกต้อง ปลายเท้าไม่หนุนออกป้องกันการผิดรูป
ประเมินกำลัง อาการอ่อนแรงของแขนขา
สอนญาติให้ช่วยบริหารข้อต่างๆ เพื่อป้องกันการเกิดข้อยึดติด
ข้อมูลสนับสนุน
มีแผลกดทับบริเวณcoccyx ขนาด 4x6 cm. Stage 2 slough ของแผลมีลักษณะเนื้อยุ่ยสีเหลืองขุ่น ขอบแผลสีชมพูแดง discharges สีเหลืองอ่อน ไม่มีหนอง
มีภาวะข้อติดแข็งบริเวณข้อศอก ข้อมือและต้นคอ
ผู้ป่วยเป็นโรค Ischemic Stroke ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
บริเวณเท้าทั้งสองข้าง foot drop
ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองและรับประทานอาหารเองได้
มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ ขนาด 5x7 cm Stage 2 มี Discharge ซึมเล็กน้อย ขอบแผลไม่แห้ง มี slough อยู่ตรงกลางแผล ขนาด 3x3 Unstaging
Braden score = 8 (มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง) (30 ต.ค. 63)
Motor power ทั้งสี่รยางค์ เท่ากับ 1
ส่งเสริมการดูแลแบบประคับประคอง (Pallitive care)
สำหรับผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะสุดท้าย
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติ
ประเมินผลทางการพยาบาล
ผู้ป่วยได้รับการดูแลประคับประคองเพื่อความสุขสบายไม่เจ็บปวดทรมานตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติ
ญาติรับทราบและยอมรับการดำเนินไปของโรคและวิธีการดูแลรักษา ญาติบอกว่า ยอมรับได้ถ้าหาผู้ป่วยเสียชีวิต สิ่งที่หวังคือผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ
ใส่สายให้อาหาร (NG tube) รับ feed ได้ดี
ใส่ท่อช่วยหายใจ on Prolong ET Tube No. 7.5 mark 22 cm. ต่อ ventilator P-CMV mode Pc 14 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, O2 25%, RR 12 ครั้ง/นาที, Ftrig 2 l/min Pressure cuff 30 หายใจตามเครื่องได้
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยได้รับการดูแลประคับประคองเพื่อความสุขสบายไม่เจ็บปวดทรมานตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติ
ญาติรับทราบและยอมรับการดำเนินไปของโรคและวิธีการดูแลรักษา
กิจกรรมทางการพยาบาล
สร้างความคุ้นเคย ความไว้วางใจและสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับญาติผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมให้ญาติผู้ป่วยมีส่วนร่วมและให้ความร่วมมือในการดูแลร่วมกัน
ให้ความช่วยเหลือดูแลประคับประคองทางการแพทย์การพยาบาลทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม ความต้องการของผู้ป่วยตลอดการดูลครอบครัวและญาติของผู้ป่วยอย่างเต็มที่และด้วยความเต็มใจ
แจ้งกิจกรรมการพยาบาลและบอกวัตถุประสงค์ในการทำกิจกรรมการพยาบาลทุกครั้งก่อนให้การพยาบาลและการทำการพยาบาลด้วยความนุ่มนวลอ่อนโยนเพราะเป็นการแสดงออกถึงการให้คุณค่าและให้เกียรติผู้ป่วย
ส่งเสริมให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยเนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถตอบสนองความต้องการต่อกิจวัตรประจำวันได้
สอนญาติในการทำแผลบริเวณ coccyx ของผู้ป่วยทุกวัน วันละ1ครั้ง หรือทำทุกครั้งเมื่อมีการถ่ายอุจจาระและปัสสาวะเพื่อป้องกันการติดเชื้อของแผล
ข้อมูลสนับสนุน
ญาติบอกว่า แพทย์แจ้งว่าผู้ป่วยมีเนื้อสมองตายมากกว่า 70% ไม่สามารถทำการรักษาให้กลับมามีชีวิตปกติได้ ญาติจึงได้เซ็นหนังสือแสดงเจตนาเลือกรับการรักษาปฏิเสธการกู้ชีพ และเลือกรับการรักษา ดังนี้
การใช้ยาปฏิชีวนะ
การใส่สายอาหารทางจมูก เจาะหน้าท้องเพื่อรับอาหาร การใส่สวนปัสสาวะ
การทำหัตถการ เพื่อตรวจรักษาเพิ่มเติม
การย้ายลงหอผู้ป่วยวิกฤต
บรรเทาอาการ ได้แก่ ความเจ็บป่วย หอบเหนื่อย คลื่นไส้อาเจียน
การใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ
ปฏิเสธการรักษา การให้ยากระตุ้นหัวใจและความดันโลหิต,การฟอกไต,กรณีไตวายเฉียบพลัน,การนวดหัวใจและช๊อตไฟฟ้า กรณีหัวใจหยุดเต้น, ปฏิเสธการให้สารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
ผู้ป่วย on Prolong ET Tube No. 7.5 mark 22 cm. ต่อ ventilator P-CMV mode Pc 14 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, O2 25%, RR 12 ครั้ง/นาที, Ftrig 2 l/min Pressure cuff 30 cmH2O
ข้อมูลผู้ป่วย
อาการสำคัญ
: 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ซึม ปลุกไม่ตื่น
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
: 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการซึมลง รับประทานอาหารได้น้อยลง
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ญาติพบว่าผู้ป่วยมีอาการซึมลง ปลุกไม่ตื่น ไม่มีอาการชักเกร็ง ตาค้าง อาเจียน หายใจเร็ว หอบเหนื่อย ญาติจึงนำมาส่งโรงพยาบาล
การวินิจฉัยโรคแรกรับ
: Ischemic stroke (หลอดเลือดสมองอุดตัน)
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
:
Hypertension ความดันโลหิตสูง เมื่อปี พ.ศ.2553
Diabetes Mellitus เบาหวาน
Chronic kidney disease โรคไตเรื้อรัง
Dyslipidemia โรคไขมันในเลือดสูง
Supraventricular tachycardia ภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ
Ischemic heart disease หลอดเลือดหัวใจตีบหรืออุดตัน
ทำ coronary artery disease แบบ Triple vessel disease
ทำ Percutaneous coronary intervention 2 ครั้ง 3 เส้น
Schizophrenia โรคจิตเภท เมื่อปีพ.ศ.2543 รักษาและรับยาที่โรงพยาบาลตำรวจเมื่อปีพ.ศ.2561 ผู้ป่วยทานยาไม่สม่ำเสมอซื้อยากินเอง
malignant melanoma at left foot ทำ Excision mass (ปี 2561)
ประวัติการผ่าตัด
: ผ่าตัดทำบายพาสเส้นเลือดหัวใจ (CABG = Coronary Artery Bypass Suegery) เมื่อ10ปีที่แล้ว ที่โรงพยาบาลพญาไท
General Appearance
: ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ รู้สึกตัวแต่ไม่ตอบสนอง ลืมตาได้เอง on Prolong ET Tube No. 7.5
mark 22 cm. ต่อ ventilator PCMV Pc 14 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, O2 25%, RR 12 ครั้ง/นาที, Ftrig 2 l/min Pressure cuff 30 cmH2O หายใจตามเครื่องได้ ไม่มีหอบเหนื่อย suction clear airway ที่ปากก่อนคอ มีเสมหะสีเหลวใส มีกลิ่นเหม็น 6 สาย เวลา 10.30 น. suction clear airway อีกครั้ง เวลา 12.00 น. มีเสมหะสีเหลวใส มีกลิ่นเหม็น ได้ 3 สาย และ suction clear airway อีกครั้ง เวลา14.30 น. มีเสมหะสีเหลวใส มีกลิ่นเหม็น ได้ 3 สาย และได้ทำการให้ยาพ่น inhalex forte on NG tube for feed ที่จมูกข้างขวา สูตรอาหาร BD (1.5:1) 200x4 feed TV 1200 TC 1500 น้ำตาม 100 ml feed รับได้ดี ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มี gastric content เปลี่ยนสายยึด tube และ NG ทุกวัน บริเวณที่ติดไม่มีรอยแดง ไม่พบแผลกดทับ ที่บริเวณหน้าอกขวาซ้ายมีแปะ fentanyl transdermal patch 50 mcg สามารถอุจจาระและปัสสาวะด้วยตนเอง ปัสสาวะออกมาปริมาณ 400 ml. อุจจาระ 2 ครั้ง/วัน มีแผลบริเวณ coccyx ขนาด 4x6 cm. Stage 2 ที่ slough ของแผลมีลักษณะเนื้อยุ่ยสีเหลือง แผลแดงดี มี discharges สีเหลือง
น้ำตาลจางๆ ไม่มีหนอง ทำแผลด้วย Skin cleanser + NSS ปิด gauze ชุบ NSS ทับด้วย top gauze และปิดทับด้วย Fixomull transparent ที่นิ้วหัวแม่เท้าข้างซ้าย มี Malignant melanoma ผู้ป่วยมีภาวะข้อติดแข็งและ foot drop ทำการ changes position ทุก 2 ชั่วโมง สัญญาณชีพ (30/11/2563 เวลา 10.00 น.) อุณหภูมิร่างกาย 37.2 องศาเซลเซียส ชีพจร 89 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 115/66 mmHg O2sat 99% ไม่สามารถประเมินความเจ็บปวดได้
ประวัติการแพ้
: สารทึบแสง Xenetix มีอาการผื่นคันตามใบหน้าและหู 2 ข้าง และยา sulfa
พยาธิสรีรวิทยา
โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากการขาดเลือด (Ischemic stroke)
การตีบตันของหลอดเลือดในสมองส่วนใหญ่มักจะมีความสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือดแข็งตัว (Atherosclerosis) และความดันโลหิตสูง ( Hypertension) เป็นเวลานาน โดยภาวะหลอดเลือดแข็งตัวจะทำให้รูของหลอดเลือดแดงในสมองมีขนาดเล็กลง
จนเลือดไม่สามารถไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอ การตีบตันหลอดเลือดสามารถเกิดขึ้นได้ตลอดทุกแห่งของหลอดเลือดสมอง โดยจะพบมากที่บริเวณหลอดเลือดแดงส่วนกลาง (Middle cerebral arteries)
การอุดตันของหลอดเลือดสมองที่เกิดจากลิ่มเลือดที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือด
ต้นกำเนิดของลิ่มเลือด มักเกิดจากหัวใจ หรือโรคหัวใจที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดใน
กระแสเลือด ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นพริ้ว (Atrial fibrillation) โรคลิ้นหัวใจ (Vulvular heart disease) หรือจากการใส่ลิ้นหัวใจเทียมหรือภายหลังการผ่าตัดหัวใจ การอุดตันของหลอดเลือดสมองที่เกิดจากสิ่งอุดกั้นอื่นๆ ที่ลอยในกระแสเลือด เช่น ฟองอากาศ ชิ้นส่วนของไขมันที่เกิดภายหลังจากการได้รับบาดเจ็บ หรือกระดูกหัก
สัญญาณเตือน
พูดไม่ชัด พูดไม่ออก สับสน นึกคำพูดไม่ออก
การมองเห็นมีปัญหาฉับพลัน อาจมองเห็นภาพซ้อน มองเห็นภาพครึ่งเดียว ตาบอดหนึ่งหรือสองข้าง
ชาหรืออ่อนแรงที่แขนขาซีกใดซีกหนึ่งอย่างเฉียบพลัน สูญเสียการทรงเสีย
มีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงเฉียบพลัน
ชาหรืออ่อนแรงใบหน้าซีกใดซีกหนึ่งอย่างเฉียบพลัน ทำให้มุมปากตก ปากเบี้ยว อมน้ำไม่อยู่ น้ำไหลออกจากมุมปาก
อาการและอาการแสดง
พูดไม่ได้ พูดไม่ชัด ไม่เข้าใจภาษาอย่างเฉียบพลัน ไม่เข้าใจคำพูดของคนอื่น
ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะไม่ได้
อ่อนแรงหรือสูญเสียการเคลื่อนไหวแขนขาซีกใดซีกหนึ่ง
สูญเสียความรู้สึกทางประสาทสัมผัส เช่น ไม่รู้ความรู้สึกเจ็บปวด ร้อน เย็น
หน้าเบี้ยว ปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง ควบคุมลิ้นไม่ได้
เวียนศีรษะเฉียบพลัน ปวดศีรษะรุนแรง
สาเหตุ
หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือมีลิ้นหัวใจผิดปกติ สามารถทำให้เกิดลิ่มเลือดไปอุดตันในหลอดเลือดสมองได้ สามารถตรวจคัดกรองได้โดยการตรวจร่างกาย ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือการตรวจคลื่นหัวใจดด้วยความถี่สูง (Echocardiogram)
ความดันโลหิตสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ควรควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่า 140/90 mmHg ในผู้สูงอายุน้อยกว่า 60 ปี เป็นเบาหวาน หรือเป็นโรคไตวายเรื้อรัง และควรควบคุม ความดันโลหิตให้น้อยกว่า 150/90 mmHg ในผู้ที่อายุมากกว่า 60 ปี
โรคหลอดเลือดหัวใจและกล้ามเนื้อหัวใจ
โรคเบาหวาน สำหรับผู้ป่วยเบาหวานควรควบคุมระดับน้ำตาลก่อนอาหารให้อยู่ระหว่าง 80-130 mg/dL หรือ น้ำตาลสะสม (HbA1C) ให้น้อยกว่า 7 เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดในร่างกาย
มีความผิดปกติของหลอดเลือด หรือหลอดเลือดแข็ง (Aterosclerosis) เกิดจากมีไขมันและหินปูนมาสะสมที่ผนังด้านในของหลอดเลือด ทำให้รูทางเดินของหลอดเลือดแดงแคบลงเรื่อยๆ จนมีการอุดตันในที่สุด
การหยุดหายใจขณะนอนหลับตอนกลางคืน ผู้ที่มีประวัติหยุดหายใจตอนกลางคืนซึ่งพบได้บ่อยในคนที่นอนกรนดังๆ หรือมีน้ำหนักตัวมากๆ ควรมาพบแพทย์เพื่อทำ Sleep test ดูว่ามีออกซิเจนในเลือดต่ำในช่วงที่นอนหลับหรือไม่ ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตามมาได้
มีอาการสมองขาดเลือดชั่วคราว (Transient Ischemic Attack)
คอเลสเตอรอลในเลือดสูง การรับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวสูง จะทำให้ร่างกายมีไขมันไม่ดี (LDL) ในเลือดสูงซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
การใช้สารเสพติด : สูบบุหรี่และดื่มสุราเป็นประจำ
การวินิจฉัย
การตรวจเลือด
: เพื่อดูความเร็วในการแข็งตัวของเลือด ระดับคอลเลสเตอรอล ระดับน้ำตาลในเลือด ในกรณีที่มีปริมาณสูงหรือต่ำกว่าปกติ หรือตรวจหาการติดเชื้อ
การทำซีทีสแกน (CT Scan)
: และการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
ซึ่งจะแสดงรายละเอียดภาพสมองเพื่อช่วยในการวินิจฉัย Ischemic Stroke เนื่องจากในบางกรณีอาจพบเนื้องอกในสมอง
การทำเอคโคหัวใจ (Echocardiography)
ด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ทำให้ฉายภาพการทำงานของหัวใจ ช่วยในการหาตำแหน่งที่เกิดการอุดตันของหลอดเลือดบริเวณหัวใจ ซึ่งอาจเป็นต้นเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง
การตรวจหลอดเลือดใหญ่ที่คอด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Carotid Ultrasound)
เพื่อดูการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง และตรวจดูคราบไขมันที่เกาะภายในหลอดเลือด
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram : ECG : EKG)
เพื่อตรวจดูอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ
การฉีดสีที่หลอดเลือดสมอง (Cerebral Angiogram)
แพทย์จะสอดท่อไปยังหลอดเลือดสมองผ่านทางแผลเล็ก ๆ ที่ขาหนีบ จากนั้นจะฉีดสารย้อมสีเข้าไป และเอกซเรย์ วิธีนี้จะช่วยให้แพทย์เห็นระบบการไหลเวียนของเลือดไปยังคอและสมองได้มากขึ้น
ปัจจัยเสี่ยงของหลอดเลือดสมอง
ปัจจัยเสี่ยงที่ป้องกันไม่ได้
เพศ
เพศชายมีความเสี่ยงสูงกว่าเพศหญิง
ภาวะการแข็งตัวของหลอดเลือดเร็วกว่าปกติ
ส่งผลให้เกิดการจับตัวกันของเม็ดเลือดและมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นได้ง่ายกว่าคนปกติ
อายุ
เมื่ออายุมาก หลอดเลือดก็จะเสื่อมตามไปด้วย โดยผิวชั้นในของหลอดเลือดจะหนาและแข็งขึ้นจากการที่มีไขมันและหินปูนมาเกาะ รูที่เลือดไหลผ่านจะแคบลง
ปัจจัยเสี่ยงที่ป้องกันได้
ความดันโลหิตสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองได้มากกว่าคนปกติ
การสูบบุหรี่ สารนิโคตินและคาร์บอนมอนอกไซด์ทำให้ปริมาณออกซิเจนลดลงและเป็นตัวทำลายผนังหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดแข็งตัว เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง 3.5%
ไขมันในเลือดสูง คือ ภาวะไขมันสะสมอยู่ตามผนังหลอดเลือดทำให้กีดขวางการลำเลียงเลือด
เบาหวาน เป็นสาเหตุที่ทำให้หลอดเลือดแข็งทั่วร่างกาย หากเกิดที่สมองจะมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนปกติ 2-3 เท่า
โรคหัวใจ เป็นสาเหตุของการเกิดลิ่มเลือด ถ้าลิ่มเลือดไปอุดตันหลอดเลือดที่สมอง อาจทำให้สมองขาดเลือดได้
Problem list
ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
ผู้ป่วยอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต
ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนาน ข้อติดแข็ง foot drop แผลกดทับบริเวณ coccyx ขนาด 4x6 cm.
ผู้ป่วย on prolong ET tube No.7.5 mask 22 cm.
ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียวข้น มีกลิ่นเหม็น ไม่สามารถขับเองได้
ผู้ป่วยมีภาวะ Hypostatic pneumonia
ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อย
ผู้ป่วยมีภาวะ Tachyarrhythmia คือ Pulse = 127 bpm